保險病人管理制度一、總則（一）目的為了規范保險病人的管理流程，確保公司與保險機構之間的合作順暢，保障病人的合法權益，同時提高公司的醫療服務質量和運營效率，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內所有涉及保險病人接待、診療、費用結算等相關工作的部門和人員，以及與公司合作的各類商業保險機構。（三）基本原則1.依法合規原則嚴格遵守國家法律法規以及保險合同約定，確保各項工作合法合規開展。2.誠信服務原則秉持誠信理念，為保險病人提供優質、高效、透明的醫療服務，維護公司良好形象。3.流程規范原則建立標準化、規范化的管理流程，明確各環節職責和操作要求，確保工作有序進行。4.協作溝通原則加強公司內部各部門之間以及與保險機構的協作溝通，及時解決問題，提高工作協同效應。二、保險病人接待與信息登記（一）接待要求1.前臺接待人員在接到保險病人就診需求時，應熱情、禮貌地接待，主動詢問病人是否持有保險憑證（如醫保卡、商業保險單等）。2.對于首次就診的保險病人，需引導其填寫基本信息登記表，包括姓名、性別、年齡、聯系方式、身份證號碼、保險類型及單號等。3.仔細核對病人填寫的信息與保險憑證上的信息是否一致，如有不符，及時與病人溝通并協助更正。（二）信息登記流程1.接待人員將收集到的病人信息錄入公司的信息管理系統，確保信息準確無誤。2.在信息錄入過程中，同時標注病人的保險類型及相關信息，以便后續費用結算和理賠工作的開展。3.對于涉及多家保險機構的病人，應分別按照不同保險機構的要求進行信息登記和標注。（三）信息變更管理1.若保險病人的基本信息或保險信息發生變更，病人應及時告知前臺接待人員。2.接待人員核實變更信息后，在信息管理系統中進行相應修改，并確保相關部門和人員及時獲取最新信息。三、診療安排（一）掛號與就診1.根據病人的病情和保險類型，引導病人選擇合適的科室和醫生掛號就診。2.對于急診病人，應開辟綠色通道，優先安排就診，確保病人得到及時救治。3.在掛號環節，告知病人保險報銷的相關流程和注意事項，提醒病人保留好所有就診憑證。（二）醫療服務1.醫生在診療過程中，應詳細了解病人的病情和保險情況，按照臨床診療規范進行診斷和治療。2.嚴格控制醫療費用，合理用藥、檢查和治療，避免過度醫療行為，確保醫療服務的合理性和必要性。3.對于需要住院治療的保險病人，醫生應及時開具住院通知單，并告知病人辦理住院手續的流程和保險報銷要求。（三）會診與轉診1.如需會診，主管醫生應填寫會診申請單，明確會診目的、病情摘要等信息，并提交給醫院會診管理部門。2.會診管理部門負責組織相關專家進行會診，并將會診意見及時反饋給主管醫生。3.對于需要轉診的保險病人，主管醫生應根據病人病情和醫院實際情況，填寫轉診申請單，經上級醫生審核和醫院相關部門批準后，安排轉診事宜。4.在轉診過程中，確保病人的病歷資料、檢查報告等相關信息完整交接，以便接收醫院能夠全面了解病人病情。四、費用結算與報銷（一）費用結算流程1.病人就診結束后，醫院收費部門根據病人的診療項目和費用明細，按照物價標準進行費用結算。2.在結算過程中，系統自動識別病人的保險類型，區分自費、醫保報銷和商業保險報銷部分。3.對于醫保報銷部分，收費部門按照當地醫保政策規定的報銷比例和范圍進行結算，實時扣除醫保報銷金額，病人只需支付自費部分費用。4.對于商業保險報銷部分，收費部門按照與保險機構約定的結算方式進行操作，如提供費用清單、結算發票等相關資料，由保險機構進行審核和理賠。（二）報銷資料準備1.醫院財務部門負責整理和收集保險病人的報銷資料，包括病歷、診斷證明、費用清單、結算發票等。2.確保報銷資料的真實性、完整性和準確性，按照保險機構的要求進行分類和裝訂。3.