第12章小兒結核病第12章小兒結核病第1節總論第12章小兒結核病定義結核病(tuberculosis)是由結核桿菌所引起的一種慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累，但以肺結核最常見。在小兒時期以原發性肺結核最為常見，其次為粟粒型肺結核和結核性腦膜炎。第12章小兒結核病病因與發病機制

病原體

結核桿菌人型、牛型、鳥型、鼠型傳播途徑呼吸道：是主要的傳播途徑消化道：其他途徑：通過胎盤、破損的皮膚、黏膜第12章小兒結核病病因與發病機制是否患病的有關因素結核桿菌數量多少結核桿菌毒性大小機體免疫力的強弱變態反應與免疫適度變態反應機體抵抗力最強變態反應過弱細胞免疫功能低下變態反應過強可加劇炎癥反應

第12章小兒結核病

分型

Ⅰ型原發型肺結核（原發）Ⅱ型血行播散型肺結核（繼發）Ⅲ型浸潤型肺結核（繼發）Ⅳ型慢性纖維空洞型肺結核Ⅴ型結核性胸膜炎（原發）第12章小兒結核病小兒結核病的特點

多發病急、病情進展快、全身中毒癥狀重、易發生合并癥結核菌素試驗多呈強陽性反應，可出現皰疹性結膜角膜炎、結節性紅斑粟粒型結核及結核型腦膜炎多見淋巴結結核較多，肺門淋巴結最易受侵犯，常見肝脾腫大早期發現，合理治療，多能痊愈，愈合方式以鈣化為主第12章小兒結核病

診斷

病史接觸史卡介苗接種史近期急性傳染病史臨床表現注意結核過敏表現發熱神經系統功能障礙慢性中毒癥狀呼吸道癥狀全身淋巴結情況第12章小兒結核病診斷結核菌素試驗試驗方法結果判斷：以72小時為準，以測硬結的直徑為準判斷反應結果紅腫硬結直徑（cm）結果判斷<0.5－0.5～1.0＋1.0～2.0＋＋2.0以上＋＋＋強陽性局部壞死或水皰＋＋＋＋強陽性第12章小兒結核病診斷臨床意義陽性反應①接種卡介苗后②年長兒無臨床癥狀而只是呈一般陽性反應者，表示曾感染過結核分枝桿菌③嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶，年齡越小，活動性結核的可能性越大④強陽性反應，表示體內有活動性結核病灶⑤由陰性轉為陽性，或反應強度由原來的小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，示新近有感染。第12章小兒結核病診斷臨床意義陰性反應①未感染過結核②結核遲發性變態反應前期③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重結核?。患毙詡魅静∪缏檎?、水痘、風疹、百日咳等；體質極度衰弱者如重度營養不良、重度脫水、重度水腫等，應用糖皮質激素或其它免疫抑制劑治療時；原發或繼發免疫缺陷?、芗夹g誤差或結核菌素失效第12章小兒結核病診斷X線檢查支氣管鏡檢查

實驗室檢查結核菌檢查周圍淋巴結穿刺液涂片檢查

血象血沉免疫學診斷及生物學基因診斷第12章小兒結核病治療一般治療抗結核治療

目的①殺滅病灶中的結核菌②防止血行播散原則①早期治療②適宜劑量③聯合用藥④規律用藥⑤堅持全程⑥分段治療第12章小兒結核病治療抗結核藥物殺菌藥物全殺菌藥：INH、RFP

半殺菌藥：SM、PZA抑菌藥物：EMB、ETH治療方案標準療法兩階段療法強化治療階段鞏固治療階段短程療法第12章小兒結核病預防控制傳染源普及卡介苗接種

下列情況禁止接種卡介苗①先天性胸腺發育不全或嚴重聯合免疫缺陷病患兒②急性傳染病恢復期③注射局部有濕疹或患全身性皮膚?、芙Y核菌素試驗陽性第12章小兒結核病

預防預防性治療

適應癥：密切接觸家庭內開放性肺結核者3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結核菌素試驗是陽性者結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者有早期結核中毒癥狀，結核菌素試驗呈陽性結核菌素試驗陽性小兒，新患麻疹或百日咳者結核菌素試驗陽性小兒，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制劑治療者第12章小兒結核病第2節原發型肺結核第12章小兒結核病定義原發型肺結核（primarypulmonarytuberculosis）為結核桿菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。原發型肺結核包括原發綜合征及支氣管淋巴結結核。第12章小兒結核病病理部位：胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側較多見基本病變

滲出

炎癥細胞、單核細胞和纖維蛋白

增殖結核結節和結核性肉芽腫

壞死干酪樣病變主要特征：上皮樣細胞結節和朗格漢斯細胞第12章小兒結核病病理分型原發綜合征原發病灶、淋巴管炎和淋巴結炎支氣管淋巴結結核以胸腔內腫大的淋巴結為主，而肺部原發病灶或因其范圍較小，或被縱隔影掩蓋，或無法查出，或原發病灶已經吸收，僅遺留局部腫大的肺門淋巴結或縱隔淋巴結。第12章小兒結核病病理病理轉歸吸收好轉病變完全吸收，鈣化或硬結進展①原發病灶擴大，產生空洞。②支氣管淋巴結周圍炎，形成淋巴結支氣管瘺，導致支氣管內膜結核或干酪性肺炎。③支氣管淋巴結腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。④結核性胸膜炎。惡化血性播散，導致急性粟粒性肺結核或全身粟粒性結核。第12章小兒結核病臨床表現

