理賠外部調查管理制度一、總則（一）目的為規范公司理賠外部調查工作，確保調查過程合法、合規、高效，提高理賠決策的準確性和公正性，保障公司和客戶的合法權益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司各類保險業務理賠過程中涉及的外部調查工作，包括但不限于對保險事故真實性、原因、損失程度等方面的調查核實。（三）基本原則1.依法合規原則：外部調查工作應嚴格遵守國家法律法規、監管要求以及公司內部規定，確保調查行為合法有效。2.客觀公正原則：調查人員應秉持客觀、公正的態度，如實收集、分析和報告調查信息，不受任何利益關系的影響。3.及時高效原則：在規定的時間內完成調查任務，提高理賠處理效率，減少客戶等待時間。4.保密原則：對調查過程中涉及的客戶信息、商業秘密等予以嚴格保密，不得泄露。二、職責分工（一）理賠部門1.負責提出外部調查需求，明確調查事項、范圍和要求。2.協調與外部調查機構的合作，跟蹤調查進度，審核調查結果。3.根據調查結果，做出理賠決策或提出進一步調查建議。（二）調查機構1.按照公司要求，制定詳細的調查計劃并組織實施。2.運用專業方法和手段，對保險事故進行全面、深入的調查核實。3.及時向公司反饋調查進展情況，提交真實、準確、完整的調查報告。（三）其他相關部門1.財務部門負責提供與調查相關的財務數據支持。2.法務部門負責對調查過程中的法律問題提供咨詢和指導。3.信息技術部門負責保障調查工作所需的信息系統支持。三、調查啟動（一）啟動條件1.理賠案件存在以下情形之一的，應啟動外部調查：保險事故情況復雜，存在疑問或爭議，僅通過內部審核難以判斷的。涉及高額賠付，風險較大的。客戶對理賠結果提出異議，需要進一步核實的。法律法規或監管要求需要進行外部調查的。2.理賠人員在收到理賠申請后，經初步審核，認為需要外部調查的，應填寫《外部調查申請表》，詳細說明調查事項、理由和預期目標。（二）審批流程1.《外部調查申請表》經理賠部門負責人審核簽字后，提交分管領導審批。2.分管領導根據申請內容和實際情況進行審批，對于重大或復雜案件的調查申請，必要時可提交總經理辦公會審議決定。3.審批通過后，由理賠部門負責將調查任務委托給選定的外部調查機構。四、調查實施（一）調查計劃制定1.外部調查機構在接到調查任務后，應在[X]個工作日內制定詳細的調查計劃，明確調查步驟、方法、人員安排以及時間進度等。2.調查計劃應報公司理賠部門審核，經審核同意后實施。如調查計劃需要調整，應及時向理賠部門說明原因并重新審核。（二）調查方法1.資料收集：調查人員通過查閱相關文件、檔案、記錄等，獲取與保險事故有關的信息，包括但不限于保險合同、事故報告、醫療記錄、財務報表等。2.現場勘查：對保險事故發生現場進行實地勘查，核實事故發生的時間、地點、經過、損失情況等，拍攝現場照片或視頻，制作勘查記錄。3.人員訪談：與投保人、被保險人、受益人、事故相關人、證人等進行面對面訪談，了解事故詳情，核實相關陳述的真實性。訪談過程應制作筆錄，并要求被訪談人簽字確認。4.數據分析：運用數據分析工具和方法，對收集到的數據進行比對、分析，挖掘潛在信息，發現異常情況。5.委托鑒定：根據調查需要，委托專業鑒定機構對某些專門問題進行鑒定，如傷殘等級鑒定、損失程度評估等。鑒定報告應作為調查結果的重要參考依據。（三）調查溝通與協作1.調查機構在調查過程中應與公司理賠部門保持密切溝通，及時匯報調查進展情況，對于調查過程中發現的重大問題或緊急情況，應在第一時間報告。2.理賠部門應積極配合調查機構的工作，提供必要的協助和支持，包括但不限于提供案件相關資料、協調相關人員配合調查等。3.如涉及跨地區、跨部門的調查，公司內部各相關部門應加強協作，共同推進調查工作順利進行。