關鍵詞胸外按壓；心肺復蘇；俯臥位；急救；綜述研究發現，我國每年由于突發心搏驟停（cardiacarrest）而死亡的人數約250萬人1，及時、有效的心肺復蘇可使心搏驟停的存活率提高1倍以上[2]。傳統心肺復蘇術常將心搏驟停病人置于仰臥位進行胸外按壓。但在臨床實踐中發現部分病人因疾病治療、護理需要常采取俯臥位，如脊柱外科手術、神經外科手術及腎臟手術病人等常采取俯臥位暴露手術視野[3]，重癥肺炎（新型冠狀病毒感染、濕肺）、急性呼吸窘迫綜合征病人常采取俯臥位機械通氣方式以提高血氣交換、改善氧合[4]。以上病人發生心搏驟停時，因呼吸機輔助通氣、手術器械固定、術野暴露等因素影響，轉為仰臥位進行胸外按壓不僅易導致手術切口污染、呼吸管路脫落，更耗時費力，延誤最佳搶救時機[5]。相關指南[67中指出，在無法快速實施傳統仰臥位胸外按壓時，俯臥位胸外按壓是可取的。目前，關于俯臥位胸外按壓的研究證據較為分散，未聚焦俯臥位胸外按壓的適應人群、實施步驟、注意要點等內容，不利于開展臨床實踐。因此，本研究在系統檢索文獻的基礎上，匯總、描述俯臥位胸外按壓相關內容，為臨床實踐提供借鑒。1俯臥位胸外按壓的作用機制俯臥位胸外按壓與仰臥位胸外按壓的作用機制相同，可用“心泵\"學說和“胸泵\"學說解釋。“心泵”學說認為，在進行胸外按壓時，心臟在胸骨和脊柱之間受到擠壓，左右心室受壓泵出血液；“胸泵\"學說認為，在進行胸外按壓時，胸腔內容積迅速減小，胸內壓增加并平均傳導到胸腔內所有大血管，促使動脈血向胸腔周圍流動[8]。同時，相較于仰臥位，處于俯臥位時病人膈肌相對固定，按壓的力量可以更有效地傳導到心臟和胸腔，從而產生更高的收縮壓，促進各臟器血流供應[9]。此外，在俯臥位胸外按壓過程中，病人無氣道梗阻條件下，每次胸廓起伏產生的平均潮氣量接近400mL[10]

。由此可見，俯臥位胸外按壓可為心搏驟停病人提供良好的呼吸與循環支持。2俯臥位胸外按壓應用現狀Atkinson等[1為確認俯臥位心肺復蘇可行性與有效性。基于人體模型仿真技術，對36名注冊護士心肺復蘇技術培訓后，每名護士對俯臥位的人體模型軀干上2/3處（雙側肩脾骨中間位置）進行按壓100次，在3600次胸外按壓中，有3376次進行了技能量表評估，其中按壓深度下陷4～5cm的有1168次，2～4cm的有1370次，小于2cm的有868次。61%的護士能夠在整個周期的某個階段進行適當的心肺復蘇，41%的護士在整個周期內進行了充分的心肺復蘇術。結果表明，俯臥位的人體模型上可以進行有效的心肺復蘇。Mazer等[12對6例心搏驟停病人分別實施了15min的仰臥位心肺復蘇，然后進行了15min的俯臥位心肺復蘇，結果發現，雖然6例病人均搶救無效，但俯臥位心肺復蘇在病人循環驟停期間產生更高的平均收縮壓和平均動脈壓。ALHarbi等[13]一項病例報告中描述，1位80歲男性病人以腰痛入院，在俯臥位行后路脊柱融合及椎板切除術，在手術開始6h，病人出現低血壓和心動過緩，隨后出現無脈性電活動，立即啟動俯臥位心肺復蘇，并多次注射腎上腺素，最終病人恢復了自主循環，驗證了俯臥位心肺復蘇的有效性。一項對20項病例報告的系統綜述14結果發現，25例心搏驟停病人接受俯臥位胸外按壓，其中20例病人存活，搶救成功率達80%。綜上所述，關于俯臥位心肺復蘇的證據多來自病例報告及對人體模型的小型非隨機對照研究，尚未發現關于該主題的隨機對照試驗。俯臥位心肺復蘇在特定情境下是一種可行且安全的選擇，尚未有明確的證據表明俯臥位心肺復蘇比仰臥位更有效，仍需進一步的研究證實。3俯臥位胸外按壓適用人群俯臥位胸外按壓適用人群主要聚焦于全身麻醉下行俯臥位手術及俯臥位高級氣道通氣過程中病人發生心搏驟停。俯臥位手術類型包括：脊柱手術（椎間盤切除術、脊柱側凸矯正等）神經外科手術、腎臟手術、某些上下肢手術、骨盆手術及后背部手術等。在俯臥位手術進行中，病人發生心搏驟停，不能短時間結束手術，恢復復蘇體位，不建議將病人轉為仰臥位進行胸外按壓[15]。