全國護理專業教學資源庫消化系統常見癥狀評估思維導圖學習目標解釋消化系統常見癥狀如等癥狀的基本概念能對惡心、嘔吐等常見癥狀的健康史、身體評估、心理——社會評估、輔助檢查等進行系統的護理評估能運用所學知識，結合其臨床表現對黃疸進行分度能對常見癥狀提出相應的護理診斷與Partone惡心與嘔吐Partone概念一種特殊的上腹部不適、緊迫欲吐的感覺惡心胃或部分小腸內容物經食管、口腔排出體外的現象嘔吐護理評估常見病因咽部受刺激劇烈咳嗽鼻咽部炎癥反射性嘔吐來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐護理評估常見病因消化系統疾病胃腸疾病1肝、膽、胰疾病2腹膜及腸系膜疾病3急慢性胃炎、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸梗阻、急性闌尾炎急性肝炎、肝硬化、急性或慢性膽囊炎、急性胰腺炎急性腹膜炎、腸系膜上動脈壓迫綜合征反射性嘔吐來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐護理評估常見病因青光眼屈光不正尿路結石急性腎盂腎炎急性心肌梗死急性盆腔炎心力衰竭反射性嘔吐來自內臟末梢神經的沖動，經自主神經傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐其他系統疾病護理評估常見病因中樞性嘔吐來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐中樞神經系統疾病中樞神經系統感染1腦血管病2顱腦損傷3腦炎顱內占位性病變4腦膜炎腦出血腦梗死高血壓腦病偏頭痛腦挫裂傷顱內血腫腦腫瘤護理評估常見病因中樞性嘔吐來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒低鈉血癥低鉀血癥全身性疾病妊娠引起的嘔吐護理評估常見病因中樞性嘔吐來自中樞神經系統或化學感受器的沖動，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐藥物洋地黃某些抗生素抗腫瘤藥物精神性因素胃腸神經官能癥神經性厭食中毒一氧化碳有機磷殺蟲劑鼠藥癔癥不良反應護理評估常見病因前庭功能障礙性嘔吐因前庭功能障礙所引起的嘔吐聽力障礙眩暈迷路炎梅尼埃病暈動病伴隨癥狀護理評估發病機制一個復雜的反射動作，由機體的嘔吐中樞支配位于延髓，包括神經反射中樞和化學感受器觸發帶有2個功能不同的結構嘔吐護理評估發病機制神經反射中樞消化道大腦皮質內耳前庭冠狀動脈直接支配嘔吐動作化學感受器觸發帶的傳入沖動護理評估發病機制化學感受器觸發帶接受來自血液的各種化學性刺激外源性的化學物質藥物內生代謝產物神經沖動神經反射中樞引發嘔吐護理評估臨床表現惡心一種上腹不適、欲吐的感受多伴有面色蒼白、出汗、流涎、血壓降低等迷走神經興奮癥狀常為嘔吐的前驅表現常可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心護理評估臨床表現嘔吐發生的時間與進食的關系嘔吐的特點嘔吐物的性質各有特點病因不同嘔吐護理評估臨床表現嘔吐發生的時間早孕反應尿毒癥慢性乙醇中毒功能性消化不良晨間嘔吐護理評估臨床表現因起床后膿液經鼻后孔流出刺激咽部，亦可致成起惡心、干嘔鼻竇炎常在餐后較久或數餐之后才出現嘔吐，多發生在夜間幽門梗阻嘔吐發生的時間護理評估臨床表現與進食的關系進食過程中或餐后即刻發生少量多次嘔吐，可能為精神因素所致餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲餐后較久或數餐后嘔吐，嘔吐物可有隔夜宿食，見于幽門梗阻餐后近期嘔吐，特別是集體發病者，多由食物中毒所致護理評估臨床表現嘔吐的特點噴射狀嘔吐多為煩內高壓性疾病較劇烈且多無惡心先兆可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙前庭功能障礙性嘔吐與頭部位置改變有密切關系常伴有眩暈、眼球震顫及惡心護理評估臨床表現嘔吐物的性質嘔吐物多有酸腐味幽門梗阻低位小腸梗阻嘔吐物常有糞臭味梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，在此平面以下者常含多量膽汁有機磷殺蟲劑中毒嘔吐物有大蒜味護理評估伴隨癥狀多見于急性胃腸炎、細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂等惡心與嘔吐伴腹痛與腹瀉應考慮膽囊炎或膽石癥惡心與嘔吐伴右上腹痛及發熱、寒戰或黃疸常見于顱內高壓癥或青光眼惡心與嘔吐伴頭痛或意識障礙

