外科門靜脈高壓癥診療規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02解剖基礎(chǔ)03臨床表現(xiàn)04診斷方法05外科治療手段06術(shù)后管理01疾病概述01疾病概述PART定義與病因分類外科門靜脈高壓癥是指由各種原因?qū)е碌拈T靜脈系統(tǒng)壓力升高，并出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的一種臨床綜合征。定義根據(jù)病因可分為肝內(nèi)型和肝外型。肝內(nèi)型又分為竇前性、竇性和竇后性；肝外型則包括門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓形成等。病因分類病理生理機(jī)制門靜脈壓力升高正常門靜脈壓力為13-24cmH2O，超過此范圍即稱為門靜脈高壓。其機(jī)制包括門靜脈血流受阻、門靜脈血流量增加以及門靜脈血管床擴(kuò)張等。側(cè)支循環(huán)建立門靜脈高壓時，為了維持血液回流，門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)會大量開放，如食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。腹水形成門靜脈高壓會導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓升高，從而引發(fā)腹水。同時，肝功能受損也會導(dǎo)致白蛋白合成減少，加重腹水。肝性腦病門靜脈高壓時，含有氨的血液通過側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而引發(fā)肝性腦病。流行病學(xué)特征門靜脈高壓癥的發(fā)病率因地區(qū)、種族和病因而異。在全球范圍內(nèi)，肝炎后肝硬化是導(dǎo)致門靜脈高壓癥的主要原因，其發(fā)病率較高。發(fā)病率死亡率性別與年齡門靜脈高壓癥的死亡率與其并發(fā)癥密切相關(guān)。其中，食管胃底靜脈曲張破裂大出血的死亡率最高，其次是肝性腦病。門靜脈高壓癥可發(fā)生于任何年齡段，但多見于中老年人。肝炎后肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥在男性中更為常見，而血吸蟲性肝硬化則多見于女性。02解剖基礎(chǔ)PART門靜脈系統(tǒng)解剖門靜脈組成由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，回收腹腔臟器的血液。01門靜脈特點肝內(nèi)門靜脈分支多，血流緩慢，易形成高壓。02門靜脈高壓癥正常門靜脈壓力為1.27-2.36kPa，超過2.9kPa即為門靜脈高壓。03側(cè)支循環(huán)通路當(dāng)門靜脈高壓時，為了維持血液回流，會建立側(cè)支循環(huán)通路。側(cè)支循環(huán)的形成包括門靜脈-下腔靜脈，門靜脈-肝靜脈，門靜脈-臍靜脈等多個通路。側(cè)支循環(huán)的主要途徑緩解門靜脈高壓，保證血液回流，減少并發(fā)癥的發(fā)生。側(cè)支循環(huán)的意義外科相關(guān)解剖標(biāo)志6px6px6px位于肝臟與十二指腸之間，內(nèi)有門靜脈、肝動脈、膽總管等重要結(jié)構(gòu)。肝十二指腸韌帶位于肝臟后方，下腔靜脈進(jìn)入肝臟的凹陷處，是手術(shù)時的重要解剖標(biāo)志。肝上下腔靜脈窩位于網(wǎng)膜囊的前壁，是門靜脈、肝動脈、膽總管進(jìn)入肝臟的通道。網(wǎng)膜孔（Winslow孔）010302門靜脈高壓時，肝十二指腸韌帶、網(wǎng)膜孔等部位的解剖結(jié)構(gòu)會發(fā)生明顯變化，需仔細(xì)辨認(rèn)。門靜脈高壓癥時的解剖變化0403臨床表現(xiàn)PART典型癥狀分級可能包括乏力、食欲減退、腹部不適等非特異性癥狀，一般無黃疸、腹水及肝性腦病等嚴(yán)重表現(xiàn)。輕度中度重度癥狀介于輕度和重度之間，可能包括輕度黃疸、少量腹水及輕微肝性腦病等。可能出現(xiàn)大量腹水、嚴(yán)重黃疸、消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重癥狀，甚至可能危及生命。體征與并發(fā)癥01體征可能包括脾大、脾功能亢進(jìn)、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣等。02并發(fā)癥可能并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。急慢性病程差異可能出現(xiàn)急性上消化道出血、急性肝衰竭等危急癥狀，需要及時救治。急性病程癥狀逐漸加重，肝功能逐漸惡化，可能出現(xiàn)黃疸、腹水等癥狀，但相對急性病程來說，癥狀較為緩和。