癡呆

（Dementia）

學習內容

一、癡呆概論二、Alzhiemer病常見表現病理改變發病機制診斷策略輔助檢查治療策略什么是癡呆流行病學癡呆的診斷標準癡呆分類診斷和鑒別診斷是獲得性和持續性的智能障礙在無意識障礙的情況下，在記憶、認知、語言、視空間功能、情感或人格五項心理活動中，有認知和記憶功能障礙和后三項中至少一項功能缺損，且影響其社會、生活、職業功能者。Dementiaisprogressivedeteriorationinintellectualfunctionandothercognitiveskills,leadingtoadeclineintheabilitytoperformactivitiesofdailyliving.一、WhatisDementia?goodconsciousstate能叫醒并能回答問題，處于醒覺狀態（腦干網狀結構正常），注意力集中，不同于譫妄和急性精神錯亂狀態。DementiaisdistinctfromdeliriumoracuteconfusionalstatesAquire,persistent,chronic獲得性，區別先天精神發育遲滯持續性，排除常見急性腦外傷、代謝障礙或中毒疾病引起的一過性意識錯亂狀態。慢性，進行性多種高級皮質功能紊亂至少持續6個月。Dementiaisacquiredanddistinctfromlifelongintellectualimpairmentormentalretardation.1、Memory

記憶三個不同的心理活動過程即刻記憶—實際為注意力近期記憶—回憶無關詞組遠期記憶—回憶已記住知識2、cognitivefunction

認知計算calculatingability計算方法，用100-7，概括abstractthinkingability解釋諺語—如過河拆橋判斷judgmentability事務的相似或差異3、language

語言分清是語言障礙還是構音障礙語言障礙為失語，口語表達和聽理解都有不同程度障礙。檢查包括命名或寫一句話構音障礙為發聲器官的異常，口語表達和聽理解正常。檢查唇音、舌音和喉音4、visuospatialfunction

視空間功能對自身和外界物體或物體間關系的判斷檢查放物、穿衣、行路、畫圖或積木和左右辨認5、affectorpersonality

情感或人格了解情緒變化性格變化老化:PopulationinOlderAgesSiegel&Hoover,1982MoredevelopedregionsLessdevelopedregionsSource:W.A.Rocca,Rochester,MN-U.S.A.二、Epidemiology

Rocca,2000-EURODEMPrevalenceofDementia,Stroke&PD癡呆患病率隨年齡增長而明顯增高。

65歲以上有5—10%。每5年增加1倍。80歲后大約40%的人會發生癡呆。 我國每年癡呆的發病率幾乎是歐美國家的兩倍，預計到2020年，約有1000萬患者。

Alzheimerdisease（AD）的患病率女性高于男性，腦血管性癡呆（Vasculardementia,VaD）則相反，男性患病率高于女性。三、癡呆的診斷標準

世界衛生組織的《國際疾病分類》第10版修訂版（ICD-10）診斷標準美國精神病學會的《精神障礙診斷和統計手冊》（DSM-Ⅳ－R）診斷標準美國精神病學會的《精神障礙診斷和統計手冊》（DSM-Ⅳ－R）診斷標準認知功能障礙表現在以下兩個方面（1）記憶力障礙（包括近記憶力和遠記憶力）（2）認知功能損害至少具備下列1項 失語失用失認2.上述認知功能障礙明顯影響了職業和社交活動3.不只是發生在譫妄的病程之中4.上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如抑郁癥、精神分裂癥等）四、癡呆分類

根據病變部位分類corticaldementia:主要病變在大腦皮層Alzheimer’sdiseasesubcorticaldementia:病變主要累及基底神 經節、丘腦、腦干mixeddementia:病變累及皮質和皮質下multipleinfarctdementia,infectiousdementia,

trauma根據疾病的性質分為：（一）變性病性癡呆（degenerativedementia)Alzheimer’sdiseaseFronto-temporaldementiaLewybodydementia（二）非變性病性癡呆（nondegenerativedementia)血管性癡呆（Binswanger＇sdisease、CADASIL)正常顱壓腦積水感染性疾病所致的dementia腦腫瘤所致的dementia代謝性或中毒性腦病所致的dementia腦外傷性dementiaAD(50-70%)VaD(20-30%)LBDothers五、Diagnosticprinciple確定是否為癡呆。確定是哪種類型的癡呆，是AD，還是VaD，或其他，即病因診斷。病史、神經系統檢查、精神狀態檢查累及多領域的認知下降譫妄抑郁癡呆實驗室檢查確定病因對因治療照顧和對癥譫妄抑郁Ruleoutotherdiseaseorstatus意識模糊狀態，Confusionalstate譫妄或急性精神錯亂狀態最有特征的是注意力不集中或受損，其他主要特征是突然起病、持續時間短、記憶障礙、思維不連貫和語無倫次、幻覺、睡眠－覺醒周期紊亂，可見于任何年齡，但以60歲以上多見多在4周內恢復Pseudodementiaduetodepression既往有人格和情感障礙和類似家族史，且有情感性癥狀，提示抑郁癥。抑郁患者有注意力不集中、反應遲鈍、認知下降，為假性癡呆。