見于前庭器官疾病惡心與嘔吐伴眩暈、眼球震顫護理評估問診要點嘔吐發生的時間、起病緩急、持續時間、頻率有無伴隨癥狀及其表現嘔吐物的量、性狀、氣味嘔吐方式與進食、藥物、運動、情緒的關系惡心與嘔吐的特點護理評估問診要點急慢性胃炎幽門梗阻青光眼病因與誘因有無與惡心、嘔吐相關的疾病史1有無洋地黃、抗腫瘤等藥物應用史2有無暈動病或正常妊娠3腦炎腦膜炎腦腫瘤尿毒癥相關護理診斷01舒適度減弱：惡心/嘔吐與急性胃炎有關與幽門梗阻有關與服用藥物有關02體液不足/有體液不足的危險與嘔吐引起體液丟失過多和（或）攝入量減少有關相關護理診斷03營養失調：低于機體需要量與長期嘔吐和食物攝入量不足有關04有誤吸的危險與嘔吐物誤吸入肺內有關05潛在并發癥：肺部感染；窒息Parttwo腹痛與腹瀉Parttwo腹痛的評估概念急性腹痛慢性腹痛腹痛的評估護理評估1432消化系統疾病腹膜及腹壁疾病腹腔血管缺血胸部疾病5全身性疾病常見病因腹痛的評估護理評估內臟性腹痛牽涉性腹痛牽涉痛發病機制腹痛的評估護理評估臨床表現引起腹痛的疾病不同而臨床表現各異腹痛的評估問診要點詢問病人的腹痛發生的原因、既往病史及有無誘發因素腹痛的急緩、性質、部位及與進食、排便的關系腹痛對病人身心的影響腹痛的診斷、治療及護理經過腹痛的評估相關護理診斷與內臟器官受刺激有關，與腹膜及腹膜壁層受刺激有關疼痛與劇烈疼痛有關恐懼與疼痛遷延不愈有關焦慮腹瀉的評估概念急性腹瀉慢性腹瀉腹瀉的評估護理評估常見病因消化系統疾病1全身性疾病2其他3腹瀉的評估護理評估發病機制1432分泌性腹瀉滲透性腹瀉滲出性腹瀉動力性腹瀉5吸收不良性腹瀉腹瀉的評估護理評估發病機制病因與發病機制不同腹瀉的次數糞便的量性狀與腹痛的關系伴隨癥狀有所不同腹瀉的評估問診要點腹瀉的次數、量、顏色、性狀和氣味，加重或緩解因素及腹痛的特點詢問有無發熱、惡心嘔吐、腹部包塊、里急后重等伴隨癥狀腹瀉對病人身心的影響腹瀉的診斷、治療及護理經過詳細了解腹瀉病史、起病急緩、有無不當、不潔飲食等誘因或加重因素、病程長短，是持續性還是間歇性腹瀉的評估相關護理診斷與內臟器官受刺激有關，與腹膜及腹膜壁層受刺激有關疼痛腹瀉導致體液丟失過多有關體液不足/有體液不足的危險與疼痛遷延不愈有關，與慢性腹瀉遷延不愈有關焦慮腹瀉的評估相關護理診斷與劇烈疼痛有關恐懼與頻繁排便、排泄物刺激有關有皮膚完整性受損的危險休克、營養失調潛在并發癥Partthree便秘Partthree便秘（constipation）概念排便次數減少一般每周少于2～3次伴排便困難、糞便量少而干結護理評估常見病因功能性便秘器質性便秘護理評估臨床表現排便時可有左下腹痙攣性疼痛與下墜感，常可在左下腹捫及糞塊或痙攣的乙狀結腸排便次數減少間隔時間延長糞便干結、排便困難問診要點便秘的特點1每日或每周的排便次數、量、糞便的性狀、排便是否用力等，起病的情況及持續時間，加重或緩解因素等病因及誘因2有無胃腸道疾病或胃腸道手術史，有無代謝性疾病或內分泌疾病史等，有無使用可致便秘的藥物或長期服用導瀉藥，有無環境改變、不良飲食習慣、飲水或活動量過少、精神緊張等誘因問診要點便秘對人體功能性健康型態的影響3每日排便的次數、量、顏色、性狀有無排泄型態的改變；有無與排便困難有關的緊張或焦慮情緒診療及護理經過4已接受的檢查情況及結果，包括糞常規檢查、影像檢查等檢查結果；已采用的治療或護理措施及其效果，包括是否應用過導瀉藥，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等；有無采取其他緩解便秘的措施等相關護理診斷與各種原因的腸梗阻有關；與攝入水分、纖維素量過少有關；與濫用瀉藥有關便秘與排便困難所致腸痙攣有關；與機械性腸梗阻有關疼痛與糞便過于干硬有關組織完整性受損有組織完整性受損的危險缺乏養成良好的排便習慣及預防便秘的知識有關知識缺乏Partfour嘔血與黑糞Partfour概念嘔血（Hematemesis）消化道出血時，血液從口腔嘔出黑便（melena）消化道出血時，腸道排出的粘稀發亮的柏油樣便護理評估病因與發生機制消化系統疾病1血液病2全身疾病3護理評估嘔血病因最常見消化性潰瘍其次食管或