專科病例管理制度一、總則（一）目的為加強專科病例管理，規范病例書寫、保存、使用等流程，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內部涉及專科病例管理的所有部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫技科室、病案室等。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵循國家相關法律法規、醫療衛生行業標準及公司內部規定進行病例管理。2.真實準確原則：病例內容應客觀、真實、準確、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.及時規范原則：病例書寫應及時、規范，符合醫療文書書寫要求，確保醫療信息的連貫性和可追溯性。4.安全保密原則：加強病例的安全管理，保護患者隱私，防止病例信息泄露。二、病例書寫規范（一）書寫要求1.病歷應由具備相應資質的醫務人員按照規定的格式和內容認真書寫。2.病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。（二）內容及格式1.門診病歷首頁：包括患者姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、民族、出生地、現住址、工作單位、藥物過敏史等基本信息。病歷記錄：應簡明扼要地記錄就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、體格檢查、診斷、治療處理意見等。復診病歷：重點記錄前次診療后的病情變化、治療反應、調整后的診療措施等。2.住院病歷首頁：按照衛生部統一制定的格式填寫，包括患者基本信息、入院時間、出院時間、住院天數、入院診斷、出院診斷、手術名稱、切口愈合情況等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫，應在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫頻率根據病情而定，一般每天至少記錄一次，病情變化隨時記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師或副主任醫師查房記錄應當于患者入院一周內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：對于疑難、危重病例，應及時組織疑難病例討論。討論內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。會診記錄：包括會診申請單、會診意見等。會診申請單應由經治醫師填寫，提出會診的理由和目的。會診醫師應在會診申請發出后48小時內完成會診，會診意見應明確、具體，提出診斷及治療建議。術前小結：手術前由經治醫師對患者病情所作的總結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。手術記錄：手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。術后病程記錄：術后由經治醫師及時完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。出院記錄：患者出院前，由經治醫師對患者住院期間診療情況進行總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經過、出院診斷、出院醫囑等。死亡記錄：患者死亡后，由經治醫師書寫，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、診療經過、死亡原因、死亡診斷等。（三）修改與補充1.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。3.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。三、病例保存與借閱（一）保存1.門診病歷由接診科室負責收集、整理，交病案室統一保存。保存期限不得少于15年。2.住院病歷由所在科室負責整理、裝訂，在患者出院后24小時內交病案室。病案室應建立病歷檔案，按照規定的排列順序進行存放。住院病歷保存期限不得少于30年。3.電子病歷應進行備份，并按照相關規定進行存儲和管理，確保數據的安全性和完整性。電子病歷的保存期限與紙質病歷相同。（二）借閱1.因醫療、教學、科研等需要借閱病例的，須填寫借閱申請單，經所在科室主任同意，報病案室批準后，方可借閱。2.借閱期限一般不得超過兩周，如需延長借閱時間，應辦理續借手續。3.借閱人員應妥善保管病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、標記、污損、拆散或丟失。4.借閱結束后，借閱人員應及時將病歷歸還病案室，病案室工作人員應認真核對病歷的完整性和準確性。四、病例質量監控（一）監控組織成立病例質量監控小組，由醫療管理部門負責人擔任組長，成員包括臨床科室主任、病案室管理人員等。（二）監控內容1.病歷書寫質量：包括病歷內容的完整性、準確性、規范性、及時性等。2.病例管理流程：如病例的收集、整理、保存、借閱等環節是否符合規定。（三）監控方式1.定期抽查：每月隨機抽取一定數量的病例進行檢查，檢查結果進行通報。2.專項檢查：針對特定科室或特定類型的病例進行專項檢查，深入分析存在的問題。3.病歷點評：定期組織病歷點評活動，對典型病例進行分析討論，提出改進意見。（四）問題整改1.對于病例質量檢查中發現的問題，監控小組應及時反饋給相關科室和人員，并下達整改通知書。2.相關科室和人員應針對存在的問題制定整改措施，限期整改。整改完成后，應提交整改報告。3.監控小組應對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到有效解決。五、病例信息安全管理（一）人員管理1.加強對涉及病例管理的工作人員的培訓，提高其信息安全意識和保密意識。2.與工作人員簽訂保密協議，明確其在病例信息安全管理方面的責任和義務。（二）環境與設備管理1.病案室應具備完善的安全防護設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等。2.計算機系統應安裝必要的安全軟件，設置用戶權限，防止病例信息被非法訪問、篡改或泄露。3.定期對計算機設備、存儲介質等進行維護和檢查，確保其正常運行和數據安全。（三）信息訪問控制1.嚴格限制對病例信息的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問相關病例。2.建立信息訪問日志，記錄訪問人員、訪問時間、訪問內容等信息，以便進行審計和追蹤。（四）數據備份與恢復1.定期對病例數據進行備份，備份數據應存儲在安全的位置，并進行異地存放。2.制定數據恢復計劃，定期進行數據恢復演練，確保在數據丟失或損壞時能夠及時恢復。（五）應急處理1.制定病例信息安全應急預案，明確在發生信息安全事件時的應急處理流程和責任分工。2.定期組織應急演練，提高應對信息安全事件的能力。一旦發生信息安全事件，應立即采取措施進行處理，并及時報告相關部門。六、專科病例的分類與編碼（一）分類原則1.根據疾病的病因、病理、臨床表現等特征進行分類。2.參考國際疾病分類標準（ICD）及國內相關疾病分類規范。（二）分類方法1.按照專科領域進行分類，如內科、外科、婦產科、兒科等。2.在每個專科領域內，再根據具體疾病進行細分。（三）編碼規則1.采用統一的編碼系統，為每個病例賦予唯一的編碼。2.編碼應準確反映病例的分類信息，便于病例的檢索、統計和分析。七、專科病例的統計與分析（一）統計內容1.病例數量統計：按專科、病種、時間段等進行統計。2.診療情況統計：包括診斷準確率、治療有效率、手術成功率等。3.醫療質量指標統計：如平均住院日、藥占比、抗生素使用率等。（二）分析方法1.描述性分析：對病例的基本情況、診療結果等進行描述性統計分析。2.對比分析：與歷史數據、同行業數據等進行對比，找出差異和存在的問題。3.相關性分析：分析不同因素之間的相關性，為醫療決策提供依據。（三）結果應用1.為醫療質量管理提供數據支持，發現醫療過程中的薄弱環節，采取針