Alzheimer’sdisease

概述常見表現病理改變和發病機制診斷策略輔助檢查治療策略1907年德國醫生AlosisAlzheimer首先描述EpidemiologyofADAD患病率為0.38%~7.2%。隨年齡增長，患病率明顯增高。AD的年平均發病率為0.21%~0.33%。2005年WHO統計中國有590萬AD，預計每20年增加1倍。

Alzheimer’sdisease

概述常見表現病理改變發病機制診斷策略輔助檢查治療策略ClinicalManifestations

insidious(起病隱襲）onsetsymptomsmemorydifficulty（記憶障礙）word-findingproblems（找詞困難）visuospatialdisturbances（視空間功能障礙）臨床過程大致分為三個階段earlystage，病期1~3年記憶：近記憶減退是AD的首發癥狀。視空間功能：圖形定向障礙，結構障礙。語言：基本正常，可出現命名障礙、找詞困難人格和社會活動：早期保持正常。能勝任簡單熟 悉的工作。可有情感淡漠。運動系統：正常EEG和CT正常Middlestage，病期2~10年記憶力：近、遠記憶繼續減退，虛構視空間：迷路、穿衣困難、摔東西。認知：失算、失認、失用，概括、判斷推理差。語言：流利型失語人格和社會活動：情感淡漠。工作能力下降，運動系統：不安EEG—慢節律，CT—正?；蚰X萎縮Latestage，病期8~12年智能：嚴重衰退，呈完全性緘默運動：四肢強直或屈曲癱瘓，二便失禁。EEG—彌漫性慢波，CT—腦室擴大和腦溝變寬最后死于繼發感染。Behavioraldisturbance行為障礙常見三種類型的行為障礙精神病性癥狀常表現為妄想和視幻覺典型的妄想表現為被害和被偷盜妄想。焦慮抑郁常在癡呆的病程中合并出現對照料者帶來的負擔比認知功能衰退還要大

Alzheimer’sdisease

概述常見表現病理改變發病機制診斷策略輔助檢查治療策略Cerebralatrophy（腦萎縮）Senileplaques(老年斑)Neurofibrillarytangles（神經原纖維纏結）Granolovacuolardegeneration（顆?？张葑冃裕㎜ossofneurons（神經細胞脫失）1、Cerebralatrophy

顳、頂及前額萎縮最明顯。

moremarkedatrophyseensuperiorlyandlaterally,withsparingoftheoccipitalregion.2、Senileplaque

呈現不規則球形，中心為淀粉樣變性核心，外層為變性的神經突起。周圍有星形膠質細胞和小膠質細胞。老年斑集中在大腦皮質和海馬，也可見于紋狀體、杏仁核和丘腦。Aβ沉積3、neurofibrillary"tangle"

Thetangleappearsaslongpinkfilamentsinthecytoplasm.Theyarecomposedofcytoskeletalintermediatefilaments.

TauandUbiquitinpositive4、GranolovacuolardegenerationandNeuronloss由成簇的空泡組成。空泡內含0.5~1.5μm大的顆粒。高度選擇性地見于海馬錐體細胞。

Alzheimer’sdisease

概述常見表現病理改變發病機制診斷策略輔助檢查治療策略Pathogenesis1、遺傳學說2、神經遞質障礙3、細胞骨架改變4、β-類淀粉蛋白5、顱外傷6、炎癥學說7、鋁中毒Genetics致病基因chromosome21：thegeneforamyloid precursorprotein(APP）chromosome14：early-onsetAlzheimer'sdisease,presenilin1(PS1）chromosome1：Autosomaldominantearly- onsetAlzheimer’sdisease，

presenilin2(PS2)易感基因othergenes：chromosome19forApoE

42%casewithmtDNAmutationincreasethesusceptibilitytoAlzheimer'sdisease.Changeinneurotransmitter與AD相關較為肯定的有乙酰膽堿系統、單胺系統、氨基酸類及神經肽類。這些遞質系統與學習和記憶等認知功能有特殊的作用。Cytoskeletalabnormality腦中神經原纖維纏結是細胞骨架的異常改變，以成對螺旋絲為特征。主要成分tau蛋白被異常磷酸化，降低了微管組裝的能力，損害軸漿流，使一些不被迅速降解的成分聚集在神經元內，導致神經功能減退、消失，直至細胞破壞。AmyloidplaysadirectroleinthepathogenesisofAlzheimer'sdisease

