自體造血干細胞移植護理

眉山市人民醫院

徐惠123

造血干細胞移植概述45造血干細胞移植的過程

造血干細胞移植的護理造血干細胞移植的分類及采集移植前的處理與準備提綱什么是造血干細胞？

造血干細胞（HematopoieticStemCell,HSC），是所有血液細胞的母親。它也是各種免疫細胞的母親，可以發育成各種髓細胞和淋巴細胞，同時還具有很強的自我更新能力。?造血干細胞具備重建造血功能?造血干細胞有著高度的自我更新自我維持的能力?造血干細胞有“回家”的能力，它可以自己找到自己的“家”，也就是適合自己生存的地方，這就是我們所說的“歸巢”（Homing）。?造血干細胞也沒有特異性的形態學特征。也就是說我們不能簡單的通過細胞的長相來判斷它是否是造血干細胞。在實驗和應用領域，我們會把特異性高表達CD34的細胞歸類于造血干細胞。造血干細胞的特點概念

造血干細胞移植（hematopoieticstemcelltansplantation,HSCT）是指患者經強烈放、化療預處理，清除受者體內的腫瘤或異常細胞，再對其移植自體或同種異體的造血干細胞（HSC），從而達到重建造血與免疫功能的一種治療技術。與僅化療相比，

自體HCT能夠延長生存期，

且相關的非復發死亡率較低。

針對1156例MM患者中自體HCT的分析報告，

1年非復發死亡率為2%。

該研究中約有25%的患者在首次自體HCT

后存活15年。Nishimura

KK,

Barlogie

B.Long-term

outcomes

after

autologous

stem

celltransplantation

for

multiple

myeloma.Blood

Adv.2020;4(2):422.比較自體HCT與單純化療的隨機試驗顯示，

自體HCT提高了

PFS和OS在一項試驗中，

273例患者接受了4個周期的來那度胺加地塞米

松(Rd方案)后進行干細胞采集，

然后被隨機分配至采用美法侖、

潑尼松和來那度胺(MRP方案)鞏固治療或采用高劑量美法侖加

自體HCT鞏固治療。

中位隨訪51個月時，

HCT組獲得了更長的中位PFS(43個月

vs22個月；

和OS(4年時，

82%

vs

65%)Palumbo

A,

Cavallo

F.Autologoustransplantation

and

maintenancetherapy

in

multiple

myeloma.N

Engl

J

Med.2014;371(

10):895.為什么要做自體造血干細胞移植-以多發性骨髓瘤

（MM）

為例新技術的成功開展能夠真真造福眉山及周邊地區血液病患者PFS長說明患者活的好，

生活質量高OS長說明患者活的久?國外?國內?四川大學華西醫院眉山醫院

造血干細胞移植的歷史造血干細胞移植的歷史?1945年，廣島、長崎原子彈爆炸后，受害人群出現“骨髓衰竭綜合征”?1950年，Dr.Jacobson報道接受致死量照射的小鼠在輸注骨髓或屏蔽脾臟后可以存活。?1952年，Dr.Lorenz發現同種系供者的骨髓可以重建骨髓衰竭受者的造血功能，從此出現了BMT的術語，奠定了HSCT的動物實驗基礎。造血干細胞移植的國外歷史?1957年Dr.EdwardDonnallThomas等率先應用HLA血清學配型技術，創造性的進行了HLA相合同胞供者骨髓移植，以治療白血病

?1977Thomas報道了100例晚期白血病患者接受HLA相合骨髓移植的療效，第一次揭示了白血病可以根治的事實和可能?1992年Thomas獲20世紀醫學諾貝爾獎

國內?1962年我國同基因骨髓移植治療再生障礙性貧血成功。?1981年異基因骨髓移植治療急性白血病成功?1996年異基因外周血干細胞移植治療白血病獲得成功。?1998年臍血移植治療急性白血病

自體造血干細胞移植新技術是醫院2021年重點建設的新項目、

新技術之一高標準、

高質量建設干細胞移植病房、

購進費森尤斯卡比血細胞分離機、

愛茵

斯貝等離子消毒機等先進儀器設備聘請華西醫院血液內科賈永前教授為學科主任，

不斷強化血液內科人才隊伍，組建移植團隊從2021-12-31回輸第1份造血干細胞，

成功開展5例移植我院（眉山市人民醫院)移植病區護理管理質量評價標準《四川省醫院護理質量管理評價標準（試行）-2014版》層流室護理管理質量評價標準《四川省醫院護理質量管理評價標準（試行）-2014版》移植病區管理制度制定移植病區相關工作流程制定移植病區應急預案護工的培訓保潔的培訓護士崗位與職責?惡性血液病，包括白血病、骨髓增生異常綜合征、惡性淋巴瘤等

?重癥β-地中海貧血、重癥再障和Hurler’s病等；

?獲得性某些自身免疫性疾病（如頑固難治性系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎）或陣發性睡眠性血紅蛋白尿?對化療或放療敏感和呈現劑量反應的實體瘤（如神經母細胞瘤，乳腺癌，腦腫瘤，骨肉瘤等

