當今2型糖尿病治療理念及路徑的若干轉變

2023-06-21來源：醫脈通

關鍵詞：2型糖尿病

作者：王建華山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

隨著經濟的高速發展和生活方式的改變，糖尿病患病率在全球范圍內

呈逐年上升趨勢。流行病學調查顯示，我匡成人糖尿病患病率為1L

2%,有超過1億的糖尿病患者，數量高居全球首位，約占全球糖尿病

患者總數的1/3。與此同時，我國糖尿病的防治現狀卻不容樂觀，知

曉率、治療率及控制率分別只有36.5%、32.2%和49.2%,均處于較

低水平。近年來，隨著糖尿病防治領域循證醫學證據的不斷積累，糖

尿病防治理念及治療策略也在不斷更新，這就需要我們與時俱進，吸

收新的防治理念，指導臨床治療。

一、糖尿病治療理念的變遷

治療糖尿病的最終目標是預防和延緩并發癥，提高患者生活質量。隨

著時代的變遷，糖尿病的防治理念經歷了很大的變革。

1.〃以降糖為中心〃的治療理念

長期以來，控制血糖究竟能否使糖尿病人獲益一直沒有定論，直到上

世紀末,英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）才回答了這個問題，該研

究證實：嚴格控制血糖可以顯著降低2型糖尿病患者微血管并發癥

（包括糖尿病腎病、視網膜病變、周圍神經病變等）的發生率。另

外，對初發糖尿病患者進行強化治療，還有助于改善胰島功能，實現

〃糖尿病緩解〃，使人們充分認識到控制血糖的重要性，由此開啟了

2型糖尿病的〃強化降糖〃時代。

2.”個體化目標〃的治療理念

本世紀初的一些臨床研究（如ACCORD研究等）發現，嚴格降糖并

不適合于所有糖尿病患者，它有可能增加某些特定人群（如老年人或

有心血管合并癥的糖尿病患者）的心血管事件發生及死亡風險。

鑒于此，2009年美國糖尿病學會（ADA）指南建議，對于年齡大、

低血糖風險高、有嚴重并發癥、預期壽命有限的糖尿病患者，可以適

當放寬降糖目標，而對于年紀輕、病程短、無明顯心血管疾病的患

者，可以追求更加嚴格的降糖目標，實現了由過去〃一刀切嚴格降

糖〃到〃個體化降糖治療〃的理念轉變。

3.〃多因素綜合管控〃的治療理念

大多數糖尿病患者不只是血糖高，往往還同時合并高血壓、高血脂、

肥胖等等。而嚴格控制血糖只能顯著降低微血管并發癥，但對大血管

并發癥（主要指心腦血管疾病）卻沒有明顯降低，而后者又是2型糖

尿病最常見的慢性并發癥和最主要的死亡原因。2003年發表的Steno

-2研究證實，全面控制高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等多重心血管

