深圳醫保處方管理制度一、總則（一）目的為加強深圳醫保處方管理，規范醫療行為，確保醫保基金合理使用，保障參保人員的醫療權益，根據國家及深圳市關于醫療保險的相關法律法規和政策規定，結合本公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司所有涉及醫保服務的醫療機構及其醫務人員在開具醫保處方時的管理。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家及深圳市醫保相關法律法規、政策規定，確保醫保處方開具合法合規。2.合理性原則：根據參保人員病情需要，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得濫用醫療資源，杜絕過度醫療。3.準確性原則：處方書寫應準確、清晰、完整，避免因書寫錯誤導致醫保報銷問題。4.責任性原則：明確醫務人員在醫保處方開具過程中的責任，加強監督管理，確保醫保基金安全。二、醫保處方開具規范（一）處方權管理1.醫務人員必須經深圳市醫保部門培訓考核合格，取得醫保處方權后，方可開具醫保處方。2.醫師應按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍從事醫保處方開具工作，嚴禁超范圍執業。3.醫院應定期對醫務人員的醫保處方權進行審核，對于不符合規定或出現嚴重違規行為的，及時取消其醫保處方權。（二）處方書寫要求1.處方內容應包括患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫保卡號、科別、診斷、藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、醫師簽名等。2.藥品名稱應使用通用名，不得使用商品名、別名等。藥品劑型、規格、數量、用法用量應準確無誤，不得涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。3.處方應字跡清晰，不得潦草，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。4.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過5種藥品。開具中藥飲片處方，應當單獨開具，每張處方不得超過5劑。5.處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。（三）診斷與用藥相符性1.醫師應根據患者的病情診斷合理用藥，嚴格掌握藥物的適應證、禁忌證和用法用量。2.不得開具與病情無關的藥品，嚴禁以藥換藥、搭車開藥等違規行為。3.對于醫保目錄外藥品，應向患者充分說明自費情況，并取得患者或其家屬的同意簽字。（四）醫保限定支付范圍用藥管理1.嚴格按照深圳市醫保藥品目錄限定的支付范圍開具藥品，不得超醫保支付范圍用藥。2.對于醫保目錄中有支付限定條件的藥品，應嚴格按照限定條件使用，如限定適應癥、限定劑型、限定規格、限定療程等。3.醫師在開具醫保限定支付范圍藥品時，應在處方上注明醫保支付類別（甲類、乙類等），并準確填寫醫保報銷相關信息。三、醫保處方審核與監督（一）審核流程1.收費處或藥房工作人員在收到醫保處方后，應首先對處方的基本信息進行初步審核，包括患者姓名、醫保卡號、處方日期、醫師簽名等是否齊全、準確。2.對處方用藥的合理性、合規性進行審核，重點審核藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量、診斷與用藥相符性、醫保支付范圍等。3.對于審核中發現的問題，如處方書寫不規范、用藥不合理、超醫保支付范圍等，應及時與開具處方的醫師溝通，要求其進行修改或說明情況。4.審核通過的醫保處方方可進行醫保結算和藥品調配。（二）監督管理1.醫院應建立醫保處方監督管理制度，定期對醫保處方進行抽查檢查，發現問題及時整改。2.設立醫保管理部門，負責對醫保處方開具、審核等環節進行全程監督，對違規行為進行調查處理。3.加強對醫務人員的醫保政策培訓和教育，提高其合規意識，規范醫保處方開具行為。4.接受深圳市醫保部門的監督檢查，積極配合醫保部門的工作，如實提供相關資料和信息。四、醫保處方點評與考核（一）處方點評1.定期開展醫保處方點評工作，由醫院醫保管理部門組織相關專家對醫保處方進行點評。2.點評內容包括處方書寫質量、用藥合理性、醫保政策執行情況等。3.對點評中發現的不合理處方進行分類統計分析，找出存在的問題及原因，提出改進措施和建議。4.將醫保處方點評結果定期反饋給相關科室和醫務人員，作為績效考核的重要依據。（二）考核機制1.建立醫保處方考核制度，對醫務人員的醫保處方開具情況進行量化考核。2.考核指標包括處方合格率、醫保報銷合規率、不合理處方發生率等。3.根據考核結果，對表現優秀的醫務人員給予獎勵，對存在違規行為的醫務人員進行相應的處罰，如警告、扣發績效獎金、暫停醫保處方權等。4.將醫保處方考核結果與醫務人員的職稱晉升、崗位聘任等掛鉤，激勵醫務人員規范醫保處方開具行為。五、醫保處方信息化管理（一）系統建設1.建立完善的醫保處方信息化管理系統，實現醫保處方開具、審核、結算、統計分析等功能的信息化操作。2.系統應與深圳市醫保信息系統對接，確保醫保數據的實時傳輸和共享。3.利用信息化技術對醫保處方進行全程監控，及時發現和預警違規行為。（二）數據管理1.加強醫保處方數據的管理，確保數據的準確性、完整性和安全性。2.定期對醫保處方數據進行備份，防止數據丟失。3.按照深圳市醫保部門的要求，及時上報醫保處方相關數據和統計報表。六、醫保處方違規處理（一）違規行為界定1.以下行為屬于醫保處方違規行為：超醫保支付范圍用藥；分解住院、掛床住院等騙取醫保基金行為；偽造、篡改醫保處方；虛開、多開藥品或診療項目；未按規定書寫處方或書寫不規范導致醫保報銷問題；其他違反醫保法律法規和政策規定的行為。2.對于違反醫保處方管理制度的醫務人員，應視情節輕重給予相應的處理。（二）處理措施1.對于首次發現的輕微違規行為，給予警告，并要求其立即整改。2.對于多次違規或情節較重的違規行為，除警告外，扣發一定比例的績效獎金。3.對于嚴重違規行為，如騙取醫保基金等，暫停其醫保處方權，取消相關醫保待遇，并依法依規追究其法律責任。4.對于因醫保處方違規行為給醫院造成經濟損失的，相關責任人應承擔相應的賠償責任。七、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.制定醫保處方管理培訓計劃，定期組織醫務人員參加醫保政策、處方開具規范等方面的培訓。2.培訓內容應包括國家及深圳市醫保法律法規、醫保藥品目錄、醫保診療項目、醫保結算政策、醫保處方書寫要求、醫保違規處理規定等。3.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學習等多種形式，確保培訓效果。（二）宣傳教育1.加強對參保人員的醫保政策宣傳，通過醫院宣傳欄、網站、微信公眾號等多種渠道，向參保人員宣傳醫保處方管理規定、醫保報銷流程、醫保待遇等內容，提高參保人員的知曉率