造血干細胞移植的適應癥?采集干細胞來源不同：骨髓、外周血干細胞、臍帶血干細胞移植?供受者關系：自體移植、異基因移植?HLA配型相合程度：HLA全相合移植、不全相合移植和單倍體移植?是否有血緣關系：血緣相關移植、非血緣移植?預處理方案強弱：清髓性造血干細胞移植、非清髓性造血干細胞移植

造血干細胞移植的分類造血干細胞來源

?骨髓造血干細胞?動員的外周造血干細胞?臍帶血造血干細胞?分娩時收集健康產婦臍帶血,分離單個核細胞,流式細胞儀計數分析后深低溫凍存?抽取骨髓造血干細胞:捐獻者作全麻或局麻,從捐獻者髂骨中抽取骨髓?外周血采集干細胞:給捐獻者注射動員劑,進行血液成分單采術,從捐獻者外周血中采集干細胞采集造血干細胞的主要方法臍血干細胞采集與移植BoneMarrow采集人體中有多少骨髓？?人體骨髓量與體重等因素相關，成年人骨髓量一般為3千克左右

?捐獻者大約需采集10克的造血干細胞，約占全身造血干細胞的5％

1.采集當日晨供者禁食水，查全項血常規、術前給藥。接入手術室做好心理安慰。2.配合麻醉醫師為供者進行麻醉。3.采集部位首選兩側髂后上棘，必要時可采髂前上棘和胸骨。多方向、多層次抽髓。協助患者取俯臥位。4.觀察生命體征變化，及時對癥處理。5.回病房后去枕平臥4h,此期間禁食水，觀察血壓、體溫、局部疼痛、出血、尿量及腸鳴音等。6.術后局部疼痛、少量滲血最常見，少數（約15%）低熱。7.術后連續三天采髓針眼觀察換藥。抗生素預防感染。供者骨髓采集采集骨髓外周干細胞采集與移植?注意：可出現枸櫞酸中毒、低鈣血癥、惡心、嘔吐等?處理方法：可予10％葡萄糖酸鈣靜脈使用改善癥狀?采集穿刺部位：肘靜脈或股靜脈，歷時3-4小時外周血干細胞采集注意事項?成年人（18～45歲）的骨髓量一般在3000克左右，大部存于骨髓腔。成人一例采集量為50～200ml造血細胞懸液，采集次數不超過2次。?外周血干細胞移植的閾值：CD34+＞2×106/kg、MNC＞（2～4）×108/kg?近年多認為CD34+＞5×106/kg為理想劑量，移植后可使粒細胞和血細胞迅速恢復。?CD34+細胞的算法：流式細胞計數x個/ul?輸注xml?患者體重xkg干細胞采集量三種來源及應用對比造血干細胞移植的過程?移植前?移植中?移植后

?進住移植病房第一天?預處理（-7～-1天）?移植日（0天）?骨髓抑制期（+1～+14）?血象恢復期（+15～+21)常規移植日程?復查和評估原發病的診斷及狀態?組織配型?全面體檢?病人入住層流病房移植前護理查體與評估完善移植前受者檢查項目皮膚、腸道準備深靜脈通路的建立（CVC、PICC、PORT）心理護理患者的準備移植前評估指南（自體、異基因和同基因移植）?詢問患者的病史及全面體檢，主治醫生和主要護理者回顧病歷和相關檢查結果。?對血液腫瘤患者，病史內容包括診斷時的情況，尤其是病理、細胞遺傳學、分子標記和疾病進程。此外，包括髓外疾病的部位、治療和治療反應。?實體瘤患者，病史診斷信息包括：病理結果、治療和治療反應，有無轉移證據等。?有的患者還要包括外周血和骨髓冷凍保存的數據。?患者有無使用激素，放療、化療方案、免疫治療，尤其是經幾個療程達到緩解。?既往輸血史。

?目前的醫學問題?目前使用的藥物和出現的變態反應。?女性患者：懷孕史，月經史。摘除避孕環。?男性患者：病變有無侵犯睪丸及治療史。患者評估?全面的體格檢查、血液學檢查。?感染性疾病檢查（血清學）:(1）結核菌素純蛋白衍生物（PPD)篩查；(2)免疫受損者5mm硬結被認為是陽性；(3)會診檢查有否隱性感染灶，皮膚科、眼科、耳鼻咽喉科、外科、口腔科，如果有及早清除。?測定基礎肺功能：血小板不低、年齡大于6歲的異基因移植患者，或有肺部疾病史的患者需要進行動脈血氣分析。?其他檢查：尿常規、便常規、心電圖、胸部X線檢查、B超、CT、肺功能測驗中一氧化碳彌散量、腎小球率過濾掃描等。?特殊檢查：骨髓穿刺：骨髓形態學、染色體核型、融合基因、微小殘留病檢測。腰椎穿刺等。患者移植前推薦咨詢：（1）放療（2）口腔的評估和預防（3）生育：精子庫或卵母細胞或胚胎的冷凍（4）精神癥狀治療(如需要）（5）飲食咨詢移植前患者檢查項目