危險因素，可以顯著降低2型糖尿病患者心血管事件（心肌梗死、中

風和腎臟疾病等）及全因死亡率，并改善患者預后，由此推動了糖尿

病治療由〃單純降糖〃向〃控制多重心血管危險因素〃的轉變。

4.〃以改善心腎結局為導向〃的治療理念

人們常說，〃糖尿病不可怕，可怕的是并發癥〃，因此，糖尿病的最

大問題是并發癥的問題，其中，又以心血管和腎臟并發癥對糖尿病人

的威脅最大。近年來,以鈉-葡萄糖協同轉移蛋白2抑制劑（SGLT-2

i）和胰高糖素樣肽受體劑（GLP-1RA）為代表的新型降糖藥物相

繼問世，這些藥物除了可以強效降糖之外，還對心臟和腎臟具有明顯

的保護作用，能夠顯著改善糖尿病患者的心腎結局，由此開啟了糖尿

病治療由傳統的〃以降糖為中心〃向〃以改善心腎結局為目的〃的新

時代。

二、2型糖尿病管理路徑的演變

L〃以降糖為中心〃的治療時期

以〃生活方式干預〃或〃生活方式干預聯合二甲雙服〃起始，糖血紅

蛋白（HbAlc）不達標（＞6.5%）的患者，逐漸加用兩種或多種其它

口服降糖藥或胰島素，直至HbAlc達標。

2.〃個體化目標〃的治療時期

強調要結合患者年齡大小、病程長短、并發癥或合并癥、低血糖風

險、預期壽命、經濟條件等不同情況，因人而異、個體化地制定血糖

控制目標，減少低血糖風險，保證治療安全。

3.〃多因素管控〃的治療時期

除了〃量體裁衣〃式管控血糖，還要全面控制患者并存的各種心血管

危險因素（如高血壓、高血脂、肥胖、吸煙等），以期取得最佳臨床

療效。

4.〃以改善心腎結局為目標〃的治療時期

〃生活方式干預聯合二甲雙服〃治療，HbAlc不達標的2型糖尿病患

者，首先根據是否合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性

腎臟疾病（CKD）進行分層。

(1)如患者合并ASCVD或高危心血管風險，首選GLP-1RA或SGL

T-2ie

(2)如以心力衰竭(HF)和腎臟病(CKD)為主，則優選SGLT-2

i,如SGLT-2i不耐受或有禁忌(如腎小球濾過率＜30ml/min/1.73m

A2)，貝助口用GLP-1RA。

(3)對于沒有合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危心

血管風險、CKD或心衰的患者，當一線治療HbAlc不達標時，可以

根據患者個體化需求選擇二線藥物。

①要求降低低血糖風險，優先選擇二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4

i)、GLP-1RA.SGLT-2i、睡嗖烷二酮類藥物(TZD);

②要求避免體重增加或減輕體重時，優先選擇減重效果好的GLP-1RA

或SGLT-2i;

