中醫(yī)問診管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范中醫(yī)問診工作流程，提高問診質(zhì)量，確保醫(yī)療服務的準確性和有效性，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有從事中醫(yī)問診工作的醫(yī)務人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：充分關(guān)注患者的需求和感受，提供優(yōu)質(zhì)、高效、個性化的問診服務。2.全面準確原則：詳細、全面地收集患者的癥狀、病史、家族史等信息，確保診斷依據(jù)的準確性。3.保密原則：嚴格保護患者的隱私，對問診過程中獲取的信息予以保密。二、問診人員資質(zhì)與職責（一）資質(zhì)要求1.從事中醫(yī)問診工作的醫(yī)務人員應具備中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并在本醫(yī)療機構(gòu)注冊。2.具備扎實的中醫(yī)理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，熟悉中醫(yī)問診的方法和技巧。（二）職責1.認真接待患者，耐心傾聽患者的訴求，引導患者準確描述病情。2.按照規(guī)范的問診流程，全面收集患者的相關(guān)信息，包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。3.對患者的癥狀進行詳細詢問和分析，注意癥狀的特點、變化過程、誘發(fā)因素等。4.如實記錄問診內(nèi)容，確保記錄準確、完整、清晰。5.及時將問診結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)生，為疾病的診斷和治療提供依據(jù)。6.不斷提高自身的問診水平，積極參加業(yè)務培訓和學習交流活動。三、問診流程（一）準備工作1.問診室應保持整潔、安靜、舒適，配備必要的桌椅、病歷書寫工具等。2.醫(yī)務人員在問診前應整理好自己的儀表，保持良好的精神狀態(tài)。3.準備好患者的病歷資料，如已有的檢查報告、病歷等。（二）開始問診1.熱情接待患者，向患者介紹自己的身份和問診目的，消除患者的緊張情緒。2.詢問患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚育史、民族、籍貫等。3.引導患者說出主要痛苦和最明顯的癥狀，明確主訴。主訴應簡潔明了，能準確反映疾病的主要特征。4.圍繞主訴展開現(xiàn)病史的詢問，包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程，病情的變化情況，治療經(jīng)過及效果等。詢問時應注意邏輯性和條理性，避免遺漏重要信息。（三）既往史詢問1.了解患者過去的健康狀況，是否患過其他疾病，如傳染病、慢性病、手術(shù)史、外傷史等。2.詢問患者既往的過敏史，包括藥物過敏、食物過敏等情況。（四）個人史詢問1.了解患者的生活習慣，如飲食、睡眠、運動、吸煙、飲酒等情況。2.詢問患者的職業(yè)環(huán)境、生活環(huán)境等，是否接觸過有害物質(zhì)。3.了解患者的婚育史，包括結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、生育情況等。（五）家族史詢問1.詢問患者家族中是否有類似疾病的患者，如遺傳性疾病、傳染病等。2.了解患者家族中其他成員的健康狀況，如是否患有高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性疾病。（六）特殊情況詢問1.對于疑難病癥或病情復雜的患者，應進一步詢問相關(guān)細節(jié)，如癥狀的伴隨情況、緩解因素、加重因素等。2.對于老年患者或兒童患者，應根據(jù)其特點進行有針對性的詢問，如老年人的認知功能、兒童的生長發(fā)育情況等。（七）結(jié)束問診1.在問診結(jié)束時，對患者的配合表示感謝。2.對問診內(nèi)容進行簡要回顧，確保無遺漏重要信息。3.將問診結(jié)果及時記錄在病歷中，并簽名確認。四、問診記錄（一）記錄要求1.問診記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰，書寫工整。2.記錄內(nèi)容應客觀、真實、準確，不得隨意涂改。3.對于患者的回答，應如實記錄，不得加入主觀臆斷或誘導性語言。（二）記錄內(nèi)容1.一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚育史、民族、籍貫等。2.主訴：患者最主要的痛苦和最明顯的癥狀。3.現(xiàn)病史：癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程，病情的變化情況，治療經(jīng)過及效果等。4.既往史：過去患過的疾病，手術(shù)史、外傷史、過敏史等。5.個人史：生活習慣、職業(yè)環(huán)境、婚育史等。6.家族史：家族中類似疾病的患者情況，其他成員的健康狀況等。7.特殊情況：如疑難病癥的相關(guān)細節(jié)、老年患者或兒童患者的特殊情況等。8.問診時間、問診醫(yī)生簽名等。（三）記錄保存1.問診記錄應作為患者病歷的重要組成部分，妥善保存。2.病歷保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保在需要時能夠隨時查閱。五、問診質(zhì)量控制（一）內(nèi)部監(jiān)督1.定期對問診記錄進行抽查，檢查問診內(nèi)容是否完整、準確，記錄是否規(guī)范。2.組織同行之間進行病歷互評，相互學習和交流，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.設(shè)立投訴舉報渠道，接受患者和家屬對問診工作的監(jiān)督和投訴，對投訴問題進行及時調(diào)查和處理。（二）培訓與考核1.定期組織中醫(yī)問診業(yè)務培訓，邀請專家進行授課，提高醫(yī)務人員的問診水平。2.建立問診考核制度，對醫(yī)務人員的問診能力進行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.鼓勵醫(yī)務人員參加學術(shù)交流活動，了解最新的問診技術(shù)和方法，不斷提升自身業(yè)務能力。六、保密制度（一）保密范圍1.患者的個人信息，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址等。2.患者的病情、診斷結(jié)果、治療方案等醫(yī)療信息。3.問診過程中涉及的患者隱私和敏感信息。（二）保密措施1.醫(yī)務人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的任何信息。2.問診室應設(shè)置獨立的空間，避免無關(guān)人員旁聽問診過程。3.病歷資料應妥善保管，防止丟失或泄露。4.在進行學術(shù)研究或教學活動時，如需使用患者的信息，應事先征得患者同意，并對信息進行匿名化處理。七、溝通與協(xié)作（一）與患者溝通1.醫(yī)務人員在問診過程中應與患者保持良好的溝通，使用通俗易懂的語言解釋問診的目的和過程。2.耐心傾聽患者的意見和建議，及時解答患者的疑問，增強患者對醫(yī)療服務的信任。3.尊重患者的知情權(quán)，如實告知患者病情和治療方案，取得患者的配合。（二）與其他科室協(xié)作1.與臨床科室密切協(xié)作，及時將問診結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)生，為疾病的診斷和治療提供準確依據(jù)。2.對于需要進一步檢查或會診的患者，積極協(xié)助安排相關(guān)事宜，