依法行醫管理制度一、總則（一）目的為加強公司依法行醫管理，規范醫療行為，保障醫療安全，維護患者合法權益，促進公司醫療事業健康發展，依據國家相關法律法規及行業規范，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于公司內所有從事醫療活動的部門、科室及人員。（三）基本原則1.依法行醫原則：嚴格遵守國家法律法規、醫療衛生行業規章和診療規范，確保醫療行為合法合規。2.安全第一原則：把醫療安全放在首位，強化醫療質量控制，防范醫療風險。3.規范執業原則：所有從業人員必須依法取得相應的執業資格證書，并在規定的范圍內執業。4.患者權益保護原則：尊重患者的知情權、選擇權、隱私權等合法權益，提供優質、高效、安全的醫療服務。二、執業資格管理（一）執業資格證書要求1.所有從事醫療工作的醫師、護士、藥師等專業技術人員必須取得相應的執業資格證書，并按規定進行注冊。2.人力資源部門負責審核員工的執業資格證書原件，并留存復印件備案。對于新入職員工，應在入職前確保其已取得合法有效的執業資格證書。（二）執業注冊與變更1.員工取得執業資格證書后，應及時辦理執業注冊手續。注冊信息如有變更，如工作單位、執業地點、執業范圍等，應在規定時間內辦理變更手續，并將變更后的注冊信息報公司人力資源部門備案。2.因離職、退休等原因不再從事醫療工作的員工，應及時辦理執業注銷手續。人力資源部門應定期與相關部門核對員工執業注冊情況，確保信息準確無誤。（三）執業資格證書管理1.員工的執業資格證書由公司統一保管，人力資源部門負責建立證書管理臺賬，記錄證書的領取、使用、歸還等情況。2.員工因工作需要借用執業資格證書時，應填寫借用申請表，經所在部門負責人及人力資源部門批準后，方可借用。借用期限不得超過規定時間，借用期間應妥善保管證書，不得轉借他人或用于其他非工作目的。3.員工離職時，應將執業資格證書歸還公司。如證書遺失或損壞，員工應負責補辦，并承擔相應費用。三、醫療質量管理（一）質量管理組織1.公司成立醫療質量管理委員會，由公司領導、各臨床科室主任、醫療管理部門負責人等組成。醫療質量管理委員會負責制定公司醫療質量管理目標、計劃和措施，定期對醫療質量進行檢查、評估和分析，提出改進意見和建議。2.各臨床科室成立醫療質量管理小組，由科室主任擔任組長，負責本科室醫療質量的日常管理工作。醫療質量管理小組應定期組織本科室醫療質量自查自糾活動，對發現的問題及時進行整改。（二）醫療質量管理制度1.首診負責制度：患者就診時，首診醫師應認真詢問病史、進行體格檢查、做出初步診斷并給予相應的治療措施。對診斷不明確或病情復雜的患者，應及時請上級醫師會診或轉診。首診醫師對患者的診斷、治療、搶救等全過程負責，直至患者病情穩定或妥善處理。2.三級醫師查房制度：住院患者實行三級醫師查房制度。主任醫師（或副主任醫師）每周至少查房2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，隨時觀察病情變化并及時處理。查房內容包括患者病情、診斷、治療措施、療效及存在問題等，各級醫師應做好查房記錄。3.會診制度：凡遇疑難病例、危急重癥患者或需要多學科協作治療的患者，應及時組織會診。會診分為科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。會診醫師應認真查閱患者資料，進行詳細的體格檢查，提出明確的會診意見，并做好會診記錄。4.病例討論制度：對疑難病例、死亡病例、重大手術病例等應及時組織病例討論。病例討論由科主任或上級醫師主持，全科醫師參加。討論內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、治療方案、病情轉歸等，通過討論提高醫療質量和診治水平。5.手術分級管理制度：根據手術的復雜程度、風險程度等，將手術分為不同級別。手術醫師應具備相應的手術資質，按照手術分級管理規定開展手術。手術前應進行充分的評估和準備，嚴格執行手術審批制度，確保手術安全。6.查對制度：在醫療活動中，必須嚴格執行查對制度，包括醫囑查對、服藥查對、輸血查對、手術查對、標本查對等。查對內容應包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、治療措施等，確保醫療行為準確無誤。