膽道系統(tǒng)感染診療與防治策略演講人：日期:目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)01病理機(jī)制03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療方案05并發(fā)癥管理06預(yù)防策略病理機(jī)制01感染途徑與傳播方式腸道細(xì)菌經(jīng)十二指腸乳頭逆流至膽道系統(tǒng)。膽道逆行感染細(xì)菌通過血液循環(huán)進(jìn)入膽道系統(tǒng)。血源性感染鄰近器官的炎癥通過淋巴管擴(kuò)散至膽道系統(tǒng)。淋巴源性感染膽道手術(shù)、檢查或治療時(shí)操作不當(dāng)導(dǎo)致的感染。醫(yī)源性感染革蘭陰性菌大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等。01革蘭陽性菌腸球菌、金黃色葡萄球菌等。02厭氧菌脆弱擬桿菌、消化球菌等。03其他結(jié)核分枝桿菌、放線菌等。04常見病原體分類括約肌功能失調(diào)可導(dǎo)致膽汁反流和細(xì)菌逆行感染。膽道口括約肌功能失調(diào)結(jié)石阻塞膽道，使膽汁排出不暢，易于細(xì)菌滋生。膽道結(jié)石01020304膽道系統(tǒng)彎曲、分支多，易導(dǎo)致膽汁淤積和細(xì)菌滋生。膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜狹窄或畸形部位易形成渦流，使膽汁淤積并滋生細(xì)菌。膽道狹窄或畸形膽道解剖易感因素臨床表現(xiàn)02典型癥狀（Charcot三聯(lián)征）膽道感染引發(fā)的腹痛多位于右上腹，疼痛性質(zhì)可為持續(xù)性鈍痛、陣發(fā)性加劇，可放射至右肩背部。腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸膽道感染時(shí)，患者常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39-40℃，熱型通常為弛張型。膽道梗阻及感染可致黃疸，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，尿色加深，黃疸的深淺與梗阻程度及是否并發(fā)膽管炎有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高肝功能異常膽道感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常顯著升高，以中性粒細(xì)胞為主。膽道梗阻及感染可導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）等肝功能指標(biāo)升高。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)膽紅素升高膽道梗阻時(shí)，直接膽紅素（DBIL）顯著升高，總膽紅素（TBIL）也隨之升高，以直接膽紅素為主。炎癥指標(biāo)升高C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)在膽道感染時(shí)也會顯著升高，有助于診斷及評估病情嚴(yán)重程度。影像學(xué)特征表現(xiàn)超聲檢查磁共振膽胰管成像（MRCP）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）超聲檢查是膽道疾病的首選影像學(xué)檢查方法，可顯示膽道擴(kuò)張、結(jié)石、膽管壁增厚等異常表現(xiàn)，同時(shí)可觀察肝臟大小、形態(tài)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況。CT檢查可更清晰地顯示膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)及異常改變，如膽管擴(kuò)張、結(jié)石、腫瘤等，同時(shí)有助于評估病變范圍及并發(fā)癥情況。MRCP是一種無創(chuàng)性膽道成像技術(shù)，可清晰顯示膽道系統(tǒng)的全貌及異常改變，如膽管擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石及腫瘤等，對膽道疾病的診斷及治療具有重要價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)03臨床診斷分級（東京指南）符合膽道系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、右上腹痛、黃疸等，并存在膽道梗阻或細(xì)菌感染的高危因素。疑似診斷在疑似診斷基礎(chǔ)上，滿足以下任一條件：1）膽汁培養(yǎng)陽性；2）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽道擴(kuò)張或梗阻。確定性診斷細(xì)菌學(xué)確認(rèn)方法01膽汁培養(yǎng)采用無菌技術(shù)獲取膽汁樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以明確致病菌種類，指導(dǎo)后續(xù)治療。02血液培養(yǎng)在患者發(fā)熱初期，抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)致病菌，但陽性率較低。