慢性病程04診斷方法PART實驗室檢測指標(biāo)血常規(guī)凝血功能肝功能評估血紅蛋白、白細(xì)胞和血小板計數(shù)，以檢測貧血、感染或脾功能亢進(jìn)。評估谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBil）等指標(biāo)，以反映肝細(xì)胞損傷和膽汁淤積。檢測凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原（Fib）等指標(biāo)，以評估肝臟合成凝血因子的能力。影像學(xué)評估技術(shù)超聲檢查用于檢測門靜脈系統(tǒng)血管直徑、血流速度和方向，以及評估肝臟大小、形態(tài)和回聲。計算機(jī)斷層掃描（CT）磁共振成像（MRI）可清晰顯示門靜脈高壓癥的血管病變，如門靜脈擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)形成等。對門靜脈高壓癥的病因和并發(fā)癥具有較高的診斷價值，可顯示肝臟、脾臟和門靜脈系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能。123內(nèi)鏡檢查指征食管胃底靜脈曲張直接觀察食管胃底靜脈曲張的程度和紅色征，評估出血風(fēng)險。01腹水確定腹水的性質(zhì)、量和原因，以及是否存在自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。02門脈高壓性胃病觀察胃黏膜病變，如充血、水腫、糜爛和潰瘍等，以評估門脈高壓的嚴(yán)重程度。0305外科治療手段PART手術(shù)適應(yīng)證與禁忌門靜脈高壓癥導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾功能亢進(jìn)及脾腫大、頑固性腹水等。手術(shù)適應(yīng)證心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，凝血功能障礙，全身狀況差無法耐受手術(shù)等。手術(shù)禁忌證可降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張破裂出血，但易引發(fā)肝性腦病、肝衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。分流術(shù)通過手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，達(dá)到止血目的，但術(shù)后再出血率較高，且無法降低門靜脈壓力。斷流術(shù)0102分流術(shù)與斷流術(shù)對比經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）通過介入手段在肝內(nèi)建立分流道，降低門靜脈壓力，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但易導(dǎo)致肝性腦病。腹腔鏡脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)結(jié)合了腹腔鏡技術(shù)與斷流術(shù)的優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但技術(shù)難度較高，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。微創(chuàng)介入技術(shù)進(jìn)展06術(shù)后管理PART術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，如出血、感染、肝功能衰竭等。并發(fā)癥防控策略早期識別并處理并發(fā)癥根據(jù)患者病情和手術(shù)情況，給予抗感染、止血、保肝等藥物治療，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。藥物治療術(shù)后患者應(yīng)遵循醫(yī)囑，逐步恢復(fù)正常飲食，避免高脂、高鹽、高糖等刺激性食物，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)。飲食調(diào)整肝功能恢復(fù)監(jiān)測術(shù)后定期監(jiān)測肝功能指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白等，以了解肝臟恢復(fù)情況。定期檢查肝功能定期進(jìn)行肝臟B超、CT等影像學(xué)檢查，觀察肝臟形態(tài)和血流情況，及時發(fā)現(xiàn)異常。影像學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)肝功能異常或并發(fā)癥，應(yīng)及時采取相應(yīng)治療措施，如藥物治療、手術(shù)處理等。并發(fā)癥處理長期隨訪方案定期復(fù)查患者應(yīng)長期定期到醫(yī)院復(fù)