臨床ACEI、ARB、SGLT-2抑制劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮、ARNI沙庫巴曲纈沙坦等慢性腎臟病治療藥物選擇對(duì)于慢性腎臟病（CKD）患者，應(yīng)采取綜合管理措施以延緩CKD的進(jìn)展，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上選擇循證證據(jù)充分的藥物進(jìn)行治療。常用藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）、非奈利酮和血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）等。ACEI/ARB作用機(jī)制：ACEI/ARB可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管緊張素Ⅱ，降低腎小球內(nèi)壓，改善高濾過，從而減少尿蛋白，發(fā)揮控制血壓并保護(hù)腎臟的作用。適用情況：UACR在30～300mg/g的糖尿病患者推薦使用ACEI或ARB；UACR＞300mg/g時(shí)，無論是否存在糖尿病，均推薦使用ACEI或ARB。用法用量：主要不良反應(yīng)：ACEI可引發(fā)刺激性干咳。ACEI或ARB可引起皮疹、低血壓等，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙，長期應(yīng)用可能導(dǎo)致高血鉀。禁忌證：絕對(duì)禁忌證為過敏、妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、單腎腎動(dòng)脈狹窄；相對(duì)禁忌證為沒有可靠避孕措施的潛在育齡期女性。注意事項(xiàng)：eGFR＜45mL/min/1.73m2者宜從小劑量開始；初始應(yīng)用或加量時(shí)，應(yīng)在1～2周監(jiān)測GFR和血清鉀濃度。若血肌酐較基線值上升幅度＜30%，可繼續(xù)使用；若超過基線水平30%，應(yīng)及時(shí)停藥并尋找原因；血清鉀高時(shí)加用利尿劑或口服降鉀劑；eGFR＜30mL/min/1.73m2時(shí)仍具有腎臟保護(hù)作用，不一定需要停藥。SGLT-2抑制劑作用機(jī)制：阻斷腎臟中的SGLT-2轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，減少葡萄糖重吸收，降低血糖；減輕腎小管對(duì)鈉的重吸收，降低腎小球?yàn)V過壓力，有助于減少蛋白尿，延緩腎臟病進(jìn)展。適用情況：合并2型糖尿病且eGFR≥20mL/min/1.73m2的CKD患者；eGFR≥20mL/min/1.73m2且ACR≥200mg/g，或心力衰竭（無論白蛋白尿水平如何）CKD成人患者；eGFR20～45mL/min/1.73m2且尿ACR＜200mg/g的成人患者。用法用量：主要不良反應(yīng)：泌尿道感染、生殖器真菌感染、急性腎損傷、骨折、正常血糖酮癥酸中毒、血容量不足、Fournier壞疽和截肢。禁忌證：過敏，嚴(yán)重腎功能損害、終末期腎病或透析患者。注意事項(xiàng)：在啟動(dòng)SGLT-2抑制劑治療初期可出現(xiàn)GFR暫時(shí)性下降，但大多數(shù)情況下不必進(jìn)行常規(guī)腎功能監(jiān)測，除非是高危人群，例如既往有急性腎損傷或循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)者；若GFR較基線值降低幅度＜25%，可繼續(xù)使用；若超過基線水平25%，停用后應(yīng)在腎功能恢復(fù)后重新開始治療；服用利尿劑或有循環(huán)容量衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，在啟動(dòng)SGLT-2抑制劑治療時(shí)可能需要更密切的監(jiān)測，并調(diào)整利尿劑劑量。對(duì)于1型糖尿病、腎移植、正在使用大劑量激素或免疫抑制劑、大量白蛋白尿（ACR≥5000mg/g）或多囊腎的CKD患者，目前無循證證據(jù)支持，建議評(píng)估使用SGLT-2抑制劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)和獲益。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）非奈利酮作用機(jī)制：抑制腎臟鹽皮質(zhì)激素受體，減少鈉和水的重吸收，降低血壓和腎臟負(fù)擔(dān)，并有助于減少蛋白尿。適用情況：2024KDIGO指南建議用于eGFR＞25mL/min/1.73m2、血清鉀濃度正常、接受最大耐受劑量RASi后仍然存在白蛋白尿(＞30mg/g）的2型糖尿病成人患者。用法用量：建議選擇已證實(shí)具有腎臟或心血管獲益的非甾體類MRA，如非奈利酮。需根據(jù)eGFR確定起始劑量；目標(biāo)劑量為20mgqd，并在開始治療后4周內(nèi)檢測血清鉀，并根據(jù)血鉀水平調(diào)整劑量。起始劑量劑量調(diào)整主要不良反應(yīng)：高鉀血癥、低鈉血癥、低血壓、瘙癢、腎小球?yàn)V過率降低。禁忌證：禁用于正在接受CYP3A4強(qiáng)效抑制劑（如伊曲康唑、酮康唑、利托那韋、奈非那韋、考比司他、克拉霉素、臺(tái)歷霉素、奈法唑酮）聯(lián)合治療的患者、腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者。注意事項(xiàng)：高鉀血癥的危險(xiǎn)因素包括低eGFR、血清鉀水平較高以及既往發(fā)生過高鉀血癥，對(duì)于此類患者應(yīng)考慮進(jìn)行更為頻繁的監(jiān)測。非奈利酮不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯蝶啶）或其他MRA聯(lián)合使用，不應(yīng)使用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。重度肝功能損害患者不應(yīng)開始非奈利酮治療；進(jìn)展至終末期腎病（eGFR＜15mL/min/1.73m2）的患者應(yīng)停止使用非奈利酮。ARNI沙庫巴曲纈沙坦作用機(jī)制：同時(shí)抑制RAAS系統(tǒng)和增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，發(fā)揮全面的降壓效應(yīng)。適用情況：目前，沙庫巴曲纈沙坦獲批用于治療射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者以及原發(fā)性高血壓患者，研究表明其在心力衰竭和慢性腎臟病患者中具有潛在的腎臟保護(hù)作用，指南推薦其用于伴有心力衰竭或伴有高血壓的非透析CKD患者和維持性透析患者。用法用量：主要不良反應(yīng)：血管性水腫、低血壓、腎功能損害、高鉀血癥。禁忌證：禁止與ACEI合用；禁用于存在ACEI或ARB治療相關(guān)的血管性水腫既往病史的患者；禁用于遺傳性或特發(fā)性血管性水腫的患者；在2型糖尿病患者中，禁與阿利吉侖合用；禁用于重度肝功能損害、膽汁性肝硬化和膽汁淤積；禁用于中期和晚期妊娠患者。注意事項(xiàng)：必須在ACEI末次給藥36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦；如果停止沙庫巴曲纈沙坦治療，必須在沙庫巴曲纈沙坦末次給藥36小時(shí)之后才能開始應(yīng)用ACEI。沙庫巴曲纈沙坦具有拮抗血管緊張素Ⅱ的作用，因此也不應(yīng)與ARB合用。在雙側(cè)或單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者中，沙庫巴曲纈沙坦可能會(huì)引起血尿素和血清肌酐水平升高，需慎用并進(jìn)行腎功能監(jiān)測。GLP-1RACKD合并糖尿病患者，使用二甲雙胍