③要求降低醫藥費用，則可選擇磺眼類(SU)或TZD類藥物。

2020版美國糖尿病學會(ADA)指南和《中國2型糖尿病防治指南

(2020版)》一致建議：對于合并心血管疾病(ASCVD)或伴有心

血管高危因素、CKD或HF的2型糖尿病患者，不論其HbAlc水平

如何，均應在一線治療的基礎上，推薦使用有明確心腎獲益證據的GL

P-1RA或SGLT-2i作為降糖方案的一部分，進一步突出了以結局為導

向的降糖理念。

結語

循證醫學證據的不斷更新推動了糖尿病治療理念的變革，從最初的

〃以控制血糖為中心〃轉變為如今的〃以改善心腎結局為目標〃。與

以往相比，如今的糖尿病治療，更加強調個體化、注重安全性和多器

官獲益，更加關注糖尿病患者的生活質量及生存壽命。以GLP-1RA和

SGLT-2i為代表的新型降糖藥物以其強效安全降糖、改善心腎結局等

優勢為我們提供了有力武器，由此奠定了其在2型糖尿病高血糖診療

路徑中的重要地位，也推動了各大指南關于高血糖管理路徑的全面更

新。

賈偉平院士：《國家基層糖尿病防治管理指南》要點解讀

2023-11-27來源：醫脈通

關鍵詞：2023CDS

為提高我國糖尿病研究和診療水平，助力健康中國建設，由中華醫學

會、中華醫學會糖尿病學分會主辦，湖北省醫學會承辦的〃中華醫學

會糖尿病學分會第二十五次全國學術會議〃于2023年11月22-25

日在湖北省武漢市舉行。在本次大會上，上海交通大學醫學院附屬第

六人民醫院賈偉平院士對《國家基層糖尿病防治管理指南》的核心要

點進行了解讀。

賈偉平院士指出，我國是世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國

成人糖尿病患病率持續上升，已高達11.9%,且發病日趨年輕化，農

村人群患病率快速增長。糖尿病可以導致視網膜、腎臟、神經系統和

心腦血管系統的損傷，是我國導致失明、腎衰竭、心腦血管事件和截

肢的主要病因，疾病負擔沉重。糖尿病可防可控，糖尿病的早期發現

和綜合管理可以預防和控制糖尿病并發癥，降彳氐糖尿病的致殘率和早

死率。基層醫療機構診療糖尿病應謹記4個關鍵點：

A糖尿病診斷：三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數患者無癥

狀，化驗檢測是關鍵，兩次異常可診斷；高危人群是線索，莫忘篩查

早發現；

A糖尿病治療：行教育、勤監測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘，〃五駕

馬車"駕馭好。

A糖尿病管理：降糖降壓加調脂，〃三高共管〃同實現。

A糖尿病轉診：發病較緊急、臨床分型難、血糖控制差、并發癥嚴

重。

糖尿病的診斷一關注診斷、關注分型

賈偉平院士指出，我國目前采用世界衛生組織（WHO）（1999年）

糖尿病病因學分型體系，將糖尿病分為4種類型,即1型糖尿病、2

型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病,其中2型糖尿病是臨床

最常見類型，糖尿病的診斷標準見表1,2型糖尿病與1型糖尿病的主

要鑒別要點見表2。

表1糖尿病診斷標準

診斷標準靜脈血漿葡萄糖或HbA1（:水平

典型糖尿病癥狀

A加上隨機血糖>11.1mmol/L

A或加上空腹血糖>7.0mmol/L

A或加上OGTT2h血糖>11.1mmol/L

A或加上HbAlc>6.5%

無糖尿病典型癥狀者，須改日復查確認

注：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗;HbAlc為糖化血紅蛋白Ale;

典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降；隨

機血糖指不考慮上次用餐時間,一天中任意時間的血糖,不能用今

斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹狀態指至少8h沒有進食；急性

感染、創傷或其他應激情況下可出現暫時性血糖升高，不能以此時的

血糖值診斷糖尿病,須在應激消除后復查,再確定糖代謝狀態;推薦

在采用標準化檢測方法且有嚴格質量控制（美國國家糖化血紅蛋白標

準化計劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計劃）的醫療機構，可以將

HbAlc>6.5%作為糖尿病的補充診斷標準。

表22型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別要點

項目2型糖尿病1型糖尿病

起病方式緩慢而隱匿多急劇，少數緩慢

起病時體重多超重或肥胖多正常或消瘦

三多一少癥狀不典型，或無癥狀常典型

酮癥或酮癥酸中毒傾向小傾向大

C肽釋放試驗峰值延遲或不足低下或缺乏

自身免疫標記a陰性陽性支持，陰性不能排除

生活方式、口服或注

治療依賴外源性胰島素

射類降糖為

相關的自身免疫病并存概率低并存概率局

注：a包括谷氨酸脫竣酶抗體（GADA）、胰島細胞抗體（ICA）、人胰

島細胞抗原2抗體（IA-2A）、鋅轉運體8抗體（ZnT8A）等。

糖尿病的治療——以“綜合管理〃為原則，制定“個體化控制

目標”

