mdr手術患者管理制度一、總則（一）目的為規范MDR手術患者的管理流程，提高醫療質量，保障患者安全，降低多重耐藥菌（MDR）的傳播風險，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于在本醫療機構接受MDR手術的所有患者及其相關診療活動。（三）基本原則1.預防為主原則：采取有效的預防措施，減少MDR的產生和傳播。2.標準預防原則：針對所有患者，不論其診斷如何，均采取標準預防措施，防止MDR在醫療機構內的傳播。3.分級管理原則：根據MDR的種類、傳播風險等因素，對MDR手術患者進行分級管理，采取相應的隔離和防控措施。4.持續改進原則：定期對MDR手術患者的管理情況進行評估和分析，持續改進管理措施，提高防控效果。二、組織管理（一）管理小組成立以醫院感染管理部門負責人為組長，手術科室主任、護士長、手術室護士長、檢驗科負責人等為成員的MDR手術患者管理小組。負責制定和修訂MDR手術患者管理制度，指導和監督各科室的管理工作，協調解決管理過程中出現的問題。（二）職責分工1.醫院感染管理部門負責制定和完善MDR手術患者監測、防控等相關制度和流程。定期對MDR手術患者的管理情況進行監督檢查，對發現的問題提出整改意見并跟蹤落實。組織開展MDR防控知識培訓，提高醫務人員的防控意識和技能。負責收集、分析和上報MDR手術患者的監測數據，為醫院決策提供依據。2.手術科室負責本科室MDR手術患者的篩查、診斷和報告。落實MDR手術患者的隔離措施，對患者及家屬進行健康教育。組織本科室醫務人員進行MDR防控知識培訓，確保醫務人員掌握防控要求。配合醫院感染管理部門做好相關監測和調查工作。3.手術室負責MDR手術患者手術間的安排和管理，確保手術間符合隔離要求。嚴格執行無菌技術操作規程，做好手術過程中的感染防控工作。對手術器械、物品等進行規范處理，防止交叉感染。4.檢驗科負責MDR的檢測和報告，確保檢測結果準確及時。對MDR檢測方法和流程進行質量控制，保證檢測質量。配合醫院感染管理部門做好MDR監測數據的分析工作。三、患者篩查與診斷（一）篩查對象1.擬進行手術且存在以下情況之一的患者：有MDR感染危險因素，如長期住院、使用廣譜抗菌藥物、接受侵入性操作等。近期有MDR感染史或定植史。來自MDR感染高發科室或地區。2.手術過程中發現患者有異常分泌物、傷口感染等疑似MDR感染跡象的。（二）篩查方法1.手術科室醫生在術前對患者進行全面評估，填寫MDR手術患者篩查表，記錄患者的基本信息、感染危險因素、抗菌藥物使用情況等。2.對篩查出的疑似患者，采集相應的標本（如痰液、傷口分泌物、血液等）送檢驗科進行MDR檢測。3.檢驗科按照標準的檢測方法和流程進行檢測，及時報告檢測結果。（三）診斷標準依據衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》等相關規定，結合患者的臨床表現、實驗室檢測結果進行綜合診斷。四、隔離措施（一）隔離病房設置1.設立專門的MDR隔離病房，病房應具備獨立的衛生間，通風良好。2.病房內配備必要的消毒設備、防護用品等，如空氣消毒機、手消毒劑、隔離衣、口罩、手套等。（二）隔離標識在MDR隔離病房門口懸掛醒目的隔離標識，注明“多重耐藥菌隔離病房”。（三）人員管理1.進入MDR隔離病房的醫務人員應嚴格遵守標準預防原則，穿戴隔離衣、口罩、手套等防護用品。2.限制無關人員進入隔離病房，確需進入的，應做好個人防護，并在醫務人員的指導下進行。3.對患者及家屬進行健康教育，告知其MDR的傳播途徑、隔離措施及注意事項，提高其防控意識。（四）物品管理1.患者使用的醫療器械、器具及物品應專人專用，用后及時進行清潔、消毒或滅菌處理。2.非專人專用的物品，如血壓計、聽診器等，在每次使用后應進行清潔和消毒。3.病房內的垃圾應按照醫療廢物管理規定進行分類收集、包裝和處理，防止污染環境。（五）環境消毒1.每天對MDR隔離病房進行清潔消毒，地面、物體表面等用含氯消毒劑擦拭消毒，每天至少2次。2.空氣消毒可采用空氣消毒機或紫外線照射等方法，每天定時進行。3.對病房內的衛生間、水龍頭等重點部位應增加消毒頻次。