AttemsJ,JNeurol

Sci.2007;257(1-2):49-55.Amyloid-inducedneurofibrillarytangleformationinAlzheimer'sdisease

RosendorffC,AmJGeriatr

Cardiol.2007;16(3):143-9.

β－Amyloid

A?42產生增加皮層A?42寡聚體和集聚體

突觸可塑性星型膠質細胞免疫炎性反應

刺激磷酸酶活性產生NFT廣泛的神經元喪失神經遞質減少

癡呆

A?42寡聚體沉積在老年斑APPor早老素1or2基因突變錯譯A?

清除(e.g.,ApoE4;A?不完善降解,etc.)A?42水平增高

自由基、氧化應激反應

遺傳性AD散發性AD

Alzheimer’sdisease

概述常見表現病理改變發病機制診斷策略輔助檢查治療策略mainpointindiagnosis主要依據病史及其特殊的臨床演變過程。起病隱襲、持續進行的智能衰退而無緩解。你詢問誰?有關檢查排除其他器質性疾病引起的繼發性癡呆。美國神經病學、語言障礙和卒中－老年性癡呆和相關疾病協會（NINCDS-ADRDA）

DIAGNOSISCRITERIAFORALZHEIMER'SDISEASE（一）Definitediagnosis??

1.ClinicalcriteriaforprobableAlzheimer'sdisease?2.HistopathologicevidenceofAlzheimer'sdisease(autopsyorbiopsy)（二）ProbableAlzheimer'sdisease

Dementiaestablishedbymentalstatustestinganddocumentedbymentalstatusscales(confirmedbyneuropsychologicaltesting)1、Deficitsintwoormorecognitivedomains?2、Progressivedeteriorationofmemoryandothercognitivedomains?3、Nodisturbanceofconsciousnessordelirium4、Onsetbetweenages40and90(mostolderthan65yearsofage)?5、Absenceofsystemicorotherbraindiseasescapableofproducingdementia．（三）UnlikelyAlzheimer'sdisease1、Suddenonset??2、Focalneurologicalsigns??3、Seizuresorgaitdisturbanceearlyinthecourseoftheillness?DifferentialdiagnosisLewybodydementiaVasculardementia路易體癡呆較早出現錐體外系體征。其主要特點是累及注意、記憶和高級皮質功能的波動性認知損害，波動性意識錯亂和譫妄突出；多有明顯視幻覺、錯覺、反復意外跌倒（暈厥）。

1、Lewybodydementia腦血管性癡呆也是引起老年人癡呆的常見原因。由于病灶部位、大小和數量不同，認知功能的損害也可能不一致。Vasculardementia

ADVaD起病

隱襲

急病程

進行性惡化

波動或階梯性惡化卒中史

無

有神經體征

無，晚期才有

有高血壓

常無

常有動脈粥樣硬化

常無

常有EEG正?；螂p側慢波

正?；蚓衷盥–T正常或腦萎縮

局灶病變__________________________________________________________________________

Alzheimer’sdisease

概述常見表現病理改變發病機制診斷策略輔助檢查治療策略無特殊實驗室檢查方法排除與AD相似的疾病EEGCTSPECT常規實驗室檢查血色素肝功能腎功能甲狀腺功能血葉酸、VitB12水平神經電生理檢查在AD早期可正常。隨病情發展出現慢節律至彌漫性慢波。認知事件相關電位（P300）潛伏期常明顯延長，波幅降低。Neuropsychologicexamination多種神經心理檢查量表（如MMSE）有助于確立癡呆的診斷，了解認知功能障礙的程度，但無助于病因診斷。神經影像學早期CT和MRI可正常，隨病情發展出現腦室擴大，腦溝增寬。功能影像學功能MRISPECT檢查示患者的腦血流彌漫性減少，其程度與癡呆嚴重度一致。P