7.護理質量管理制度：加強護理質量管理，建立健全護理質量控制體系。護理人員應嚴格遵守護理操作規程，做好基礎護理、專科護理和病情觀察等工作。定期對護理質量進行檢查、評估和反饋，不斷提高護理質量和服務水平。（三）醫療質量考核與評估1.醫療質量管理部門定期對各臨床科室的醫療質量進行檢查、考核和評估，考核結果與科室績效掛鉤。考核內容包括醫療質量指標完成情況、醫療安全管理、醫療服務質量等方面。2.建立醫療質量缺陷登記制度，對醫療過程中出現的醫療差錯、事故等進行詳細登記，并分析原因，采取相應的改進措施。對發生醫療事故的科室和個人，按照相關規定進行嚴肅處理。四、醫療安全管理（一）醫療安全管理制度1.醫療安全不良事件報告制度：鼓勵全體員工積極報告醫療安全不良事件，包括醫療差錯、事故、醫療器械故障、藥品不良反應等。對主動報告且及時采取有效措施避免不良后果發生的員工，給予適當獎勵；對隱瞞不報或遲報的員工，進行批評教育，并視情節輕重給予相應處罰。2.醫療風險評估制度：對高風險科室、高風險手術、高風險患者等進行醫療風險評估，制定相應的風險防范措施。定期對醫療風險進行分析和評估，及時發現潛在的安全隱患，并采取有效措施加以消除。3.醫療安全預警制度：建立醫療安全預警機制，對可能影響醫療安全的因素進行監測和預警。當出現醫療安全預警信號時，及時采取相應的措施，如暫停相關醫療活動、組織專家會診等，確保醫療安全。4.醫療糾紛處理制度：建立健全醫療糾紛處理機制，及時、妥善處理醫療糾紛。當發生醫療糾紛時，應立即啟動糾紛處理程序，積極與患者溝通，了解患者訴求，組織相關人員進行調查和分析，提出合理的解決方案。對于無理取鬧、嚴重影響醫院正常工作秩序的患者，應及時報警，維護醫院合法權益。（二）醫療安全培訓與教育1.定期組織醫療安全培訓與教育活動，提高全體員工的醫療安全意識和防范能力。培訓內容包括法律法規、醫療安全管理制度、醫療風險防范、醫療糾紛處理等方面。2.新員工入職時，應進行醫療安全基礎知識培訓，經考試合格后方可上崗。對重點崗位、關鍵環節的員工，應進行針對性的培訓，確保其熟悉相關操作規程和安全要求。3.鼓勵員工參加各類醫療安全培訓與學術交流活動，及時了解國內外醫療安全管理的最新動態和先進經驗，不斷提升公司醫療安全管理水平。（三）醫療安全應急管理1.制定醫療安全應急預案，包括醫療差錯事故應急預案、突發公共衛生事件應急預案、自然災害應急預案等。應急預案應明確應急組織機構、職責分工、應急響應程序、應急處置措施等內容。2.定期組織醫療安全應急演練，檢驗和提高應急預案的可行性和有效性。演練內容包括模擬醫療差錯事故、突發公共衛生事件等場景，組織相關人員進行應急處置，通過演練發現問題，及時對應急預案進行修訂和完善。3.發生醫療安全突發事件時，應立即啟動應急預案，迅速組織救援，采取有效措施控制事態發展，減少損失。同時，及時向上級主管部門報告事件情況，并做好后續的調查處理工作。五、醫療文書管理（一）醫療文書書寫規范1.醫療文書包括門診病歷、住院病歷、醫囑單、檢查檢驗報告、手術記錄、護理記錄等，必須按照國家衛生健康委制定的《病歷書寫基本規范》等相關規定進行書寫。2.醫療文書應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，書寫內容應清晰、工整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。醫師應使用中文和醫學術語書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.實習醫師、試用期醫師書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）醫療文書審核與歸檔1.醫療文書書寫完成后，應由上級醫師進行審核，審核合格后簽字確認。護理文書應由護士長或上級護士進行審核。審核內容包括病歷書寫的完整性、準確性、規范性等方面。2.醫療文書審核合格后，應及時歸檔保存。歸檔的醫療文書應按照規定的順序進行整理，確保歸檔資料齊全、完整。醫療文書的保存期限應符合國家相關規定，一般門診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。