臨床耐藥管理制度一、總則（一）目的為加強臨床耐藥管理，規范抗菌藥物合理使用，提高醫療質量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院臨床各科室、醫務人員以及相關職能部門。（三）定義1.耐藥菌：是指對臨床使用的至少一種抗菌藥物呈現耐藥的細菌。2.多重耐藥菌：是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。3.泛耐藥菌：是指對除了12種抗菌藥物敏感外，對其他所有抗菌藥物均耐藥的細菌。4.全耐藥菌：是指對所有抗菌藥物均耐藥的細菌。二、組織管理（一）耐藥管理委員會1.組成成立以醫院院長為主任，業務副院長為副主任，醫務科、藥劑科、檢驗科、感染管理科、臨床科室主任等為成員的臨床耐藥管理委員會。2.職責負責制定和修訂臨床耐藥管理制度、抗菌藥物合理使用規范等。定期召開會議，分析臨床耐藥情況，研究解決耐藥管理工作中的重大問題。監督檢查各科室耐藥管理工作的落實情況，對存在的問題提出整改意見并督促整改。組織開展耐藥相關知識培訓和宣傳教育活動，提高醫務人員的耐藥防控意識。（二）科室耐藥管理小組1.組成各臨床科室成立以科室主任為組長，護士長及相關醫療骨干為成員的科室耐藥管理小組。2.職責負責本科室耐藥管理工作的具體實施，落實醫院耐藥管理制度和抗菌藥物合理使用規范。定期對本科室患者的耐藥菌感染情況進行監測、分析和總結，及時發現問題并采取措施加以解決。組織本科室醫務人員進行耐藥相關知識培訓，提高醫務人員對耐藥菌的識別、防控能力。配合醫院耐藥管理委員會開展工作，及時反饋本科室耐藥管理工作中存在的問題和建議。三、耐藥監測（一）監測范圍對醫院內所有住院患者和門診患者中使用抗菌藥物治療的患者進行耐藥監測。（二）監測方法1.微生物標本采集臨床醫生應根據患者病情，及時、規范采集合格的微生物標本，如痰液、血液、尿液、分泌物等。標本采集后應及時送檢驗科微生物實驗室進行檢測，確保檢測結果的準確性。2.微生物檢測檢驗科微生物實驗室應按照標準操作規程對送檢標本進行檢測，準確鑒定病原菌，并采用合適的藥敏試驗方法進行藥敏檢測。定期對檢測方法和試劑進行評估和驗證，確保檢測結果的可靠性。3.數據收集與報告檢驗科微生物實驗室應建立耐藥監測數據庫，對檢測結果進行詳細記錄，包括患者基本信息、標本類型、病原菌名稱、藥敏結果等。每周將耐藥監測數據反饋給醫院感染管理科，醫院感染管理科匯總分析后形成全院耐藥監測報告，每月向臨床科室通報，并向耐藥管理委員會匯報。（三）重點監測對象1.長期使用抗菌藥物的患者2.入住重癥監護病房（ICU）的患者3.接受侵入性操作的患者4.存在醫院感染的患者5.使用特殊級抗菌藥物的患者四、抗菌藥物合理使用（一）抗菌藥物分級管理1.非限制使用級抗菌藥物經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）抗菌藥物使用原則1.嚴格掌握適應證臨床醫生應根據患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果等，綜合判斷是否需要使用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的適應證，避免無指征使用抗菌藥物。2.合理選擇抗菌藥物根據病原菌種類及藥敏結果，選用針對性強、安全、有效、價格合理的抗菌藥物。在選用抗菌藥物時，應優先選用國家基本藥物目錄中的品種。3.正確制定給藥方案根據患者的病情、年齡、體重、肝腎功能等因素，制定合理的給藥劑量、給藥途徑、給藥次數和療程。對于時間依賴性抗菌藥物，應一日多次給藥；對于濃度依賴性抗菌藥物，應一日一次給藥。4.聯合使用抗菌藥物嚴格控制聯合使用抗菌藥物的指征，聯合使用抗菌藥物時應選擇具有協同或相加作用的藥物，避免盲目聯合使用抗菌藥物。（三）抗菌藥物使用流程1.申請臨床醫生根據患者病情需要使用抗菌藥物時，應按照抗菌藥物分級管理規定，填寫抗菌藥物使用申請表，注明患者基本信息、診斷、用藥理由、擬用抗菌藥物名稱、規格、劑量、療程等，并簽字。2.審核科室主任應對本科室醫生提交的抗菌藥物使用申請表進行審核，簽字確認后報醫務科。醫務科對申請表進行審核，對于非限制使用級抗菌藥物，審核通過后即可使用；對于限制使用級抗菌藥物，需經具有中級以上專業技術職務任職資格的醫生會診同意后，方可使用；對于特殊使用級抗菌藥物，需經具有高級專業技術職務任職資格的醫生會診同意后，由醫務科批準，方可使用。