感染性心內膜炎診療與防控演講人：日期:目錄02病因與病理01疾病概述03臨床表現(xiàn)04診斷方法05治療策略06防控措施01疾病概述定義與發(fā)病機制感染性心內膜炎（InfectiveEndocarditis,IE）是指由細菌、真菌和其它微生物（如立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。定義微生物侵襲心臟內膜，引起心內膜炎和鄰近心肌細胞或心包膜炎性反應，進而產生疣狀贅生物，破壞心臟瓣膜，導致瓣膜功能異常。發(fā)病機制流行病學特征感染途徑主要是通過口腔、皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道等途徑感染。03器質性心臟病、靜脈藥癮者、接受侵入性檢查或治療者、人工瓣膜置換術后等均為高危人群。02風險因素發(fā)病率和死亡率感染性心內膜炎發(fā)病率較低，但死亡率較高，且近年來有上升趨勢。01臨床分類標準Duke診斷標準主要診斷標準包括血培養(yǎng)陽性、心內膜受累證據(jù)、瓣膜反流等；次要標準包括易患因素、發(fā)熱、血管征象等。修正的Duke診斷標準臨床分類在原有Duke診斷標準基礎上，強調了超聲心動圖的重要性，提高了診斷的敏感性和特異性。根據(jù)病程和臨床表現(xiàn)，可分為急性、亞急性和慢性感染性心內膜炎。12302病因與病理鏈球菌是感染性心內膜炎最常見的致病菌，占所有病原體的65%以上。葡萄球菌是僅次于鏈球菌的常見病原體，尤其在人工瓣膜或靜脈藥癮者中更為常見。革蘭氏陰性桿菌如腸桿菌、假單胞菌等，也可引起感染性心內膜炎，但相對較少見。真菌和其他微生物如念珠菌、立克次體等，也可引起感染性心內膜炎，但較為罕見。常見病原微生物基礎心臟病變關聯(lián)心臟瓣膜病先天性心臟病人工心臟瓣膜其他心臟病是感染性心內膜炎最常見的基礎病變，尤其是二尖瓣和主動脈瓣的關閉不全。如室間隔缺損、動脈導管未閉等，易導致血流異常和心內膜損傷，從而增加感染風險。是感染性心內膜炎的高危因素，特別是在瓣膜置換術后早期。如心肌病、心臟腫瘤等，也可增加感染性心內膜炎的發(fā)病風險。贅生物形成機制微生物感染血流動力學改變免疫反應纖維蛋白沉積病原微生物侵入血液循環(huán)，并在受損的心內膜或人工瓣膜表面停留、繁殖，導致局部感染。病原微生物或其代謝產物與機體免疫系統(tǒng)發(fā)生反應，引起局部炎癥和細胞浸潤。心內膜或瓣膜表面的血流速度減慢、渦流形成，有利于病原微生物的停留和繁殖。病原微生物刺激血管內皮細胞產生纖維蛋白，促進血小板和纖維蛋白沉積，形成贅生物。03臨床表現(xiàn)典型癥狀與體征發(fā)熱感染性心內膜炎患者常出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，多為中高熱，且熱型多變，無特異性。01心臟雜音心臟聽診時可聞及心臟雜音，且性質多變，如原有心臟雜音性質發(fā)生變化或新出現(xiàn)心臟雜音，提示可能感染性心內膜炎。02周圍體征如瘀點、指和趾甲下線狀出血、Roth斑、Osler結節(jié)等，是由于微栓塞導致的小血管炎和周圍組織的梗死。03動脈栓塞可致全身性動脈栓塞，如腦、脾、腎和四肢動脈栓塞，出現(xiàn)相應癥狀。04并發(fā)癥譜系分析心臟并發(fā)癥包括心力衰竭、心律失常、心肌膿腫、心臟穿孔等，為感染性心內膜炎最常見的并發(fā)癥。02040301神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如腦膜炎、腦膿腫、腦出血等，是由于感染性心內膜炎的栓子脫落所致。細菌性動脈瘤多見于亞急性感染性心內膜炎，常見于動脈分叉處或血管壁較薄弱處。腎臟并發(fā)癥如腎小球腎炎、腎膿腫、腎栓塞等，為感染性心內膜炎的重要并發(fā)癥之一。