（四）調查時限1.一般情況下，外部調查機構應在接到調查任務后的[X]個工作日內完成初步調查，并向公司理賠部門提交階段性調查報告。2.對于復雜案件的調查，經公司理賠部門同意后，可適當延長調查時間，但最長不得超過[X]個工作日。五、調查結果審核（一）審核內容1.調查程序的合規性：檢查調查機構是否按照預定的調查計劃和方法進行調查，調查過程是否符合法律法規和公司規定。2.調查證據的充分性：審核調查人員收集的證據是否真實、有效、完整，能否支持調查結論。3.調查結論的合理性：分析調查結論是否符合邏輯，與已知事實和證據是否相符，是否存在矛盾或不合理之處。（二）審核方式1.理賠部門負責人對調查結果進行初審，重點審核調查程序的合規性和調查證據的充分性，提出初審意見。2.對于重大或復雜案件的調查結果，由理賠部門組織相關人員進行會審，必要時可邀請法務、財務等部門人員參與，對調查結論的合理性進行深入討論和分析。3.會審結束后，形成審核意見，反饋給調查機構。如審核意見與調查機構的結論存在差異，調查機構應根據審核意見進行補充調查或做出合理說明。六、調查結果應用（一）理賠決策依據1.理賠部門根據審核通過的調查結果，結合保險合同條款和相關規定，做出理賠決策。2.如調查結果支持理賠申請，應按照規定的流程和標準進行賠付；如調查結果不支持理賠申請，應向客戶說明理由，并提供相關證據。（二）風險評估與防范1.公司定期對外部調查結果進行分析總結，評估保險業務風險狀況，發現潛在風險點，及時調整風險防控策略。2.根據調查結果反映出的問題，對保險產品條款、核保政策、理賠流程等進行優化完善，提高公司風險管理水平。七、信息管理與保密（一）信息收集與整理1.調查機構在調查過程中應及時收集、整理各類調查信息，包括調查記錄、訪談筆錄、照片、視頻、鑒定報告等，并按照公司要求進行分類歸檔。2.公司理賠部門負責對調查信息進行統一管理，建立健全調查信息數據庫，確保信息的完整性和可追溯性。（二）信息保密1.參與調查工作的所有人員應嚴格遵守保密制度，對調查過程中涉及的客戶信息、商業秘密、公司內部信息等予以保密，不得泄露給任何無關人員。2.調查信息的查閱和使用應遵循嚴格的審批流程，僅限于與理賠工作相關的人員，并在規定的范圍內使用。3.如因工作需要對外提供調查信息，必須經過公司嚴格審批，并與接收方簽訂保密協議，明確雙方的保密責任和義務。八、監督與考核（一）內部監督1.公司內部審計部門定期對理賠外部調查工作進行審計監督，檢查調查程序的執行情況、調查結果的真實性和準確性、信息管理與保密等方面的工作是否符合規定。2.對于審計過程中發現的問題，及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）外部監督1.積極配合監管部門的監督檢查，如實提供理賠外部調查工作的相關資料和信息。2.關注行業動態和客戶反饋，接受社會監督，不斷改進理賠外部調查工作質量。（三）考核機制1.建立理賠外部調查工作考核制度，對調查機構的工作質量、效率、合規性等方面進行考核評價。2.考核結果與調查機構的合作關系、費用結算等掛鉤，對于考核優秀的調查機構給予獎勵，對于考核不達標或存在違規行為的調查機構，采取警告、暫停合作、終止合作等措施。九、費用管理（一）費用預算1.理賠部門在提出外部調查需求時，應同時編制外部調查費用預算，明確調查所需的各項費用支出，包括但不限于調查機構服務費、差旅費、鑒定費等。2.費用預算經審批后納入公司年度預算管理，嚴格控制費用支出。（二）費用結算1.調查機構完成調查任務并提交合格的調查報告后，按照合同約定進行費用結算。2.理賠部門負責對調查費用進行審核，審核通過后提交財務部門辦理付款手續。3.財務部門應嚴格按照合同和公司財