在規定時間內將報銷資料提交給保險機構，同時留存備份，以備查詢和核對。（三）報銷跟蹤與反饋1.安排專人負責跟蹤保險病人的報銷進度，及時與保險機構溝通協調，了解報銷審核情況。2.對于報銷過程中出現的問題，如資料不全、理賠爭議等，積極協助病人和保險機構解決，確保報銷工作順利進行。3.將報銷結果及時反饋給病人，對于報銷金額有疑問的病人，耐心解釋報銷政策和計算依據，做好溝通和安撫工作。五、保險理賠管理（一）理賠申請1.保險機構在收到醫院提交的報銷資料后，按照保險合同約定進行審核。2.如審核通過，保險機構將按照理賠流程進行賠付操作，并將理賠金額支付給公司或病人（根據合同約定）。3.如審核不通過，保險機構應及時向公司反饋拒賠原因，公司負責通知相關部門和人員進行溝通協調，了解情況并采取相應措施。（二）理賠爭議處理1.對于理賠爭議事件，公司成立專門的爭議處理小組，由財務、法務、醫療等相關部門人員組成。2.爭議處理小組與保險機構進行溝通協商，提供詳細的診療資料和費用明細，解釋費用產生的合理性和必要性。3.如協商無果，可根據合同約定通過仲裁或法律途徑解決爭議，維護公司和病人的合法權益。（三）理賠數據統計與分析1.定期對保險理賠數據進行統計和分析，包括理賠金額、理賠比例、拒賠原因等。2.通過數據分析，總結理賠工作中存在的問題和不足，為優化醫療服務、完善保險合作協議提供依據。3.根據理賠數據分析結果，制定針對性的改進措施，不斷提高公司的理賠管理水平。六、保險病人檔案管理（一）檔案建立1.為每位保險病人建立獨立的檔案，檔案內容包括病人基本信息、保險信息、就診記錄、費用結算記錄、理賠記錄等。2.檔案資料應按照時間順序和類別進行整理歸檔，確保檔案的完整性和規范性。（二）檔案保管1.設立專門的檔案保管區域，配備必要的檔案保管設備，如檔案柜、防火防潮設施等。2.檔案管理人員負責檔案的日常保管和維護工作，定期對檔案進行檢查和清點，確保檔案安全無損。（三）檔案查閱與借閱1.公司內部人員因工作需要查閱保險病人檔案時，需填寫檔案查閱申請表，經所在部門負責人批準后，方可查閱。2.查閱檔案時，應在檔案管理人員的監督下進行，不得擅自涂改、抽取或損壞檔案資料。3.如需借閱檔案，需填寫檔案借閱申請表，經公司分管領導批準后，辦理借閱手續，并在規定時間內歸還。七、溝通與協調機制（一）內部溝通1.建立定期的跨部門溝通會議制度，由公司領導主持，各相關部門負責人參加，共同商討保險病人管理工作中存在的問題及解決方案。2.加強信息共享，通過公司內部信息系統或工作群及時發布保險病人管理的相關政策、流程和工作動態，確保各部門之間信息暢通。3.對于涉及多個部門的保險病人管理事項，明確牽頭部門和協同部門的職責，加強協作配合，形成工作合力。（二）與保險機構溝通1.建立與保險機構的定期溝通機制，至少每季度召開一次溝通會議，通報保險病人管理工作情況，交流合作中存在的問題及改進措施。2.安排專人負責與保險機構的日常對接工作，及時處理保險機構提出的問題和需求，確保合作關系良好。3.積極參與保險機構組織的培訓和交流活動，了解行業最新政策和動態，不斷提升公司的保險病人管理水平。八、監督與考核（一）監督檢查1.公司內部設立專門的監督檢查小組，定期對保險病人管理工作進行檢查，包括接待流程、診療服務、費用結算、理賠管理等環節。2.檢查內容包括工作流程執行情況、信息準確性、服務質量、費用控制等方面，發現問題及時督促整改。（二）考核指標1.制定保險病人管理工作的考核指標體系，包括病人滿意度、理賠成功率、費用控制率、信息準確率等。2.將考核指標分解到各相關部門和崗位，明確考核標準和權重，確保考核工作客觀、公正、全面。（三）考核結果應用1.根據考核結果，對表現優秀的部門和個人進行表彰和獎勵，激勵員工積極做好保險病人管理工作。2