烏魯木齊市醫保管理制度總則目的為了加強烏魯木齊市醫療保險管理，保障職工基本醫療需求，規范醫療保險業務操作，提高醫療保險基金使用效率，根據國家、自治區和烏魯木齊市有關醫療保險政策法規，結合本地區實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于烏魯木齊市行政區域內所有參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的單位和個人。基本原則1.保障基本：醫療保險制度應保障參保人員的基本醫療需求，確保其能夠獲得必要的醫療服務。2.公平公正：遵循公平、公正的原則，合理確定醫療保險待遇，維護參保人員的合法權益。3.收支平衡：醫療保險基金應做到收支平衡，略有結余，確保基金的可持續性。4.屬地管理：醫療保險實行屬地化管理，由烏魯木齊市各級醫療保險經辦機構負責具體業務的經辦和管理。參保登記與繳費參保登記1.單位參保登記新成立的用人單位，應自成立之日起30日內，持營業執照、組織機構代碼證、法定代表人身份證等相關材料，到當地醫療保險經辦機構辦理參保登記手續。用人單位發生分立、合并、破產、撤銷、解散以及其他情形，依法終止社會保險繳費義務的，應當自終止之日起30日內，到當地醫療保險經辦機構辦理注銷登記手續。2.個人參保登記靈活就業人員、非全日制從業人員以及其他無雇工的個體工商戶等以個人身份參加城鎮職工基本醫療保險的，應在戶籍所在地或居住地的醫療保險經辦機構辦理參保登記手續。城鄉居民參保登記由當地社區（村）委會統一組織辦理，參保居民應提供本人身份證、戶口本等相關材料。繳費基數與費率1.繳費基數用人單位以本單位上年度全部職工工資總額作為繳費基數。工資總額按照國家統計局規定的口徑計算，包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資等。職工個人以本人上年度月平均工資作為繳費基數。本人月平均工資低于當地上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60%的，按照60%計算繳費基數；高于當地上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資300%的，按照300%計算繳費基數。2.繳費費率城鎮職工基本醫療保險：用人單位繳費費率一般為7%左右（含生育保險費率），職工個人繳費費率為2%。城鄉居民基本醫療保險：根據不同年齡段設定不同的繳費標準，具體費率標準由烏魯木齊市醫療保障部門會同財政、稅務等部門根據實際情況確定并適時調整。繳費方式與時間1.繳費方式用人單位應通過銀行代扣、網上申報繳費等方式按時足額繳納醫療保險費。靈活就業人員、城鄉居民可通過銀行代扣、網上繳費、自助終端繳費等多種方式繳納醫療保險費。2.繳費時間用人單位應于每月10日前申報并繳納當月醫療保險費。城鄉居民基本醫療保險按年度繳費，繳費時間一般為每年的9月1日至12月31日。醫療保險待遇門診待遇1.個人賬戶職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費按一定比例劃入個人賬戶。個人賬戶主要用于支付參保人員門診醫療費用、定點藥店購藥費用等。個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。2.門診統籌城鎮職工基本醫療保險門診統籌覆蓋符合條件的參保人員，在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，由門診統籌基金按規定支付。城鄉居民基本醫療保險門診統籌主要保障參保居民在基層醫療衛生機構的門診醫療需求，對符合規定的門診費用給予一定比例的報銷。住院待遇1.起付標準參保人員住院時，需先由個人承擔一定數額的起付標準費用。不同級別醫療機構的起付標準不同，一般為一級醫療機構200元左右，二級醫療機構400元左右，三級醫療機構600元左右。2.報銷比例城鎮職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由統籌基金按不同比例支付。一般情況下，在職職工報銷比例為85%左右，退休人員報銷比例為90%左右。城鄉居民基本醫療保險參保人員住院報銷比例根據醫療機構級別和費用分段設定，總體報銷比例低于城鎮職工基本醫療保險。3.最高支付限額城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額一般為當地上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的6倍左右。