原因如下：1）耗時，俯臥位手術時，頭部、軀干或四肢往往有手術固定架固定短時間無法解除，進行這種操作非常耗時，延誤搶救時機;2）費力，將病人轉為仰臥位至少需要3名或4名醫務人員，在外科手術環境中并不總是可用的；3）風險大，因存在開放性手術切口，不穩定的脊柱手術器械和頭部手術的顱骨鉗可能導致中樞神經不可逆損傷，此外，全身麻醉下體位翻轉可能導致氣管插管滑脫[16]。特別是在缺乏相關應急預案和培訓的情況下，極易出現無法預估的情況，對病人來說是非常危險的。俯臥位通氣有利于改善病人氧合，在急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭病人中尤為適用[7]。自新型冠狀病毒感染流行以來，重癥新型冠狀病毒感染病人俯臥通氣增多，俯臥位復蘇變得極為重要[18]。在緊急情況下，俯臥位胸外按壓是可取的，同時可避免或減少血管通路斷連、呼吸管路脫白及潛在的呼吸道病毒傳播風險。此外，俯臥位胸外按壓較仰臥位而言，可有效減少病人肋骨骨折、心臟損傷及吸入性肺炎的發生[16]。4俯臥位胸外按壓實施流程4.1評估與準備4.1.1人群篩選使用高級氣道機械通氣的俯臥位病人（包括俯臥位手術及俯臥位通氣病人）發生心搏驟停時，行俯臥位胸外按壓是一種合理的選擇[16]。未使用高級氣道通氣的俯臥位心搏驟停病人，建議立即轉為仰臥位進行胸外按壓，翻轉過程中應做好靜脈管路、儀器設備以及引流管的安全管理，防止不良事件的發生[16]。4.1.2物品準備中間胸骨部位較兩側肋弓向內稍凹陷，在進行俯臥位胸外按壓前，胸骨部位的有效支撐有利于胸骨反壓，增加按壓的效果[5]。因此，推薦手術室、重癥監護室等科室，可將沙袋、凝膠墊等作為俯臥位胸外按壓的胸部支撐物品，緊急情況下，救援人員緊握的拳頭也可進行支撐[16]。此外，俯臥位手術病人發生心搏驟停時，醫護人員應明確有無不明原因出血，迅速取下手術器械，并在手術切口處應灌注一定量生理鹽水，使用無菌敷料覆蓋再進行按壓，這樣不僅可以避免手術部位污染，也可預防空氣經過手術切口處的靜脈血管進入血液循環而引起空氣栓塞的發生[19]。最后，若病人存在呼吸道傳染性疾病，醫護人員應先做好個人防護后再進行按壓[20-22]4.1.3保持管路通暢保持呼吸機管路通暢、避免管路滑脫是復蘇成功的重要保障[16]。與仰臥位胸外按壓比較，俯臥位狀態下病人膈肌相對固定，同樣的按壓深度與頻率下，產生的胸腔正壓更大，加上俯臥位狀態下氣管插管受重力因素影響，易出現滑脫情況。這提示醫護人員進行俯臥位胸外按壓前應評估氣管插管氣囊壓力，并進行妥善有效固定，防止脫管；除此之外，俯臥位胸外按壓前醫護人員還應關注病人靜脈管路、引流管及各種儀器設備線路固定與通暢情況，提高搶救成功率。截至目前，尚未見關于俯臥位復蘇過程中管路的維護與固定相關報道，建議未來研究可從該角度出發，進一步豐富相關研究內容，為臨床實踐提供依據。4.2俯臥位胸外按壓標準4.2.1按壓部位與手法為確定俯臥位胸外按壓的最佳位置，一項回顧性研究采用胸部計算機斷層掃描技術（CT）關聯左心室表面標志，結果發現，在86%的俯臥位病人中，左心室最大橫截面面積在背部體表定位于雙側肩胛骨下角連線中點以下的0～2個椎節[23]。但從目前臨床實踐中發現，因考慮到俯臥位時不同手術部位、病人年齡等因素，將俯臥位胸外按壓方式主要分為3種情形[16.24]。方式1：施壓者位于病人旁側，跪或站式，雙手置于T7～T10椎體上方，一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，十指相扣，五指翹起，雙臂伸直，保持肩、肘、腕在同一水平，借助身體重力垂直按壓，該方式在臨床應用最為常見，但對于胸椎手術病人不適用，最大的弊端是可能造成脊髓神經損傷；方式2：對于有胸骨支撐物、背部有開放性傷口的病人，施壓者站于病人一側，兩手掌掌根分別按壓病人兩側肩胛骨，該方式易引起肩關節脫位；方式3：無胸骨支撐物的病人，施壓者一只手（或緊握成拳頭）放在胸骨下1/3處支撐胸骨，另一只手的掌根在T7～T10上進行按壓，亦可雙人合作，可適用于兒童病人[25]。