3.建立醫療文書查閱制度，因醫療、教學、科研等工作需要查閱醫療文書的，應填寫查閱申請表，經相關部門負責人批準后，方可查閱。查閱時應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私。六、藥品與醫療器械管理（一）藥品管理1.藥品采購：嚴格按照國家藥品采購相關規定，通過合法渠道采購藥品。采購藥品時，應選擇具有合法資質的藥品生產企業或經營企業，確保藥品質量。建立藥品采購檔案，記錄藥品的采購日期、名稱、規格、數量、價格、供應商等信息。2.藥品儲存：設置專門的藥品倉庫，按照藥品的儲存條件進行分類儲存。藥品倉庫應保持通風、干燥、清潔，溫度、濕度應符合藥品儲存要求。定期對藥品進行盤點，做到賬物相符。對近效期藥品應進行重點監控，及時采取措施處理。3.藥品調配與使用：藥劑人員應嚴格按照操作規程進行藥品調配，認真核對藥品名稱、規格、數量、用法用量等信息，確保調配準確無誤。醫師開具處方時，應遵循合理用藥原則，嚴格掌握用藥適應證、禁忌證和劑量，避免不合理用藥。護士在給藥前，應再次核對患者信息和藥品信息，確保用藥安全。4.藥品不良反應監測：建立藥品不良反應監測制度，及時收集、上報藥品不良反應信息。醫護人員在臨床工作中發現藥品不良反應時，應詳細記錄患者的癥狀、體征、用藥情況等信息，并填寫藥品不良反應報告表，及時上報醫院藥品不良反應監測機構。（二）醫療器械管理1.醫療器械采購：按照國家醫療器械采購相關規定，通過合法渠道采購醫療器械。采購醫療器械時，應選擇具有合法資質的生產企業或經營企業，確保醫療器械質量。建立醫療器械采購檔案，記錄醫療器械的采購日期、名稱、規格、型號、數量、價格、供應商等信息。2.醫療器械驗收：醫療器械到貨后，應及時組織驗收。驗收內容包括醫療器械的規格、型號、數量、質量、外觀、包裝等方面。驗收合格的醫療器械應辦理入庫手續，驗收不合格的醫療器械應及時與供應商聯系退換貨。3.醫療器械使用與維護：醫護人員應嚴格按照操作規程使用醫療器械，確保使用安全。定期對醫療器械進行維護保養，及時發現和排除故障，保證醫療器械的正常運行。對大型醫療器械應建立使用檔案，記錄使用情況、維護保養記錄等信息。4.醫療器械報廢管理：對已損壞、無法修復或超過使用期限的醫療器械，應按照規定進行報廢處理。報廢醫療器械應填寫報廢申請表，經相關部門審批后，進行報廢處理。報廢醫療器械應集中存放，統一回收，防止流失。七、醫療服務管理（一）服務規范1.醫護人員應樹立良好的服務意識，尊重患者的人格和權利，熱情接待患者，耐心解答患者的疑問，為患者提供優質、高效、便捷的醫療服務。2.優化就診流程，合理安排掛號、就診、檢查、檢驗、繳費、取藥等環節，減少患者排隊等候時間。推行預約診療服務，方便患者就醫。3.加強醫患溝通，醫護人員應主動與患者溝通病情、治療方案、注意事項等信息，認真傾聽患者的意見和建議，及時解決患者的問題。建立醫患溝通記錄，記錄溝通時間、內容、結果等信息。（二）投訴處理1.設立專門的投訴接待部門或崗位，負責受理患者的投訴。投訴接待人員應熱情接待患者，認真傾聽患者的訴求，詳細記錄投訴內容，并及時進行調查處理。2.對患者的投訴應在規定時間內給予答復，處理結果應及時反饋給患者。對于投訴屬實的，應按照相關規定對責任人進行處理，并采取有效措施防止類似問題再次發生。對于投訴不屬實的，應向患者做好解釋工作，消除患者的誤解。3.定期對投訴情況進行分析總結，查找存在的問題和不足，采取針對性的改進措施，不斷提高醫療服務質量和患者滿意度。八、監督與檢查（一）內部監督1.公司內部設立專門的監督檢查部門，定期對各部門、科室的依法行醫情況進行監督檢查。監督檢查內容包括執業資格管理、醫療質量管理、醫療安全管理、醫療文書管理、藥品與醫療器械管理、醫療服務管理等方面。2.監督檢查部門應制定詳細的監督檢查計劃，明確檢查內容、方法、頻率等要求。檢查過程中應認真填寫檢查記錄，對發現的問題及時下達整改通知書，要求相關部門、科室限期整改。3.建立監督檢查結果通報制度，定期對監督檢查結果進行通報，對存在問題較多、整改不力的部門、科室進行重點督促和指導。（二）外部監督1.積極配合衛生健康行政部門、藥品監督管理部門等相關部門的監督檢查工作，及時提