賈偉平院士指出，糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高

血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態等心血管多重危險因

素，在生活方式干預的基礎上進行必要的藥物治療，以提高糖尿病患

者的生存質量和延長預期壽命。

控制目標的制定應遵循〃個體化原則〃，根據患者的年齡、病程、預

期壽命、并發癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。對

健康狀態差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標，但應避免高血糖

引發的癥狀及可能出現的急性并發癥。HbAlc分層目標值建議見表

4。

表3中國2型糖尿病綜合控制目標

指標目標值

毛細血管血糖空腹4?4~7.0

(mmol/L)非空腹<10.0

糖化血紅蛋白A1c(%)<7.0

血壓(mmHg)<130/80

總膽固醇(mmol/L)<4.5

高密度脂蛋白膽固醇男性>1.0

(mmol/L)女性>1.3

甘油三酯(mmol/L)<1.7

低密度脂蛋白膽固醇未合并ASCVD<2.6

(mmol/L)合并ASCVD<1.8

體重指數(kg/mA2)<24.0

表4糖化血紅蛋白Ale(HbAlc)分層控制目標值建議

HbA1c水平適用人群

年齡較輕、病程較短、預期壽命較長、無并

<6.5%發癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，

具前提是無低血糖或其他不良反應

<7.0%大多數非妊娠成年2型糖尿病患者

年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預

<8.0%期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發

癥或嚴重合并癥的患者

生活方式干預一關注體重控制、合理膳食、適量運動等

賈偉平院士指出，對已確診的糖尿病患者，應立即啟動并堅持生活方

式干預：

a控制體重：超重(BMI24.0-28.0kg/mA2)/肥胖(BMI>28.0k

g/m八2)患者減重的目標是3?6個月減輕體重5%~10%。造瘦(B

18.5kg/m八2)者應通過合理的營養計劃達到并長期維持理想體

重；

a合理膳食：控制總熱量，能量平衡。膳食營養均衡，滿足患者對營

養素的需求。減少精制碳水化合物(如白米飯、面食、餅干等)和含

糖飲料的攝入，以全谷物或雜豆類替代1/3精白米、面等主食。提倡

選擇低血糖負荷的食品；

A適量運動：成人2型糖尿病患者每周至少150min（如每周運動5

d,每次30min）中等強度（50%?70%最大心率，運動時有點用

力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧運動（如快走、騎車、打太極拳

等）；應增加日常身體活動，減少坐姿時間。建議每周進行2?3次抗

阻練習（兩次鍛煉間隔248h）。伴有急性并發癥或嚴重慢性并發癥

時，不應采取運動治療；

A戒煙戒酒：科學戒煙，避免被動吸煙。不建議糖尿病患者飲酒。有

飲酒習慣的應當戒酒；

a限鹽：食鹽攝入量限制在＜5g/d;

