中醫科信息資料管理制度一、總則（一）目的為加強中醫科信息資料的管理，確保信息資料的準確性、完整性和安全性，提高工作效率和醫療質量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于中醫科全體工作人員，包括醫生、護士、醫技人員以及行政管理人員等。（三）基本原則1.準確性原則：信息資料應真實、準確地反映中醫科的醫療工作、患者情況及相關業務活動。2.完整性原則：涵蓋中醫科工作的各個方面，包括醫療記錄、病歷資料、科研教學資料、行政管理文件等，確保無遺漏。3.安全性原則：采取有效措施保護信息資料的安全，防止泄露、丟失、篡改等情況發生。4.及時性原則：信息資料應及時收集、整理、歸檔和更新，以滿足醫療、科研、教學及管理工作的需要。二、信息資料的分類與收集（一）分類1.醫療文件類病歷：包括門診病歷、住院病歷，記錄患者就診信息、診斷、治療過程等。醫囑單：醫生下達的各項治療、檢查、用藥等醫囑記錄。護理記錄：護士對患者護理過程的記錄，如病情觀察、護理措施等。檢驗檢查報告：如血液檢驗、影像學檢查等報告。2.科研教學類科研項目資料：項目申請書、研究方案、實驗數據、論文發表、科研成果等。教學資料：教案、課件、教學大綱、實習指導、學生成績等。3.行政管理類科室規章制度：如崗位職責、工作流程、考核制度等。會議記錄：科室內部會議、學術會議等記錄。工作計劃與總結：年度、季度、月度工作計劃和總結。人員檔案：員工個人基本信息、學歷、職稱、培訓記錄、考核評價等。4.患者信息類患者基本資料：姓名、性別、年齡、聯系方式、家庭住址等。患者就診信息：就診時間、科室、診斷結果等。患者隨訪資料：對出院患者或長期門診患者的隨訪記錄。（二）收集1.醫療文件收集醫生應在患者就診或治療過程中及時、準確地書寫病歷、醫囑單等。病歷應按照規定的格式和內容要求填寫完整，做到字跡清晰、表述準確。護士在執行護理操作后，應及時記錄護理情況，確保護理記錄與醫生醫囑及患者實際情況相符。檢驗檢查科室在完成檢查后，應及時將報告發送至中醫科，并由專人負責接收、整理和保管。2.科研教學資料收集科研項目負責人應按照項目進度及時收集和整理項目相關資料，確保資料的完整性和規范性。研究過程中的實驗數據應如實記錄，并妥善保存原始記錄。教學人員應在課程結束后及時提交教案、課件等教學資料，并按照學校或醫院的要求進行歸檔。實習指導教師應認真記錄學生實習情況，評定學生成績，并將相關資料報送科室存檔。3.行政管理資料收集科室管理人員應負責收集、整理科室規章制度、會議記錄等行政管理文件。規章制度應及時更新，確保其有效性和適用性。會議記錄應詳細記錄會議內容、決議及工作安排。科室成員應按照要求定期提交工作計劃和總結，由科室負責人進行審核后統一歸檔。人力資源部門負責員工個人檔案的建立和更新，相關人員應及時提供準確的個人信息和資料。4.患者信息收集在患者就診時，掛號處或導醫臺應準確收集患者基本資料，并錄入醫院信息系統。醫生在診療過程中應認真核對患者信息，如有變更應及時更新。負責患者隨訪的工作人員應按照規定的隨訪流程和要求，及時收集患者的隨訪信息，包括病情變化、治療效果、康復情況等，并做好記錄。三、信息資料的整理與歸檔（一）整理1.分類整理：收集到的信息資料應按照預先設定的分類標準進行分類整理，確保同一類別的資料集中存放，便于查找和管理。2.資料審核：對整理后的信息資料進行審核，檢查資料的完整性、準確性和規范性。對于不符合要求的資料，應及時返回相關責任人進行補充或修正。3.編號標識：為便于資料的管理和查詢，對每類資料進行編號標識。編號應具有唯一性和系統性，能夠反映資料的類別、年份、順序等信息。例如，病歷編號可按照“科室代碼+年份+流水號”的方式編制。（二）歸檔1.歸檔原則：遵循及時性、完整性、規范性原則，定期將整理好的信息資料進行歸檔。歸檔的資料應確保齊全、完整，能夠真實反映中醫科的工作情況。2.歸檔方式紙質檔案：對于紙質的醫療文件、行政管理文件等，應按照檔案管理的要求進行裝訂、編目，裝入檔案盒，并在檔案盒上標明檔案類別、年份、保管期限等信息，存放在專門的檔案柜中。電子檔案：建立電子檔案管理系統，將電子形式的信息資料進行分類存儲。電子檔案應進行備份，以防止數據丟失。同時，要保證電子檔案的安全性，設置相應的訪問權限，防止信息泄露。3.保管期限病歷：按照國家相關規定，門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。