城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額根據當地經濟社會發展水平等因素確定并適時調整。大病保險待遇1.保障對象參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員，在基本醫療保險報銷后，個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線的部分，納入大病保險保障范圍。2.起付標準大病保險起付標準為當地上年度城鄉居民人均可支配收入的50%左右。3.報銷比例大病保險報銷比例不低于60%，根據費用高低分段確定報銷比例，費用越高報銷比例越高。醫療救助待遇1.救助對象烏魯木齊市城鄉低保對象、特困人員、重度殘疾人、低收入家庭中的老年人和未成年人、因病致貧家庭重病患者等困難群體為醫療救助對象。2.救助內容對救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分給予補貼。救助對象在定點醫療機構發生的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后，個人負擔仍然較重的部分，給予進一步的救助，救助比例根據救助對象類別和費用情況確定。醫療保險服務管理定點醫療機構管理1.定點申請醫療機構自愿向烏魯木齊市醫療保障部門提出定點申請，并提交相關材料，包括醫療機構執業許可證、醫療服務能力、內部管理制度等。2.評估審核醫療保障部門組織相關專家對申請定點的醫療機構進行評估審核，重點考察其醫療服務質量、管理水平、信息系統建設等情況。3.簽訂協議經評估審核合格的醫療機構，與醫療保障部門簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務，包括醫療服務范圍、醫療費用結算、醫療服務質量考核等內容。4.監督考核醫療保障部門定期對定點醫療機構進行監督考核，考核內容包括醫療服務質量、醫療費用控制、醫保政策執行等方面。對考核不合格的定點醫療機構，將視情節輕重給予警告、限期整改、暫停醫保服務、解除服務協議等處理。定點藥店管理1.定點申請藥店向烏魯木齊市醫療保障部門提出定點申請，提交藥品經營許可證、營業執照、藥師資格證書等相關材料。2.評估審核醫療保障部門對申請定點的藥店進行評估審核，主要考察其藥品經營管理、服務質量、信息系統等情況。3.簽訂協議審核合格的藥店與醫療保障部門簽訂服務協議，明確藥品供應、醫保結算、服務規范等要求。4.監督考核醫療保障部門定期對定點藥店進行監督考核，檢查藥品質量、醫保刷卡行為等。對違規的定點藥店，按照服務協議進行相應處理。醫療服務行為規范1.就醫管理參保人員應持本人社會保障卡就醫，在定點醫療機構就診時，應遵守醫療機構的就醫秩序。醫生應嚴格按照診療規范為參保人員提供醫療服務，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.費用結算定點醫療機構應及時準確地上傳參保人員的醫療費用信息，按照規定的結算周期與醫療保障部門進行費用結算。參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，屬于基本醫療保險支付范圍的，由醫療機構直接結算，個人只需支付應由個人負擔的部分。醫療保險基金管理與監督基金管理1.基金籌集醫療保險基金通過用人單位和個人繳費、政府補貼等渠道籌集。基金應專款專用，不得擠占、挪用。2.基金支出醫療保險基金按照規定的待遇支付項目和標準進行支出，主要用于參保人員的醫療費用報銷等。基金支出應嚴格審核，確保合規合理。3.基金財務管理醫療保險基金實行財務獨立核算，執行國家統一的財務制度。基金財務應定期編制財務報表，如實反映基金收支情況。基金監督1.內部監督醫療保障部門內部設立專門的基金監督機構，對醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進行日常監督檢查。2.外部監督接受財政、審計等部門的監督檢查，定期向社會公布醫療保險基金收支情況，接受社會監督。建立舉報獎勵制度，鼓勵參保人員、社會各界對醫療保險基金違法違規行為進行舉報。信息管理信息系統建設1.醫保信息系統建立全市統一的醫療保險信息系統，涵蓋參保登記、繳費管理、待遇審核、費用結算、基金管理等業務功能。信息系統應具備數據實時采集、傳輸、存儲和分析等能力，確保醫保業務的高效運行。2.數據安全加強醫保信息系統的數據安全管理，采取防火墻、加密存儲、訪問控制等技術措施，防止數據泄露、篡改等安全事件發生。信息共享與應用1.部門間信息共享醫療保障部門與財政、稅務、衛生健康、人力資源和社會保障等部門建立信息共享機