a心理平衡：規律作息，減輕精神壓力，保持心情愉悅。

藥物治療——降糖.降壓、調脂等〃多管齊下〃

L降糖治療

賈偉平院士指出，2型糖尿病的治療應根據患者病情等綜合因素制定

個體化方案。生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿于

糖尿病治療的始終。

如果單純生活方式不能使血糖控制達標，應開始單藥治療，2型糖尿

病藥物治療的首選是二甲雙胭。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙

服應一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙服禁忌證或不耐受二

甲雙肌的患者可根據情況選擇胰圜素促泌劑、a-糖甘酶抑制劑、TZD

s、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如單獨使用二甲雙胭治療而血糖

未達標，則應加用不同機制的口服或注射類降糖藥物進行二聯治療。

二聯治療3個月不達標的患者，應啟動三聯治療，即在二聯治療的基

礎上加用一種不同機制的降糖藥物。如三聯治療中未包括胰島素而血

糖不達標，可加用胰島素治療；如三聯治療已包括胰島素而血糖仍不

達標，應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島

素或每日多次預混胰島素）

如血糖控制不達標，則進入下一步治療J

單藥治療

胰島素促泌劑/a-糖昔前抑制劑/二膚基肽醉IV

二甲雙胭抑制劑/嘎哇烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉運蛋白2

抑制劑/胰高糖素肽T受體激動劑

二聯治療

生口服類注射類

活

方胰島素促泌劑/a-糖昔酶抑制劑/二肽基肽酶

胰島素（1-2次/（1）

式IV抑制劑/睡嘿烷二酮類/鈉-葡萄糖共轉運

/胰高糖素肽-1受體激動劑

干蛋白2抑制劑

預三聯治療二甲雙弧+

上述不同作用機制的兩種藥物

胰島素多次注射

基礎胰島素+餐時胰島素每日多次預混胰島素

圖1基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

2.降壓治療

a降壓目標：一般糖尿病合并高血壓患者降壓目標應低于130/80mm

Hg;糖尿病伴嚴重冠心病或年齡在65-80歲的老年患者,可采取相

對寬松的降壓目標值，控制在140/90mmHg以下；80歲以上患者或

有嚴重慢性疾病（如需要長期護理，慢性疾病終末期）者，血壓可控

制在150/90mmHg以下。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患

者，在強調收縮壓達標的同時應關注舒張壓，舒張壓不宜低于60m

mHge

a啟動藥物治療時機：糖尿病患者的血壓2140/90mmHg者可考慮

開始藥物降壓治療。血壓2160/100mmHg或高于目標值20/10m

mHg時應立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯合治療方案。

a藥物選擇：5類降壓藥物［血管緊張素轉倏酶抑制劑（ACEI）、血

管緊張素H受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、p

受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并

白蛋白尿或慢性腎臟病時為首選藥物。

3,調脂治療

ALDL-C目標值：有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史

患者LDL-C<1.8mmol/L,無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.

6mmol/Lo

A藥物選擇：臨床首選他汀類藥物。起始宜應用中等強度他汀類藥

物，根據個體調脂療效和耐受情況,適當調整劑量,若LDL-C水平不

能達標，可與其他調脂藥物聯合使用（如依折麥布）。為了預防急性

胰腺炎，空腹TG25.7mmol/L者首先使用降低TG的藥物。

4?抗血小板治療

a糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進行抗血小板治療。在

應用過程中應充分評估出血風險,活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏

者禁用。

a阿司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯林格雷。

a阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75~150mg/d,氯毗格雷的

推薦劑量為75mg/d

2型糖尿病+血脂異常？新的治療武器助力血脂達標！

2023-09-12來源：醫脈通

關鍵詞：3-3脂肪酸2型糖尿病血脂異常血脂

發表評論

病例基本情況

患者女性，62歲

患者復診：

血糖控制尚好,無低血糖發作,無胸痛、心悸、活動后氣促,無下技

浮腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率89次/分，

心率齊、未聞及心臟各瓣膜病理性雜音。

病情變化:

