臨床病例討論

——妊娠合并風濕性心臟病1第一頁，共十八頁。xxx，女，27歲，山東省聊城市冠縣2007年4月于當地醫院檢查診斷為風濕性心臟病，同年11月在當地醫院行球囊擴張術，術后輕微日常活動仍有心悸、胸悶，心功能Ⅱ-Ⅲ級，建議不宜妊娠。患者心態：堅決生育，哪怕用大命換小命毅然懷孕：LMP:2022.7.28，EDC:2022.5.5病史資料2第二頁，共十八頁。孕期僅檢查兩次，早孕和入院前停經40天出現惡心、輕微嘔吐等早孕反響，停經4個月自覺胎動，持續至今。孕期稍有活動后即有胸悶、憋氣等病癥，孕4個月后夜間睡眠不能平臥，病癥遂妊娠逐漸加重。入院3天前孕婦出現明顯下肢水腫，胸悶、憋氣加重。2022.3.23.9：20入院臨床表現3第三頁，共十八頁。查體：T35.8℃P112次/分R20次/分BP110/70mmHg口唇無紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，心率112次／分，律齊，心尖區舒張期雜音。腹膨隆，可捫及胎體，聽到胎心音。全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，雙下肢水腫〔+〕。產科檢查：宮高30cm腹圍96cmLOA位，胎心142次/分。骨盆測量無異常。臨床表現4第四頁，共十八頁。心電圖〔2022.11.24〕：1.極度心動過速。2.不完全右束支傳導阻滯。3.左心房肥大〔左心房P波〕。心臟彩超(2022.12.1.本院):風濕性心臟病二尖瓣狹窄〔中度〕二尖瓣關閉不全〔輕度〕主動脈瓣鈣化并返流〔中度〕肺動脈瓣返流〔輕度〕三尖瓣返流〔輕度〕肺動脈高壓〔輕度〕。動態心電圖(2022.2.24.本院):1.竇性心律-竇性心動過速。2.偶發室上性早搏〔偶見差傳〕。3.P波改變。輔助檢查—入院前5第五頁，共十八頁。34+2周妊娠G1P0L0A0LOA風濕性心臟病二尖瓣狹窄〔重度〕肺動脈高壓〔重度〕心功能不全〔Ⅲ-Ⅳ級〕二尖瓣球囊擴張術后入院診斷6第六頁，共十八頁。心臟彩超:產科B超：BPD：8.6cm〔符合34+6周〕，FL：6.7cm〔符合34+2周〕，羊水指數14cm,頸部見臍帶U型壓跡。心電圖示：竇性心率、右房肥大。血氣分析：血鉀3.4mm/l,血鈉133mm/l,余大致正常。輔助檢查—入院后7第七頁，共十八頁。盡早終止妊娠---剖宮產組織相關科室會診，多專業合作治療方案8第八頁，共十八頁。患者目前風濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為4-6cm2，小于2cm2為狹窄，該患者僅為1.0cm2屬于重度狹窄合并繼發性肺動脈高壓〔重度〕，屬重癥，死亡率高現心功能Ⅲ-Ⅳ級〔3.5級〕，有心功能不全的表現，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可二尖瓣狹窄內科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴張術，根治需心外科手術注意出入量及電解質情況，盡快終止妊娠術前討論---心內科9第九頁，共十八頁。患者目前風濕性心臟病多瓣膜受損，主要是二尖瓣重度狹窄，正常心臟二尖瓣口面積為4-6cm2，小于2cm2為狹窄，該患者僅為1.0cm2屬于重度狹窄二尖瓣狹窄易引起急性肺水腫，死亡率近60%合并繼發性肺動脈高壓〔重度〕，屬重癥，死亡率高現心功能Ⅲ-Ⅳ級〔3.5級〕，有心功能不全的表現，但患者較年輕，心臟收縮功能尚可二尖瓣狹窄內科處理效果不佳，該患者已行二尖瓣球囊擴張術，根治需心外科手術注意出入量及電解質情況，盡快終止妊娠術前討論---心內科10第十頁，共十八頁。此類患者的主要死亡原因為急性肺水腫、左心衰，盡快終止妊娠預防急性肺水腫、左心衰，分娩方式以剖宮產為宜，應注意以下問題：1.注意電解質，特別是鉀離子濃度，防止出現心律失常。2.手術易加重肺動脈高壓，誘發急性肺水腫、心衰，應注意麻醉方式的選擇，建議先用硬膜外麻醉，如有必要胎兒娩出后改全麻，呼吸機輔助呼吸，減少肺循環壓力，預防左心衰。3.術中風險較高，因為就心臟病本身，心衰、死亡幾率加大。4.問題的關鍵在于解除病因，即二尖瓣狹窄，應行二尖瓣置換術，但考慮到術中肝素化可致產后大出血，盡量避開兩臺手術同時進行，假設出現心衰等必須同時行瓣膜置換術術前討論---心外科11第十一頁，共十八頁。麻醉方式的選擇應保證大人的平安，同時盡量減少對新生兒的不利影響，宜用硬膜外麻醉。小劑量、逐級麻醉，平面控制在胸6以下術前做好搶救準備，備好全麻、除顫器、體外循環及所有相關藥物。二尖瓣狹窄控制心率尤為重要，防止心率增快誘發心衰，胎兒娩出后腹部壓沙袋，下肢用止血帶等減少回心血量。同時心外科應做好同時手術準備，以備急救。術前討論---麻醉科12第十二頁，共十八頁。早產兒各臟器發育不成熟，尤其肺臟發育不成熟，導致新生兒呼吸窘迫綜合征，需行心肺復蘇、氣管插管注藥等搶救措施新生兒需應用外表活性物質促胎肺成熟，促胎肺成熟藥物牛肺外表活性劑〔珂立蘇〕。出生后轉兒科監護術前討論---兒科13第十三頁，共十八頁。向患者家屬進行詳細的知情告知并簽字。相關科室全力配合，手術室麻醉科充分做好術前準備。心外科做好搶救隨時換瓣手術準備。如有病情變化及時上報醫務部，醫務部將做好協調工作。ICU做好術后監護治療準備。術前討論---醫務部14第十四頁，共十八頁。2022.3.27.8:00am開始麻醉手術腰硬聯合麻醉。8:36am以LOA位助娩出壹男嬰，早產兒貌，新生兒體重2290g，Apgar評分1分鐘評8分〔皮膚減1分、肌張力減1分〕，給予牛肺外表活性劑〔珂立蘇〕70mg氣管內給藥，5分鐘均評9分〔肌張力減1分〕，轉入兒科進一步監護治療。心電監護示：HR＜100次/分，SPO2100%