村級高血壓管理制度一、總則（一）目的為加強村級高血壓患者的管理，提高高血壓患者的健康水平，有效控制高血壓的發病率、致殘率和死亡率，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本村轄區內所有高血壓患者的管理。（三）管理原則遵循預防為主、防治結合、綜合管理的原則，對高血壓患者進行規范化管理，提高患者的知曉率、治療率和控制率。二、職責分工（一）村衛生室1.負責本村高血壓患者的篩查、登記、建檔工作。2.定期對高血壓患者進行隨訪，測量血壓，評估病情，調整治療方案。3.為高血壓患者提供健康指導，包括飲食、運動、用藥、心理等方面的指導。4.協助上級醫療機構做好高血壓患者的轉診工作。（二）村委會1.協助村衛生室開展高血壓患者的管理工作，宣傳高血壓防治知識。2.組織村民參加高血壓篩查和健康體檢，提高村民對高血壓的知曉率。3.關注本村高血壓患者的生活狀況，協調解決患者在治療過程中遇到的困難。（三）村民1.積極配合村衛生室和村委會的工作，主動參與高血壓篩查和健康管理。2.了解高血壓防治知識，掌握自我保健方法，按時服藥，定期測量血壓。3.如發現身體不適，及時到村衛生室就診，遵醫囑進行治療。三、高血壓患者的篩查與登記（一）篩查對象本村轄區內35歲及以上的常住居民。（二）篩查方法1.在村衛生室、村委會或其他公共場所設置血壓測量點，定期為村民測量血壓。2.對參加健康體檢的村民進行血壓測量。3.主動詢問村民是否有高血壓病史，對可疑患者進行進一步檢查。（三）登記內容對篩查出的高血壓患者，詳細登記以下信息：1.姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系方式。2.家庭住址、工作單位。3.血壓測量值（收縮壓、舒張壓）、測量日期。4.高血壓病史、家族史、用藥情況。5.健康體檢結果。四、高血壓患者的建檔與管理（一）建檔為篩查出的高血壓患者建立個人健康檔案，檔案內容包括：1.個人基本信息。2.高血壓病史及家族史。3.血壓測量記錄。4.健康體檢記錄。5.隨訪記錄。6.治療記錄。（二）管理1.村衛生室對高血壓患者進行分類管理，根據患者的血壓水平、危險因素、靶器官損害等情況，將患者分為低危、中危、高危和很高危四類。2.對低?；颊?，每3個月隨訪1次；對中危患者，每2個月隨訪1次；對高危患者，每月隨訪1次；對很高?；颊撸堪雮€月隨訪1次。3.隨訪內容包括：測量血壓、詢問癥狀、了解用藥情況、評估病情、提供健康指導等。4.根據隨訪結果，及時調整治療方案，對病情不穩定的患者，及時轉診至上級醫療機構。五、高血壓患者的治療與隨訪（一）治療原則1.遵循個體化治療原則，根據患者的血壓水平、危險因素、靶器官損害等情況，制定合理的治療方案。2.采用綜合治療措施，包括藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等。3.強調長期治療，定期隨訪，根據病情調整治療方案。（二）治療方法1.藥物治療：根據患者的血壓水平和危險因素，選擇合適的降壓藥物，遵循小劑量開始、聯合用藥、個體化治療的原則。2.飲食治療：減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，控制體重，戒煙限酒，合理膳食。3.運動治療：適當進行有氧運動，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少150分鐘。4.心理治療：保持良好的心態，避免精神緊張和情緒激動。（三）隨訪1.隨訪時間：按照分類管理的要求，按時對高血壓患者進行隨訪。2.隨訪方式：采用上門隨訪、電話隨訪、門診隨訪等方式。3.隨訪內容：測量血壓：了解患者的血壓控制情況。詢問癥狀：了解患者是否有頭痛、頭暈、心悸等不適癥狀。了解用藥情況：詢問患者的用藥依從性，是否有藥物不良反應。評估病情：根據患者的血壓、癥狀、用藥情況等，評估病情的變化。提供健康指導：根據患者的情況，提供飲食、運動、用藥、心理等方面的健康指導。六、高血壓患者的轉診（一）轉診指征1.血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應，需要調整治療方案。2.高血壓合并嚴重并發癥，如心力衰竭、腎功能不全、腦出血等。3.懷疑有繼發性高血壓，需要進一步檢查明確診斷。（二）轉診流程1.村衛生室對符合轉診指征的患者，填寫轉診單，注明患者的基本信息、診斷、轉診原因等。2.患者持轉診單到上級醫療機構就診，上級醫療機構對患者進行進一步檢查和治療。3.上級醫療機構將患者的診斷結果、治療方案等信息反饋給村衛生室，村衛生室根據反饋信息，繼續對患者進行隨訪管理。七、高血壓防治知識宣傳與健康教育（一）宣傳內容1.高血壓的定義、診斷標準、危害。2.高血壓的危險因素，如飲食、運動、吸煙、飲酒、心理因素等。3.高血壓的防治方法，如藥物治療、飲食治療、運動治療、心理治療等。4.高血壓患者的自我管理，如定期測量血壓、按時服藥、合理飲食、適量運動等。（二）宣傳方式1.利用村廣播、宣傳欄、宣傳資料等形式，廣泛宣傳高血壓防治知識。2.定期舉辦高血壓防治知識講座，邀請專業醫生為村民講解高血壓防治知識。3.組織村民參加高血壓防治知識競賽、健康咨詢等活動，提高村民的參與度。（三）健康教育1.對高血壓患者進行個體化健康教育，根據患者的病情、生活方式等情況，提供針對性的健康指導。2.鼓勵患者及其家屬參與健康教育，提高患者的自我管理能力和家屬的支持力度。八、考核與評估（一）考核指標1.高血壓患者的建檔率、管理率、規范管理率。2.高血壓患者的血壓控制率。3.高血壓防治知識的知曉率。（二）考核方法1.定期對村衛生室的高血壓患者管理工作進行檢查，查閱檔案資料，核實患者信息。2.隨機抽取部分高血壓患者進行電話隨訪或上門隨訪，了解患者的血壓控制情況和健康管理情況。3.采用問卷調查的方式，了解村民對高血壓防治知識的知曉率。（三）評估與反饋1.根據考核結果，對村衛生室的高血