血脂紊亂，TG顯著升高，極力動員住院，患者拒絕。

主要檢直：

總膽固醇（TC）:7.09mmol/L,甘油三酯（TG）:38.63mmol/

L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）:0.08mmol/L、高密度脂蛋白膽

固醇（HDL-C）:2mmol/L、谷丙轉氨酶（ALT）:34U/L、谷草

轉氨酶（AST）:39U/L、肌酊（Cr）:43.5ummol/L,空腹血

糖：6.28mmol/L、糖化血紅蛋白（HbAlc）:7.1%、BMI:24.8k

2

g/mo

診斷：

2型糖尿病（T2DM）、糖尿病周圍神經病變;高脂血癥

糖尿病合并血脂異常的患者有哪些特點？

我國糖尿病患者基數龐大，近七成2型糖尿病合并血脂異常1,且血脂

異常顯著增加糖尿病患者心血管事件風險。糖尿病患者的血脂異常特

點為TG升高，HDL-C降低zLDL-C正常或輕度升高。但其LDL顆粒

具有小而密的特點，有更強的致動脈粥樣硬化作用。糖尿病合并高T

G，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）膽固醇比例升高，此時采用L

DL-C作為降脂目標可能低估患者ASCVD風險，而非HDL-C包含LD

L-C和富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）膽固醇，能更好反應患者致動脈粥

樣硬化脂蛋白特征。因此,糖尿病患者推薦以非HDL-C作為降脂目

標，即在做好LDL-C管理的同時，也需要對TG進行管理2。

如何管理糖尿病血脂異常患者的血脂指標？

中國血脂管理指南（2023年）指出，如果LDL-C達標后仍有TG增

高或非HDL-C不達標，考慮聯合高純度IPE.u）-3脂肪酸或貝特類

藥物2。中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識（2017年修訂版）

指出，對于糖尿病合并血脂異常的患者，若他汀治療前TG>5.6mmol

/L,應服用降TG藥物（如貝特類或高高純度魚油），以減少發生急

性胰腺炎的風險I此外，薈萃分析顯示，TG每降低lmmol/L,總冠

脈事件降低54%，因此應積極使用降TG藥物改善患者病情。

3-3多不飽和脂肪酸可作用于多靶點，不僅可全面調脂；同時具有保

護血管、抗血小板聚集等功能氣隨機.單盲、安慰劑對照.平行研究

證實，u）-3脂肪酸聯合非諾貝特可進一步降低TG水平6。

非諾貝特非諾非諾貝特非諾

安慰劑安慰劑

+3-3?肪?貝特+3-3?防酸貝特

0%I------

)

0%

-20%

-30%

Y0%

0%32%

巧

45%

三組間P<0.05三組問PC0.05

一項隨機、單盲、安慰劑對照、平行研究。納入150例高甘油三酯血

癥患者，患者年齡、性別和體重指數在各組之間匹配。所有患者保持

低脂飲食，隨機分為3組,每組各50例，分別服用安慰劑，或n-3F

A2g+非諾貝特160mg（聯合用藥）或非諾貝特160mg，為期2個

月。評估各組患者治療前后的血脂水平。結果顯示，n-3FA與非諾

貝特聯用顯著降低TG及TG/HDL-C比值,均具有統計學差異，P<0.

05o

Meta分析顯示，即使剔除REDUCE-IT研究，3-3脂肪酸仍能顯著降

低心梗風險、CHD死亡風險、CVD死亡風險、總CVD風險7。

主要分析(n=13研究)

收占

一、/1\\排除REDUCE-IT納入REDUCE-IT

心肌梗死0.92(0.86,0.99)0.88(0.83,0.94)

CHD死亡0.91(0.85,0.98)NA

總CHD0.95(0.91,0.99)0.93(0.89,0.96)

總卒中1.05(0.98,1.14)1.02(0.95,1.10)

CVD死亡0.93(0.88,0.99)0.92(0.88,0.97)

總體CVD0.97(0.94,0.99)0.95(0.92,0.98)

主要血管事件0.97(0.94,1.00)0.95(0.93,0.98)

CHD:冠心病;CVD:心血管疾病

一項薈萃分析，納入13項隨機對照研究，患者分為補充Omega-3脂

肪酸組和安慰劑組，相關結果包括心肌梗死、冠心病(CHD)死亡、

總CHD、總卒中、CVD死亡、總CVD和主要血管事件。旨在評估。

mega-3是否降低心血管疾病(CVD)風險。

治療方案：

對患者進行生活干預以及相關降糖、降脂治療：

1.生活方式干預，低脂糖尿病飲食，適當運動

2.積極治療糖尿病，避免并發癥發生

降糖藥物：窗返控釋片5mgqd+達格歹I」凈10mgqd+鹽酸二甲

雙弧0.5gtid

3.控制高脂血癥，密切關注血脂變化

降脂藥物：非諾貝特0.2gqd+3-3脂肪酸乙酯90軟膠曩2qqd

4.其他：鹽酸倍他司汀片4mgtid,西洛他嚶片50mgbid,鹽酸普

蔡洛爾片10mgbid,地奧心血康膠囊0.1gtid,碳酸鈣D3600mg

qd

治療結果：

采用非諾貝特聯合3-3脂肪酸乙酯90軟膠囊治療4周后，患者血脂

水平顯著改善，TC降幅達43%,TG水平降幅達93%,且患者肝腎功

能未受影響(ALT:35U/L;AST:38U/L;Cr:73.3ummol/L)。

血脂指標

隨訪曰期調脂藥物

■TCTG

2023.6.267.0938.63

非諾貝特0.2gqd

2023.7.254.042.81

叱3脂肪酸2gqd

總降幅