腎上腺皮質醇瘤的護理

知識目標能夠簡述腎上腺腫瘤的分類能夠描述腎上腺皮質醇瘤的臨床表現能夠陳述腎上腺皮質醇瘤術后的護理措施能力目標能夠正確識別腎上腺皮質危象患者能夠運用護理程序對腎上腺的患者實施整體護理情感及價值取向目標能夠養成嚴謹的工作態度及敏銳的觀察能力知道皮質醇瘤對患者生活質量的影響，能夠認同在醫療過程中對患者的關愛腎上腺是人體相當重要的內分泌器官，由于位于兩側腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。1.什么是腎上腺？腎上腺的基本知識腎上腺的生理功能常見腫瘤的分類腎上腺皮質腫瘤①醛固酮瘤②皮質醇瘤③性激素分泌相關腫瘤腎上腺髓質腫瘤嗜鉻細胞瘤皮質醇瘤（hypercortisolism）白天鵝會變成丑小鴨嗎？滿月臉向心性肥胖紫紋多血質面容腎上腺皮質醇瘤皮質醇瘤是腎上腺皮質束狀帶腫瘤，是庫欣綜合癥最常見的原因。臨床表現脂代謝異常：引起向心性肥胖，如滿月臉、水牛背蛋白代謝紊亂：多血質面容，皮膚變薄，瘀斑，紫紋，四肢肌肉萎縮糖代謝紊亂：引起糖耐量減退，空腹血糖升高低促性腺素性功能減退癥：常伴有性功能及性征改變，女性表現為停經，月經紊亂，不育，痤瘡，多毛；男性可表現為性欲減退，陽痿，睪丸變軟等重點皮質醇瘤的臨床表現腎上腺皮質醇瘤皮質醇瘤是腎上腺皮質束狀帶腫瘤，是庫欣綜合癥最常見的原因。臨床表現精神紊亂：輕者表現為激動、失眠、焦慮，嚴重者可有幻覺或抑郁性精神病，甚至有自殺企圖電解質代謝和酸堿平衡紊亂高血壓：為最常見的臨床表現之一骨質疏松及骨折泌尿外科內分泌科放射科心血管內科病理科MDT在醫學上是指多學科會診，目前主要應用于腫瘤的治療，隨著學科分布的細化，腫瘤的治療越來越復雜和專業，在不同的治療階段，腫瘤患者可能需要內科、外科、影像科、病理科、放療科等共同商議制定最佳的治療方案。大多數腫瘤專科醫院有固定的MDT專家團隊，在特定時間、地點定期進行MDT討論，從而保證高質量的診治建議和治療計劃，避免誤診誤治，使患者收益最大化。DRGS是為了科學地進行醫療評價，是一種新型的住院病人病例組合方案，它的實施旨在引導并激勵醫院通過合理利用醫療資源、加強臨床路徑管理、規范診療行為等方式進行成本管控，最終實現醫院、醫保、患者的三方共贏。通過MDT相互協作，可以縮短患者平均住院天數，在三級公立醫院績效考核中，才能以滿足人民群眾健康需求為出發點和立足點，服務深化醫藥衛生體制改革全局。1、實驗室檢查血漿游離皮質醇增高，且晝夜分泌節律消失對早期明確本病具有重大意義。常表現為下午或午夜明顯升高，甚至接近早8點的最高水平。24h尿游離皮質醇（24h-UFC）明顯升高，超過正常值的2倍是典型表現。血漿ACTH持續＞3.3pmol／L提示為ACTH依賴性疾病，如2次ACTH＜1.1pmol／L，提示為ACTH非依賴性疾病（腎上腺來源）。23t檢查1內分泌科2．特殊檢查-用于疾病的定性判斷（1）小劑量地塞米松抑制試驗：可以用于鑒別皮質醇癥和單純性肥胖癥。23：00～24：00頓服地塞米松1mg（或1.5mg），次日8：00抽血，測定血漿游離皮質醇值，與試驗前相比下降超過50％，是單純性肥胖癥和正常人的表現，CS病人試驗后血皮質醇下降不明顯。（2）大劑量地塞米松試驗：用于判斷皮質醇癥的病因。23：00～24：00頓服地塞米松8mg，次日8：00抽血，測定血漿游離皮質醇值，與試驗前相比，下降（或抑制）超過50％，則提示為垂體性皮質醇增多癥，而腎上腺皮質腫瘤或異位ACTH綜合征不被抑制。泌尿外科一般當腎上腺皮質醇出現高血壓所導致相關臨床癥狀后，是可以采用抗高血壓的藥物進行治療，可以聯合應用其他降壓藥物，比如可以采用鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑進行治療，需要聯合使用兩種甚至三種降壓藥物同時進行治療，能夠收到更好的控制高血壓療效，但要特別注意在治療的過程中，血壓不要明顯波動，以免引起病人出現不適的癥狀，同時病人還應進行低鈉飲食，這也是輔助控制高血壓的一個重要手段。心血管內科放射科三、腎上腺瘤治療超聲MRICT132對直徑在1cm以上的腎上腺腫瘤檢出率可達90％蝶鞍冠狀薄層掃描可發現垂體增生、微腺瘤、腺瘤，效果優于CT。MRI對腎上腺檢查并不優于CT99％的腎上腺皮質腺瘤和增生可以通過CT檢出3．影像學檢查非手術治療藥物治療可作為皮質醇瘤術前準備、術后復發及無法切除的腎上腺皮質癌等的輔助治療措施，包括皮質醇生物合成抑制劑和直接作用于下丘腦-垂體的藥物，抑制ACTH的釋放。但是藥物僅僅是輔助治療，常用的治療藥物有兩類，一類是腎上腺阻斷藥，主要的作用就是抑制皮質醇合成酶起作用，還有一類就是神經調節藥物，用來抑制ACTH合成。常用藥物有美替拉酮、密托坦、氨魯米特、賽庚啶、溴隱亭及米非司酮等。皮質醇瘤的治療手術治療腎上腺皮質醇瘤治療最根本的方法是手術切除。一般針對藥物治療控制不滿意或要求妊娠者，手術方式為腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，大多預后良好，在手術后半年至一年，萎縮的腎上腺可得到功能上的代償，術后需要激素補充治療，注意門診隨訪。