胃底靜脈曲張破裂第三急性胃粘膜病變護理評估臨床表現嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀，隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便與出血的部位和出血量有關過程出血方式護理評估臨床表現嘔血1與出血量及血液在胃腸內停留時間有關嘔血與黑糞的顏色量大速度快：鮮紅色或暗紅色胃內停留時間長：咖啡色護理評估臨床表現黑糞2與出血量及血液在胃腸內停留時間有關嘔血與黑糞的顏色量大、腸內停留時間短：紫紅色稀便量少、腸內停留時間長：稠厚黑糞護理評估臨床表現失血表現出血程度出血量（ml）占總血容量（％）癥狀血壓脈搏（次/分）尿量輕度＜500＜10～15皮膚蒼白、頭暈、乏力正常正常或稍快減少中度1000左右20左右頭暈、四肢濕冷、口干、心悸下降100～110明顯減少重度＞1500＞30四肢厥冷、煩躁不安、冷汗、意識模糊、呼吸深快顯著下降尿量＞120少尿或尿閉護理評估伴隨癥狀嘔血與黑便伴節律性、周期性上腹部疼痛多見于消化性潰瘍嘔血與黑便伴肝脾大、腹壁靜脈曲張或有腹水見于肝硬化嘔血與黑便伴皮膚黏膜出血多見于出血性疾病嘔血與黑便伴食欲減退、進行性消瘦多見于胃癌護理評估問診要點詢問有引起嘔血的相關病史1與咯血相鑒別2注意觀察嘔血與黑便的次數、量、顏色、性狀變化，估計出血的量3護理評估問診要點詢問病人是否伴有伴隨癥狀4嘔血與黑便對病人身心的影響5一般糞便隱血試驗陽性示出血量大于5m1/d黑便示出血量在50m1～70m1嘔血示胃內積血量250m1～500m1相關護理診斷與上消化道出血致血容量減少有關組織灌注量不足與嘔血與黑便所致貧血有關活動無耐力與大量嘔血與黑便有關焦慮/恐懼休克潛在并發癥Partfive便血Partfive概念消化道出血肛門排出便血（hematoehezia）護理評估臨床表現若出血量小、速度慢，血液在腸道內停留時間較長，則可為暗紅色若出血量多、速度快則呈鮮紅色便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內停留時間的長短而異護理評估伴隨癥狀便血伴有里急后重，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松提示為肛門、直腸疾病，常見于細菌性痢疾、直腸炎及直腸癌便血伴慢性反復上腹痛，且呈周期性與節律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍，也可見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等護理評估伴隨癥狀便血伴發熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病便血伴皮膚黏膜出血可見于急性傳染性疾病及血液疾病，重癥肝炎流行性出血熱血友病過敏性紫癜白血病如護理評估問診要點便血的特點1便血的次數、量、顏色、性狀等，起病的情況及持續時間，加重或緩解因素等病因及誘因2有無急性細菌性痢疾、結腸癌、直腸癌、痔瘡等消化系統病病史，有無敗血癥、血管畸形、白血病等全身性疾病史護理評估問診要點便血對人體功能性健康型態的影響3有無乏力、頭暈、活動后心悸等貧血的表現；有無緊張、焦慮、恐懼等情緒的改變；有無影響其正常社會交往活動等診療及護理經過4已接受的檢查情況及結果，包括血常規檢查、糞常規檢查、大便隱血試驗等檢查結果；已采用的治療或護理措施及其效果，包括是否應用藥物，藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療效等；有無采取其他有關便血的治療及護理措施等相關護理診斷與便血所致有效循環血容量減少有關組織灌注量改變與便血所致的貧血有關活動無耐力與長期的便血有關焦慮與排泄物對肛周的皮膚刺激有關有皮膚完整性受損的危險Partsix黃疸Partsix概念黃疸

正常隱性黃疸血清膽紅素濃度34.217.11.7(μmol/L)血清中膽紅素濃度增高，超過34.2μmol/L致皮膚、粘膜和鞏膜發黃的癥狀和體征圖片鞏膜黃疸皮膚黃疸全身黃疸護理評估分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸護理評估膽紅素的正常代謝護理評估溶血性黃疸病因1紅細胞破壞過多