pivas院感管理制度一、總則（一）目的為加強我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，根據《醫院感染管理辦法》、《靜脈用藥集中調配質量管理規范》等相關法律法規及規范，結合我院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院靜脈用藥調配中心的醫院感染管理工作，包括人員、環境、設備、藥品、調配操作等各個環節。（三）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，減少醫院感染的發生。2.全員參與原則：全體工作人員應積極參與醫院感染管理工作，履行各自職責。3.科學管理原則：運用科學的方法和手段，規范醫院感染管理工作。4.持續改進原則：不斷完善醫院感染管理制度和措施，持續提高醫院感染管理水平。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會成立醫院感染管理委員會，由醫院領導、相關職能部門負責人、PIVAS負責人等組成。負責制定醫院感染管理政策、規劃和制度，協調解決醫院感染管理工作中的重大問題，定期對醫院感染管理工作進行檢查和評估。（二）PIVAS醫院感染管理小組PIVAS設立醫院感染管理小組，由PIVAS負責人擔任組長，各崗位負責人為成員。負責具體落實醫院感染管理委員會的各項決策，制定PIVAS醫院感染管理工作計劃和措施，組織開展醫院感染監測、防控措施落實、人員培訓等工作。（三）人員職責1.醫院感染管理委員會職責貫徹執行國家有關醫院感染管理的法律法規及規范，制定醫院感染管理工作規劃和年度計劃，并組織實施。定期召開會議，研究解決醫院感染管理工作中的重大問題，對醫院感染管理工作進行決策和指導。監督檢查醫院感染管理工作的落實情況，對存在的問題提出整改意見，并督促相關部門及時整改。組織開展醫院感染管理知識培訓和宣傳教育，提高全體工作人員的醫院感染防控意識。對醫院感染管理工作進行考核和評估，表彰先進，批評落后。2.PIVAS醫院感染管理小組職責負責制定PIVAS醫院感染管理具體工作制度和流程，并組織實施。組織開展PIVAS醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患，采取有效措施進行防控。對PIVAS工作人員進行醫院感染防控知識培訓，提高工作人員的防控技能。監督檢查PIVAS環境清潔消毒、設備維護保養、藥品管理、調配操作等環節的醫院感染防控措施落實情況，對不符合要求的及時督促整改。定期向醫院感染管理委員會匯報PIVAS醫院感染管理工作情況，提出改進建議。3.PIVAS負責人職責全面負責PIVAS的醫院感染管理工作，確保醫院感染管理工作與PIVAS業務工作同步開展。組織落實醫院感染管理委員會和PIVAS醫院感染管理小組的各項決策和工作要求。定期對PIVAS醫院感染管理工作進行自查，發現問題及時整改。協調解決PIVAS醫院感染管理工作中的困難和問題，保障醫院感染管理工作的順利進行。4.各崗位工作人員職責嚴格遵守醫院感染管理相關制度和操作規程，做好本崗位的醫院感染防控工作。積極參加醫院感染防控知識培訓，提高自身防控意識和技能。發現醫院感染隱患或疑似醫院感染病例及時報告，并配合做好調查和處理工作。保持工作區域環境整潔，做好設備設施的清潔消毒和維護保養工作。三、人員管理（一）人員培訓1.新員工上崗前必須接受醫院感染防控知識培訓，培訓時間不少于[X]學時，經考核合格后方可上崗。2.定期組織全體工作人員參加醫院感染防控知識培訓，培訓內容包括醫院感染相關法律法規、規范、防控技術、職業暴露防護等，培訓每年不少于[X]學時。3.根據不同崗位需求，開展針對性的醫院感染防控知識培訓，如調配人員的無菌操作技術培訓、消毒供應人員的消毒滅菌知識培訓等。4.鼓勵工作人員參加醫院感染管理學術交流活動，及時了解國內外醫院感染防控的最新動態和技術。（二）健康管理1.建立工作人員健康檔案，定期組織工作人員進行健康體檢，包括肝功能、乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等檢查。2.對新入職工作人員進行崗前健康檢查，確保其身體健康狀況符合崗位要求。