五、手術管理（一）手術安排1.MDR手術患者應安排在專用的手術間進行，手術間應相對獨立，與其他手術間保持一定的距離。2.優先安排MDR感染風險高的患者進行手術，避免交叉感染。（二）術前準備1.手術科室醫生在術前應向手術室護士詳細交代患者的MDR感染情況及防控措施。2.手術室護士應根據手術需要，準備充足的防護用品、消毒設備及手術器械等。3.手術間在術前應進行徹底的清潔和消毒，確保符合無菌要求。（三）手術過程管理1.手術人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，穿戴好防護用品，如手術衣、口罩、手套、護目鏡等。2.手術過程中盡量減少人員流動，避免不必要的參觀。3.手術器械、物品等應及時傳遞，避免在手術間內傳遞時污染。4.手術結束后，對手術間進行及時清潔和消毒，更換手術床單、被套等。（四）術后處理1.患者術后返回病房，應安置在MDR隔離病房，密切觀察病情變化。2.對手術切口進行重點觀察，如有異常及時報告醫生并處理。3.手術器械、物品等按照規定進行清洗、消毒或滅菌處理。六、抗菌藥物管理（一）合理使用原則1.根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物。2.嚴格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯合用藥，避免濫用。（二）使用監測1.手術科室醫生應及時填寫抗菌藥物使用登記表，記錄患者的抗菌藥物使用情況。2.醫院感染管理部門定期對MDR手術患者的抗菌藥物使用情況進行監測和分析，對不合理使用情況進行干預。（三）藥敏試驗1.對MDR手術患者，應及時采集標本進行藥敏試驗，為抗菌藥物的調整提供依據。2.檢驗科應確保藥敏試驗結果準確可靠，及時報告臨床醫生。七、培訓與教育（一）培訓計劃醫院感染管理部門制定年度MDR防控知識培訓計劃，定期組織醫務人員進行培訓。（二）培訓內容1.MDR的定義、種類、傳播途徑及危害。2.MDR手術患者的管理流程和防控措施。3.標準預防知識和個人防護技能。4.抗菌藥物合理使用原則。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全體醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行講座。2.現場演示：在手術室、病房等現場進行操作演示，如防護用品的穿戴、消毒隔離技術等。3.案例分析：通過實際案例分析，提高醫務人員對MDR防控的認識和處理能力。（四）教育對象1.全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等。2.MDR手術患者及家屬。（五）教育內容1.對醫務人員：重點培訓MDR防控知識和技能，強調遵守制度的重要性。2.對患者及家屬：告知MDR的相關知識、隔離措施及注意事項，取得其配合。八、監測與報告（一）監測方法1.醫院感染管理部門采用主動監測和被動監測相結合的方法，對MDR手術患者進行監測。2.主動監測：定期對手術科室的患者進行篩查，收集相關信息。3.被動監測：各科室發現MDR手術患者后及時報告醫院感染管理部門。（二）監測指標1.MDR手術患者的例數、感染例數。2.MDR的種類及分布情況。3.抗菌藥物使用情況。4.隔離措施落實情況。（三）報告流程1.手術科室發現MDR手術患者后，應在24小時內填寫MDR手術患者報告卡，上報醫院感染管理部門。2.醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實和登記，并組織相關人員進行調查處理。3.每月對MDR手術患者的監測數據進行匯總分析，形成監測報告，上報醫院管理層。九、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對各科室MDR手術患者的管理情況進行監督檢查，檢查內容包括隔離措施落實情況、抗菌藥物使用情況、監測報告情況等。2.對監督檢查中發現的問題，及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。（二）考核評價