鑒別診斷要點(diǎn)如膽道結(jié)石、膽道腫瘤等，這些疾病也可引起膽道梗阻和感染，需通過影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別。與其他膽道疾病鑒別如胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎等，這些疾病也可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，需仔細(xì)詢問病史和體格檢查，以及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。與其他腹部疾病鑒別治療方案04抗菌藥物選擇原則針對性強(qiáng)膽汁中濃度高抗菌譜廣肝毒性小應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，以提高治療效果。膽道感染通常涉及多種細(xì)菌，所選藥物應(yīng)具備廣譜抗菌特性。選擇能在膽汁中達(dá)到較高濃度的抗菌藥物，以充分發(fā)揮其抗菌作用。膽道系統(tǒng)與肝臟緊密相關(guān)，應(yīng)盡量選擇對肝臟毒性較小的藥物。內(nèi)鏡介入治療時(shí)機(jī)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療，解除膽道梗阻，防止病情惡化。急性梗阻性膽管炎在抗感染治療的同時(shí)，盡早進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療，以控制感染源。膽道梗阻合并感染在感染控制后，應(yīng)擇期進(jìn)行內(nèi)鏡取石治療，以消除結(jié)石對膽道的刺激。膽道結(jié)石導(dǎo)致的感染外科手術(shù)指征急性膽管炎保守治療無效對于急性膽管炎患者，若保守治療無法控制病情，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。02040301膽道結(jié)石合并膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽囊炎時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除膽囊，以避免結(jié)石再次引發(fā)感染。膽道梗阻持續(xù)存在膽道梗阻長期存在會導(dǎo)致膽汁淤積和感染反復(fù)發(fā)作，需通過手術(shù)解除梗阻。膽道腫瘤對于膽道腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻和感染，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查和治療。并發(fā)癥管理05急性梗阻性化膿性膽管炎早期診斷臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合影像學(xué)檢查，盡早明確診斷。01緊急處理膽道梗阻需緊急解除，抗感染、抗休克治療。02手術(shù)干預(yù)膽總管切開引流，T管引流或ENBD等手術(shù)措施。03術(shù)后監(jiān)測密切監(jiān)測生命體征及腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。04細(xì)菌感染膽道感染逆行至肝臟，引發(fā)細(xì)菌性肝膿腫。01膽汁淤積膽道梗阻導(dǎo)致膽汁淤積，細(xì)菌滋生引起化膿性肝膿腫。02肝臟血運(yùn)肝動脈和門靜脈供血受阻，導(dǎo)致肝臟缺血壞死，形成肝膿腫。03免疫因素機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌容易侵入肝臟并繁殖。04肝膿腫形成機(jī)制感染性休克防控早期識別液體復(fù)蘇抗感染治療器官支持密切監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克癥狀。積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療。保護(hù)重要器官功能，如呼吸、循環(huán)、腎臟等，必要時(shí)給予器官功能支持治療。預(yù)防策略06膽石癥患者飲食控制減少脂肪攝入膽石癥患者需避免高脂飲食，減少膽固醇攝入，以降低膽汁中膽固醇的飽和度。增加膳食纖維膳食纖維可以促進(jìn)腸道蠕動，減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間，從而降低膽汁淤積和結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。避免刺激性食物如辛辣、煙酒等，這些食物容易刺激膽囊收縮，引發(fā)膽絞痛或膽囊炎。規(guī)律飲食保持飲食規(guī)律，避免長時(shí)間空腹，有助于膽汁的正常排泄。高危人群篩查方案超聲檢查對膽石癥高危人群進(jìn)行定期超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或膽囊炎。01血液檢查檢查肝功能、膽紅素等指標(biāo)，以評估膽道系統(tǒng)的健康狀況。02病史詢問了解患者是否有膽石癥家族史、肥胖、糖尿病等高危因素。03定期體檢有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)的異常情況，以便盡早干預(yù)。04術(shù)后膽道感染預(yù)防措施在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守