科研教學資料：科研項目資料、教學資料等應根據項目或課程的結束時間，保存至項目結題或課程結束后一定期限，一般不少于5年。行政管理資料：科室規章制度、會議記錄、工作計劃與總結等長期保存。人員檔案應長期保存，直至員工離職后按規定年限進行封存。患者信息資料：患者基本資料、就診信息等應保存至患者最后一次就診后一定期限，一般不少于10年。患者隨訪資料應根據隨訪情況進行長期保存，以便跟蹤患者健康狀況。四、信息資料的查閱與借閱（一）查閱1.查閱范圍科室內部工作人員因工作需要可查閱本科室相關信息資料。查閱病歷等醫療文件需經患者授權或按照醫院規定的程序進行。醫院其他科室人員因會診、科研協作等工作需要查閱中醫科信息資料的，應填寫查閱申請單，注明查閱目的、資料名稱等，經中醫科負責人批準后方可查閱。2.查閱流程查閱人員應在檔案管理人員的協助下，按照分類索引查找所需資料。查閱時應保持資料的整潔，不得在資料上涂改、標記或損壞。如需復印或摘錄資料，應按照醫院規定的程序辦理相關手續。復印件應注明用途，并經檔案管理人員核對無誤后加蓋科室公章。查閱結束后，查閱人員應及時將資料歸還檔案管理人員，并在查閱登記本上簽字確認查閱情況。（二）借閱1.借閱范圍因特殊原因需要借閱信息資料的，僅限于科室內部工作人員。借閱科研項目資料、重要病歷等需經科室負責人批準。2.借閱流程借閱人員應填寫借閱申請單，詳細注明借閱資料的名稱、數量、借閱期限、借閱用途等信息，經科室負責人簽字批準后，到檔案管理人員處辦理借閱手續。檔案管理人員根據申請單內容，向借閱人員提供相應資料，并在借閱登記本上記錄借閱情況，包括借閱日期、歸還日期、借閱人簽名等。借閱人員應妥善保管借閱的資料，不得轉借他人。如需延長借閱期限，應提前向檔案管理人員提出申請，并經批準后方可延期。借閱人員應在規定的借閱期限內歸還資料。歸還時，檔案管理人員應對資料進行檢查，如發現資料有損壞、丟失等情況，應及時查明原因，并要求借閱人員按照相關規定進行賠償。五、信息資料的保密與安全（一）保密措施1.加強對工作人員的保密教育，提高保密意識，簽訂保密協議，明確保密責任。2.對涉及患者隱私、科研成果、商業秘密等重要信息資料，應嚴格限制知悉范圍，采取加密存儲、訪問控制等技術手段進行保護。3.在信息資料的收集、整理、歸檔、查閱和借閱過程中，嚴格遵守保密規定，防止信息泄露。例如，不得在非保密場所談論患者隱私信息，不得將患者病歷等資料帶出醫院或傳播給無關人員。（二）安全管理1.建立信息資料安全管理制度，定期對存放信息資料的場所和設備進行檢查，確保檔案柜、計算機、存儲設備等安全可靠，防止發生火災、水災、盜竊等事故。2.對電子信息資料進行定期備份，并將備份數據存放在不同的存儲介質和地點，以防止數據丟失。同時，要安裝殺毒軟件和防火墻，防止計算機病毒和網絡攻擊。3.對廢棄的信息資料，應按照醫院規定的程序進行銷毀處理，確保信息資料不被非法利用。銷毀過程應進行記錄，包括銷毀時間、資料名稱、數量等信息。六、信息資料的統計與分析（一）統計內容1.醫療業務統計：包括門診人次、住院人數、病種分布、手術例數、治愈率、好轉率、死亡率等。2.科研教學統計：科研項目立項數量、發表論文數量、參加學術會議情況、教學工作完成情況等。3.行政管理統計：科室人員出勤情況、工作計劃執行情況、投訴處理情況等。（二）統計方法1.建立信息資料統計臺賬，由專人負責收集、整理和記錄相關數據。統計數據應來源于原始信息資料，確保數據的真實性和準確性。2.運用統計軟件或表格工具對統計數據進行匯總、分析和處理，生成各類統計報表和圖表。例如，通過電子表格軟件制作月度、季度、年度醫療業務統計報表，直觀反映科室醫療工作情況。（三）分析與利用1.定期對統計數據進行分析，挖掘數據背后的規律和問題，為科室管理決策提供依據。例如，通過分析病種分布和治療效果，評估中醫科的醫療技術水平和優勢病種，為學科發展提供參考。2.根據統計分析結果，制定相應的改進措施和工作計劃，不斷提高中醫科的醫療質量和管理水平。例如，針對某類疾病治療效果不理想的情況，組織相關人員進行討論，分析原因，制定改進治療方案。七、信息資料管理的監督與考核（一）監督機制1.成立信息資料管理監督小組，由科室負責人、護士長及相關管理人員組成。監督小組定期對信息資料管理工作進行檢查，確保各項制度的執行情況。2.檢查內容包括信息資料的收集、整理、歸檔、查閱、借閱、保密及安全等方面。對發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核辦法1.將信息資料管