3.工作人員患有傳染性疾病或其他不適宜從事PIVAS工作的疾病時，應及時調整工作崗位，避免交叉感染。4.為工作人員提供必要的職業防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡等，并指導其正確使用。5.加強對工作人員職業暴露的監測和管理，發生職業暴露后應及時進行局部處理，并按照規定進行報告、評估和預防性用藥。（三）行為規范1.工作人員進入PIVAS工作區域應穿戴工作服、工作帽、口罩，必要時佩戴手套、護目鏡等防護用品。2.嚴格遵守無菌操作原則，在調配操作過程中，應保持手部清潔，避免交叉污染。3.不得在PIVAS工作區域內吸煙、飲食、飲水，不得存放與工作無關的物品。4.定期修剪指甲，保持指甲清潔，不得涂指甲油。5.遵守工作紀律，不得擅自離崗、串崗，不得在工作時間內從事與工作無關的事情。四、環境與設施管理（一）布局與流程1.PIVAS應合理布局，分為潔凈區、輔助工作區和生活區，各區域之間應有效分隔。2.潔凈區應包括一次更衣室、二次更衣室、加藥混合調配操作間、成品輸液核對包裝間等，應按照空氣潔凈度等級要求進行設計和裝修，保持空氣清新、潔凈。3.輔助工作區應包括藥品庫、耗材庫、審方打印區、普通工作臺、計算機管理系統等，應滿足工作需要，便于操作和管理。4.生活區應包括值班室、會議室、休息室等，應與工作區有效分隔，為工作人員提供必要的生活保障。5.制定PIVAS工作流程，明確各區域的功能和操作要求，確保藥品調配過程的規范化、標準化。（二）清潔與消毒1.制定PIVAS清潔消毒制度，明確清潔消毒的范圍、方法、頻次和責任人。2.每日工作結束后，應對PIVAS工作區域進行清潔消毒，包括地面、桌面、臺面、設備設施等，使用符合要求的消毒劑進行擦拭消毒。3.每周應對PIVAS進行一次全面的清潔消毒，包括天花板、墻壁、門窗等，可采用濕式清掃或紫外線消毒等方法。4.定期對空氣進行監測，確保潔凈區空氣潔凈度符合要求。可采用空氣凈化設備進行空氣凈化，必要時進行化學消毒劑熏蒸消毒。5.對清潔消毒效果進行監測，定期進行環境衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手等，監測結果應符合相關標準要求。（三）設備管理1.建立PIVAS設備管理制度，對設備進行分類管理，明確設備的購置、驗收、安裝、調試、使用、維護、保養、維修、報廢等環節的管理要求。2.定期對設備進行維護保養，確保設備正常運行。制定設備維護保養計劃，按照計劃對設備進行清潔、潤滑、緊固、檢查等維護保養工作。3.對設備進行定期校準和計量檢定，確保設備的準確性和可靠性。4.設備發生故障時，應及時維修，維修后應進行調試和驗收，確保設備性能恢復正常。5.對長期閑置或損壞無法修復的設備，應按照規定進行報廢處理。（四）藥品管理1.建立PIVAS藥品管理制度，對藥品的采購、驗收、儲存、調配、使用等環節進行規范管理。2.藥品采購應嚴格按照醫院藥品采購管理制度執行，選擇具有合法資質的藥品供應商，確保藥品質量。3.藥品驗收應嚴格按照藥品驗收標準進行，對藥品的名稱、規格、數量、質量、有效期等進行逐一核對，確保藥品合格。4.藥品應按照藥品儲存條件要求進行分類儲存，設置常溫庫、陰涼庫、冷藏庫等，確保藥品質量穩定。5.在藥品調配過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，避免藥品污染。對調配好的成品輸液應進行核對、包裝，確保輸液質量符合要求。6.定期對藥品進行盤點和清查，確保賬物相符。對過期、變質、失效的藥品應及時進行清理和銷毀，不得使用。五、醫院感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測：對PIVAS發生的醫院感染病例進行監測，包括感染日期、感染部位、感染病原體、感染危險因素等信息的收集和分析。2.環境衛生學監測：定期對PIVAS空氣、物體表面、醫務人員手等進行環境衛生學監測，監測項目包括細菌菌落總數、致病性微生物等。3.消毒滅菌效果監測：對PIVAS使用的消毒劑、消毒器械、滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測，確保消毒滅菌質量符合要求。