3.使用護士應嚴格按照醫囑執行抗菌藥物的給藥操作，確保用藥安全、準確。在使用抗菌藥物過程中，應密切觀察患者的病情變化，及時發現并處理藥物不良反應。4.評估臨床醫生應在使用抗菌藥物35天后對患者的治療效果進行評估，根據評估結果決定是否繼續使用抗菌藥物、調整用藥方案或停藥。對于使用抗菌藥物超過72小時病情仍無改善的患者，應組織多學科會診，重新評估治療方案。五、耐藥菌感染防控（一）標準預防1.手衛生醫務人員應嚴格按照手衛生規范進行洗手和手消毒，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，均應及時洗手或手消毒。2.隔離措施對于確診或疑似耐藥菌感染的患者，應采取單間隔離或同種病原同室隔離措施。在隔離病房門口設置明顯的標識，注明隔離種類、隔離日期等信息。醫務人員進入隔離病房時，應穿戴合適的防護用品，如工作服、隔離衣、口罩、帽子、手套等。嚴格限制探視人員進入隔離病房，確需探視的，探視人員應穿戴防護用品，并在醫務人員的指導下進行探視。3.醫療器械、設備及環境清潔消毒對患者使用過的醫療器械、設備應進行嚴格的清潔消毒，如呼吸機、監護儀、輸液泵等。對病房環境進行定期清潔消毒，包括地面、墻壁、家具等表面，保持環境清潔衛生。對患者的分泌物、排泄物等應進行規范處理，防止污染環境。（二）接觸隔離1.接觸隔離標識在耐藥菌感染患者的病床床頭、病歷夾、一覽表等位置張貼接觸隔離標識，提醒醫務人員采取相應的隔離措施。2.接觸隔離措施醫務人員在接觸耐藥菌感染患者前后，應嚴格執行手衛生。在進行各項操作時，應遵循“標準預防+接觸隔離”原則，穿戴一次性隔離衣、手套等防護用品，避免交叉感染。盡量減少不必要的醫療器械和設備的使用，如需使用，應確保其清潔消毒后再用于其他患者。患者轉出隔離病房后，應對其病房進行終末消毒。（三）抗菌藥物調整1.根據耐藥監測結果和患者病情變化，及時調整抗菌藥物治療方案。2.對于耐藥菌感染患者，應選用敏感抗菌藥物進行治療，避免使用已耐藥的抗菌藥物。3.在調整抗菌藥物時，應充分考慮藥物的抗菌譜、不良反應、藥物相互作用等因素，確保用藥安全、有效。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫院耐藥管理委員會應制定年度耐藥相關知識培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。2.培訓計劃應根據不同崗位人員的需求，分層分類進行設計，確保培訓內容具有針對性和實用性。（二）培訓內容1.抗菌藥物合理使用知識，包括抗菌藥物的分類、作用機制、適應證、禁忌證、不良反應、給藥方案等。2.耐藥菌的種類、傳播途徑、防控措施等。3.臨床微生物檢驗知識，如標本采集、檢測方法、藥敏結果解讀等。4.醫院感染防控知識，如標準預防、隔離技術、消毒滅菌等。（三）培訓方式1.集中培訓定期組織全院醫務人員進行集中培訓，邀請專家進行授課，講解耐藥相關知識和技能。2.科室培訓各科室耐藥管理小組應定期組織本科室醫務人員進行培訓，結合本科室實際情況，開展案例分析、討論交流等活動，提高醫務人員的耐藥防控能力。3.網絡培訓利用醫院內部網絡平臺，發布耐藥相關知識培訓資料，供醫務人員自主學習。4.學術講座邀請國內外知名專家舉辦學術講座，介紹耐藥領域的最新研究進展和防控經驗。（四）教育宣傳1.醫院應通過多種渠道，如醫院宣傳欄、內部刊物、微信公眾號等，開展耐藥相關知識的宣傳教育活動，提高醫務人員和患者的耐藥防控意識。2.在新入職醫務人員培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育等項目中，增加耐藥相關知識的內容，確保醫務人員掌握耐藥防控的基本知識和技能。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理科定期對各科室耐藥管理工作進行監督檢查，檢查內容包括抗菌藥物使用情況、耐藥監測工作落實情況、耐藥菌感染防控措施執行情況等。2.醫務科、藥劑科等職能部門應加強對抗菌藥物合理使用的日常監督檢查，對發現的問題及時督促整改。3.醫院定期組織對各科室耐藥管理工作進行專項檢查，對存在問題較多的科室進行重點督導。（二）考核評價1.建立耐藥管理工作考核評價制度，對各科室和醫務人員的耐藥管理工作進