非典型病例識別老年患者臨床表現(xiàn)多不典型，易漏診或誤診，應提高警惕。老年感染性心內膜炎常累及三尖瓣，臨床表現(xiàn)主要為右心衰竭，肺部體征不明顯，需與肺栓塞等疾病鑒別。右側感染性心內膜炎病情進展迅速，癥狀較重，早期診斷和治療十分重要。人工瓣膜感染性心內膜炎臨床表現(xiàn)多樣，進展迅速，預后較差，應積極預防和治療。免疫缺陷者感染性心內膜炎04診斷方法改良Duke診斷標準診斷標準的應用根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，按照標準進行診斷，具有高度的敏感性和特異性。03包括易患因素、發(fā)熱、血管征象、免疫性標記物等。02次要診斷標準主要診斷標準包括血培養(yǎng)陽性、心內膜受累、瓣膜反流或膿腫、免疫性標記物等。01血培養(yǎng)技術要求采血時機在抗菌藥物應用前，盡可能在患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱時采血。01采血部位多部位采血，包括靜脈通道建立困難的部位，以提高陽性率。02血培養(yǎng)瓶使用專門的血培養(yǎng)瓶，按照說明書操作，避免污染。03培養(yǎng)時間需延長培養(yǎng)時間，以提高陽性率，至少培養(yǎng)7天，必要時可達14天。04檢查目的檢查方法檢測心臟瓣膜上的贅生物、膿腫、穿孔、假性動脈瘤等。經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）結合使用，以提高診斷準確性。超聲心動圖應用檢查結果的解讀需結合臨床情況和其他檢查結果進行綜合分析，避免誤診和漏診。超聲心動圖的局限性對于小于5mm的贅生物或早期病變，可能無法檢測到。05治療策略抗生素選擇原則病原體種類根據(jù)血培養(yǎng)或瓣膜培養(yǎng)結果，選擇敏感的抗生素進行治療。用藥劑量和療程確?？股貏┝砍渥悖盟帟r間足夠，以徹底消滅感染。抗菌藥物的聯(lián)合應用根據(jù)具體情況，選用協(xié)同作用的抗生素聯(lián)合治療，以提高療效。避免耐藥性注意抗生素的合理使用，避免耐藥菌的產生。手術干預指征瓣膜破壞嚴重膿腫或假性動脈瘤抗生素治療無效并發(fā)癥嚴重瓣膜穿孔、破裂或嚴重贅生物形成，導致瓣膜功能嚴重受損。經(jīng)過充分抗生素治療，仍持續(xù)發(fā)熱、血培養(yǎng)陽性或瓣膜贅生物無縮小。心臟內膿腫或假性動脈瘤形成，有破裂風險。如心力衰竭、心肌膿腫、化膿性心包炎等嚴重并發(fā)癥，需手術治療?？鼓委煚幾h點對于無明顯心臟贅生物、栓塞風險較低的患者，是否需要抗凝治療存在爭議?？鼓委煹倪m應癥肝素等抗凝藥物的使用需權衡利弊，避免引起出血等不良反應。抗凝藥物的選擇如需手術治療，抗凝治療需在術前停用，但停用時間存在爭議，需權衡血栓形成風險?？鼓委熍c手術的協(xié)調06防控措施高危人群預防方案合理使用抗生素針對有感染風險的高危人群，如心臟瓣膜病患者、先天性心臟病患者等，應預防性使用抗生素。02040301避免接觸感染源避免與感染性心內膜炎患者接觸，避免接觸有感染風險的物品和環(huán)境?？谇恍l(wèi)生保持口腔衛(wèi)生，定期進行口腔檢查和潔牙，及時治療口腔感染。積極治療感染病灶如有皮膚、呼吸道、泌尿道等感染，應及時治療，避免感染擴散。口腔操作防護指南口腔操作前預防性使用抗生素在進行拔牙、潔牙、根管治療等口腔操作時，應根據(jù)患者情況預防性使用抗生素。嚴格消毒口腔器械必須嚴格消毒，避免交叉感染。規(guī)范操作進行口腔操作時，應嚴格遵守操作規(guī)范，避免損傷口腔黏膜和牙齦?？谇蛔o理口腔操作后，應加強口腔護理，促進傷口愈合。長期隨訪管理規(guī)范定期隨訪患