4.職業暴露監測：對PIVAS工作人員的職業暴露情況進行監測，包括暴露時間、暴露部位、暴露方式、暴露源等信息的收集和分析。（二）監測方法1.醫院感染病例監測采用主動監測和被動監測相結合的方法。主動監測由PIVAS醫院感染管理小組定期對工作人員進行調查，收集醫院感染病例信息；被動監測由臨床科室及時報告醫院感染病例信息。2.環境衛生學監測按照國家相關標準和規范進行采樣和檢測，檢測結果應及時記錄和分析。3.消毒滅菌效果監測采用化學指示卡、生物指示物等方法進行監測，監測結果應符合相關標準要求。4.職業暴露監測通過工作人員自行報告和醫院感染管理小組定期調查相結合的方法進行，對發生的職業暴露事件應及時進行登記和處理。（三）監測頻率1.醫院感染病例監測應每日進行，及時發現和報告醫院感染病例。2.環境衛生學監測每月至少進行一次，對重點區域和重點環節應增加監測頻次。3.消毒滅菌效果監測每季度至少進行一次，對新使用的消毒劑、消毒器械、滅菌物品等應在使用前進行監測。4.職業暴露監測應定期進行，對發生職業暴露事件后應及時進行監測和評估。（四）數據分析與反饋1.定期對醫院感染監測數據進行分析，總結醫院感染發生的規律、特點和危險因素，為制定醫院感染防控措施提供依據。2.將醫院感染監測結果及時反饋給相關部門和人員，對存在的問題提出整改意見，并督促其及時整改。3.每季度對醫院感染監測工作進行總結分析，撰寫監測報告，向上級主管部門和醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理工作情況。六、醫院感染防控措施（一）無菌技術操作1.嚴格遵守無菌技術操作規程，在調配操作前應進行手衛生，戴口罩、帽子、手套，必要時穿無菌衣。2.調配操作應在潔凈區內進行，操作臺面應保持清潔、干燥，物品擺放整齊有序。3.開啟的無菌藥品應在規定時間內使用，不得超過[X]小時。4.無菌物品應放置在無菌區內，并有明顯的標識，按照有效期先后順序使用。5.操作過程中應避免交叉污染，如不慎污染應立即更換無菌物品，并重新進行操作。（二）隔離防護1.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者的靜脈用藥調配應在隔離調配間進行，調配人員應采取相應的隔離防護措施，如穿戴隔離衣、手套、口罩、護目鏡等。2.隔離調配間應定期進行清潔消毒，對使用后的隔離衣、手套、口罩等防護用品應按照醫療廢物進行處理。3.對感染性疾病患者或疑似感染性疾病患者的輸液成品應單獨包裝、標識，并注明患者信息和隔離要求，及時送至臨床科室。4.加強對隔離調配間的管理，限制無關人員進入，防止交叉感染。（三）醫療廢物管理1.建立PIVAS醫療廢物管理制度，明確醫療廢物的分類、收集、運送、暫存、處置等環節的管理要求。2.醫療廢物應分類收集，分別放置在不同顏色的垃圾袋或容器中，如感染性廢物置于黃色垃圾袋，損傷性廢物置于利器盒等。3.醫療廢物收集容器應定期更換，裝滿后應及時密封，并貼上標識。4.醫療廢物應由專人負責運送至醫院醫療廢物暫存處，與醫院醫療廢物管理部門進行交接，按照規定進行處置。5.對醫療廢物的收集、運送、暫存等環節應進行登記，記錄內容包括醫療廢物的種類、數量、來源、去向等信息，登記資料應保存[X]年。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，根據患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。2.加強對抗菌藥物使用的監測和管理，定期對PIVAS抗菌藥物使用情況進行統計分析，及時發現和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。3.對長期使用抗菌藥物的患者應進行細菌培養和藥敏試驗，根據結果調整抗菌藥物使用方案。4.嚴格控制抗菌藥物的預防性使用，避免濫用抗菌藥物。七、監督與考核（一）監督檢查1.PIVAS醫院感染管理小組應定期對醫院感染管理工作進行自查，及時發現問題并整改。2.醫院感染管理委員會應定期對PIVAS醫院感染管理工作進行監督檢查，對發現的問題下達整改通知書，督促相關部門及時整改。3.醫院感染管理部門應不定期對PIVAS