?移植前3～5d，口服腸道不吸收抗生素，抑制腸道細菌繁殖（氟哌酸、復方新諾明、氟康唑、制霉菌素……）

?入層流前1d，導泄、剪指甲、剪短毛發

皮膚、腸道準備鎖骨下靜脈插管(CVC):首選鎖骨下靜脈

?優點：中心靜脈壓測定，大量快速擴容，可以輸入高滲、粘稠的液體及兩性霉素B、伊曲康唑等與人體PH值相差大的藥物。可滿足2周到一個月的靜脈治療需求。PICC：首選上臂貴要靜脈。有4FR、5FR兩種型號?優點：穿刺成功率高、維護簡單、感染發生率低、導管不易脫出、可留置一年滿足長期靜脈輸液治療需求。建立靜脈通路?全環境保護：HSCT前的預處理常會導致骨髓造血和免疫功能嚴重抑制，極易引起危機患者生命的嚴重感染，故需要提提供一個相對完全無菌的環境，以有效的減少感染源，提高HSCT的成功率。?全環境保護：人體環境和生活環境全環境保護

層流病房是通過空氣凈化設備保持室內無菌的病房，裝有改變空氣環境潔凈度的設備。為保持室內無菌，環境及空氣每日消毒，進入層流室的物品需經無菌處理。主要是治療那些免疫力低下的病人，比如患者在行造血干細胞移植時，極易發生各種感染及其他并發癥。層流病房?清潔：啟用前需徹底去污清潔?消毒:500mg/L有效氯擦拭物體表面?空氣及送風系統消毒，定期更換濾網?開層流風機24小時?空氣檢測與物品表面的細菌檢測合格后收住病人層流病房的啟用造血干細胞回輸前后15-20天的時間里，

患者的免疫功能幾乎徹底被摧毀，

而重建的造血和免疫功能還沒有恢復，

患者幾乎沒有抵御感染的能力需要住在百級無菌層流病房患者在潔凈室內的所有物品均要滅菌處理，

醫護人員進出層流室也要佩戴醫用帽子、

口罩、

穿無菌隔離衣、戴無菌手套、

嚴格無菌操作，

預防患者在粒細胞缺乏期各種細菌、

真菌、

病毒感染造血干細胞移植為什么要在層流病房進行移植病區布局移植病區分為四室一室

二室

三室四室移植病區進入流程病人出倉終末消毒管理

整體結構為金屬效的可移動潔凈空間，頂部為空氣凈化系統，四周以高透明度的防靜電塑膠垂簾圍護。工作時使工作區域內保持正壓，以阻止外部空間的塵埃粒進入工作區域。

潔凈等級：百級、千級層流艙病房準備：心電監護、氧氣吸入裝置、速干手消毒液、輸液用具（輸液架、棉簽、消毒液、輸液報警器）、體溫計、餐桌、開水壺等日常生活用品移植中

預處理方案

?根據疾病種類及病情安排預處理方案馬法蘭白消安環磷酰胺ATG阿糖胞苷吉西他濱克拉屈濱其他

預處理方案相關毒性

□惡心、嘔吐5-HT3受體拮抗劑/激素/苯海拉明□肝腎功能損害保肝/水化□電解質紊亂監測/補充□粘膜炎局部清潔/黏膜保護劑□腸粘膜屏障破壞腸道準備/腸道減菌/菌群監測□神經毒性抗癲癇藥物□循環負荷過重出入量監測□脫發/移植中

預處理毒副作用

早期

晚期造血抑制白內障肝靜脈閉塞病生長發育遲緩出血性膀胱炎內分泌異常間質性肺炎不育繼發性腫瘤移植中一袋5~10分鐘內輸完。專人看護觀察輸注反應：BP增高、心率減慢、呼吸困難、面紅等。呼出大蒜樣氣味，指導患者張口呼吸。干細胞輸注完畢需沖洗血袋及管路。監測生命體征24h，記錄出入量。自體造血干細胞回輸?先緩慢輸注，嚴密觀察有無過敏反應，15min后若無不適，可加快輸注速度（一般為60~70滴/分）.?觀察生命體征，尿量、尿色的變化.?血型不合需提前先泵入利尿合劑.異體造血干細胞回輸移植后?支持治療?抗感染?抗排斥治療

并發癥

發生率預處理方案相關毒性/粘膜炎60-75％感染75％急性移植物抗宿主病(aGVHD)20-50％植入綜合征6-55％肝靜脈阻塞性病5-40％肺泡彌漫性出血5-10％出血性膀胱炎10％植入失敗2-10％特發性肺炎綜合征5.7-7.6％早期并發癥(移植后1~3個月)急性GVHD

并發癥發生率慢性移植物抗宿主病(cGVHD)20-40％甲狀腺機能減退30-50％生長發育障礙兒童常見不育/性腺機能減退常見白內障25-40％無血管性骨壞死或骨脫礦質作用5-15％繼發腫瘤2-10％晚期并發癥(三個月以后)

慢性GVHD護理?移植前的各項準備工作?預處理的護理?干細胞輸注護理?不良反應及并發癥的護理?飲食護理?