4.2.2按壓頻率與深度相關指南[21.24]中指出，俯臥位胸外按壓頻率與深度與仰臥位基本一致。即按壓頻率：100～120/min按壓深度：下陷5～6cm，按壓與放松比例1：1。因脊一肋關節較胸一肋關節的韌性與剛性更強，在進行俯臥位胸外按壓時需要更大的力量才能達到相應的頻率與深度，為保證按壓的質量，建議每隔2min更換施壓者[5.7]。此外，俯臥位胸外按壓力度過大易傷及脊髓神經，造成不可逆損傷，推薦應結合病人年齡、病情、手術部位等因素，在保證有效按壓的前提下，盡量避免脊髓神經損傷。4.3除顫與復蘇4.3.1電除顫及時、有效的電除顫可促進自主循環功能恢復，提高搶救成功率[26]。英國復蘇委員會一項指南中推薦對非仰臥位心律失常高危病人應在術前使用自粘式電極貼片，兩電極貼片可放置于左側胸部前后位或雙側腋下位，病人術中一旦發生心搏驟停，可快速進行電除顫[19]。若需手動除顫時，心底部電極置于病人兩肩胛骨之間，心尖部電極置于病人左腋下[5.27]。能量選擇與常規電除顫基本一致，即為成年人首次200J，若首次除顫未成功，則第2次除顫可用200～300J，而第3次和以后的除顫，則宜用360J；兒童除顫所需電能則比成人低，建議初次除顫為2J/kg，如不成功，則以后的電擊能量宜倍增[28]。4.3.2復蘇監測與復蘇后體位選擇美國心臟協會推薦通過有創血壓監測和呼氣末二氧化碳監測來評估俯臥位胸外按壓的有效性，呼氣末二氧化碳分壓gt;10mmHg舒張壓gt;20mmHg表明復蘇有效[29]。巴西心臟病學、重癥監護醫學、麻醉學和急診醫學學會聯合發表聲明，病人一旦復蘇成功后，應將其轉為仰臥位[30]。歐洲復蘇委員會在新型冠狀病毒感染相關指南[31中也支持類似的建議，推薦在按壓無效、氣道問題或俯臥位按壓幾分鐘后循環未恢復的情況下，將病人仰臥。而英國復蘇委員會建議不必立即需要，如神經外科特殊情況，可能需要額外的幫助[19]。綜上所述，因俯臥位胸外按壓復蘇后體位選擇方面證據尚不充分，未達成共識，未來研究可聚焦此類問題進一步研究；同時，建議臨床醫護人員應結合病人的復蘇效果、病情、手術類型、現有人力資源等情況進行綜合判斷是否轉為仰臥位。5俯臥位胸外按壓并發癥及預防5.1肺損傷在俯臥位胸外按壓過程中，作用力直接施壓于胸廓，肺組織在外力作用下胸廓內發生形變，肺的對沖傷及按壓胸部的向內力造成血管內物質滲漏積聚到肺泡間隙和間質，可導致肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征[32]；此外，呼吸機通氣參數值設置不當、高濃度氧療，也可導致肺損傷[34]。目前指南推薦應根據不同年齡、不同性別等因素，在保證有效心肺復蘇的同時，采取個體化精準胸外按壓[35]，減輕壓力性肺損傷。目前，人工按壓與機器按壓兩種方式哪種所致的肺損傷更高，尚無統一定論[36]，需進一步研究證實。為預防機械通氣所致肺損傷，在保證病人足夠氧供及適度二氧化碳分壓前提下，推薦使用同步間歇指令通氣模式及小潮氣量通氣策略（?8mL/kg×預測標準體重），可降低人機抵抗，減少機械通氣對氣道的損傷[37]。5.2脊柱骨折、脊髓神經損傷在俯臥位胸外按壓方式中，雙手置于T7～T10椎體上方按壓方式可能會導致脊柱骨折，甚至脊髓損傷，造成不可逆的損傷。在一項病例報道中，1例10歲患兒因顱內腫瘤接受開顱手術治療過程中，心臟出現無脈性電活動，醫護人員立即實施俯臥位胸外按壓，并搶救成功，但術后出現了脊柱血腫壓迫脊髓神經，可能與按壓時間過長、按壓深度偏大有關，其次患兒年齡偏小合并凝血功能障礙，也提高了脊柱出血壓迫脊髓神經的風險[38]。因此，建議臨床醫護人員在實施俯臥位胸外按壓過程中，應結合病人具體情況，制定個體化方案，避免嚴重并發癥發生。截至目前，尚未發現關于俯臥位胸外按壓所致脊柱骨折、脊髓損傷流行病學統計及影響因素分析相關研究報道，未來可進行大樣本調查研究，明確相關風險因素，為預