癥狀輕重不一常見癥狀干咳、輕度呼吸困難壓迫癥狀壓迫支氣管分叉處類似百日咳壓迫支氣管喘鳴壓迫喉返神經聲嘶壓迫靜脈頸部靜脈怒張體征：周圍淋巴結腫大、肺部體征可不明顯、嬰兒可伴肝脾腫大、眼皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑、多發性一過性關節炎等第12章小兒結核病診斷病史結核中毒癥狀、結核病密切接觸史體格檢查雙上臂有無卡介苗接種后疤痕、肺部體征大多數不明顯、頸部淋巴結腫大、眼皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑結核菌素試驗強陽性、由陰轉陽實驗室檢查血沉增快，痰或胃液找到抗酸桿菌X線檢查原發綜合征、氣管淋巴結結核第12章小兒結核病治療無明顯癥狀的原發型肺結核目的：①殺滅病灶中的結核菌②防止血行播散標準療法：每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程9-12個月?；顒有栽l型肺結核直接督導下短程化療常用方案為2HRZ/4HR。第12章小兒結核病治療小兒結核病具有活動性的參考指標①結核菌素試驗≥20mm②未種卡介苗且<3歲、尤其是＜1歲嬰兒結核菌素試驗陽性者，年齡愈小，活動性可能愈大③有發熱及其他結核中毒癥狀者④排出物中找出結核菌⑤胸部X線檢查顯示活動性原發型結核改變者⑥血沉加快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結核病變者第12章小兒結核病第3節結核性腦膜炎第12章小兒結核病簡況結核性腦膜炎（Tubercolousmeningitis）簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的類型，一般多在原發結核感染后3個月至1年內發病，多見于1～3歲的小兒，約占60%。是小兒結核病死亡率最高的。如診斷不及時、治療不恰當，其死亡率及后遺癥的發生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預后的關鍵。第12章小兒結核病發病機制小兒結腦常為全身性粟粒性結核的一部分腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜原發結核病灶

結核菌血行停留在腦膜、腦實質、脊髓內，包括結核結節、結核球

病灶破潰

結核菌進入蛛網膜下腔（腦膜炎）

第12章小兒結核病病理改變

腦膜充血、水腫蛛網膜下腔濃稠的膠樣分泌物充填顱底最嚴重→顱神經損傷脊髓和脊神經受累→截癱和括約肌功能障礙腦血管周圍炎性細胞浸潤→閉塞性血管內膜炎→腦梗死、軟化和出血炎性滲出物阻塞腦脊液的循環系統、影響腦脊液的回吸收→腦積水第12章小兒結核病臨床表現分期持續時間臨床表現前驅期1～2周精神與性情的改變，結核中毒癥狀腦膜刺激期1～2周腦膜刺激征及顱內壓增高表現；顱神經受累癥狀；視乳頭水腫，脈絡膜偶見粟粒狀結核結節昏迷期1～3周意識障礙加重，肢體松弛癱瘓，或呈去大腦強直狀態；瞳孔散大、對光反射消失；中樞性呼衰；水、電解質代謝紊亂；最后因呼吸循環衰竭而死亡典型結腦表現第12章小兒結核病診斷病史

結核接觸史、卡介苗接種史既往結核病史、近期急性傳染病史臨床表現

凡有上述病史的患兒出現性格改變、頭痛、嘔吐、嗜睡或煩躁不安相交替及頑固性便秘時，應考慮本病的可能。胸部X線檢查第12章小兒結核病診斷腦脊液檢查常規檢查：典型表現壓力增高，外觀毛玻璃樣，細胞數50～500×106/L，以單核細胞為主，Pro增加，Glu與Cl同時降低為結腦的典型改變。腦脊液薄膜試驗，抗酸染色找結核桿菌，結核桿菌培養。免疫球蛋白測定：結腦以IgG增高為主，化腦IgG及IgM增高，病腦IgG輕度增高，IgM不增高。結核菌抗原檢測：ELISA、PCR技術第12章小兒結核病診斷其他檢查PPD試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結果亦不能排除本病。眼底檢查:在脈絡膜上發現結核結節，腦脊液有改變者可以肯定診斷。血象：白細胞總數及中性粒細胞比例升高，輕度貧血。第12章小兒結核病治療一般治療

抗結核治療

聯合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物，分階段治療。強化治療階段聯合使用INH、RFP、PZA及SM。鞏固治療階段繼用INH，RFP或EMB?？菇Y核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復正常后治療6個月。早期患者可采用3HRZS/6HR有效。第12章小兒結核病治療降低顱高壓脫水劑：20%甘露醇利尿劑：常用乙酰唑胺側腦室穿刺引流腰穿減壓及鞘內注藥腦室、腦池分流術腎上腺皮質激素對癥治療高熱：物理或藥物降溫。驚厥：地西泮或苯巴比妥鈉止驚。糾正水、電解質紊亂第12章小兒結核病預后