皮質醇瘤的治療近年來，機器人輔助腹腔鏡技術在泌尿外科的發展與運用為大勢所趨，逐步發展成為傳統開刀手術和腹腔鏡下手術的重要替代術式，與傳統腹腔鏡相比，第4代機器人系統的主要優點在于優越的人體工程學、手術野的三維放大、震動過濾及內腕關節儀器自由度的增強。機器人平臺的這些優點使其在被大血管和內臟包圍的深而狹窄的空間中處理脆弱的腎上腺非常理想，減少對腎上腺的刺激，降低術中出血的風險。

皮質醇瘤的治療術中情況了解病人手術方式、麻醉方式、病變組織切除范圍、術中出血情況以及術中用藥、輸液、輸血等信息。身體狀況評估病人血壓和意識狀況，監測血漿皮質醇水平；觀察有無繼發氣胸、感染、鄰近組織臟器的損傷和腎上腺功能不全等情況。心理-社會狀況了解病人情緒狀態，病人及家屬對病情的認知，對于疾病的治療與護理是否配合。護理評估常見護理問題1.腎上腺皮質危象。2.自我形象紊亂與糖皮質激素分泌過多引起的身體意象改變有關。3.活動耐力下降與低鉀血癥、腰背痛等有關。4.有皮膚完整性受損的風險。5.潛在并發癥：感染、出血、骨折。難點（1）腎上腺皮質危象長期大劑量應用糖皮質激素替代治療時驟然停藥或減量過速等，均可誘發腎上腺皮質危象。臨床表現：①發熱:高熱可達40℃以上;②消化系統癥狀:惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等;③神經系統癥狀:精神萎靡、表情淡漠、嗜睡甚至昏迷等;④循環系統癥狀:心率增快、血壓下降、四肢濕冷甚至休克等。護理措施：①術后避免使用嗎啡、巴比妥類藥物，嚴密觀察病情，一旦發現腎上腺皮質危象跡象，及時報告醫師。②遵醫囑立即靜脈補充腎上腺皮質激素，最初1~2h內迅速靜脈滴注氫化可的松100mg，之后每6h滴注一次，若病情緩解第2d可以將氫化可的松改為50mg，若病情基本穩定可持續緩慢減量，直到改為口服③遵醫囑糾正水、電解質、酸堿平衡失調及低血糖等情況。（2）感染包括糖代謝紊亂、腎上腺皮質功能不足、機體抵抗力差等。臨床表現：病人術后易發生手術部位及切口的延遲愈合或感染、脂肪液化、腎周及膈下膿腫。護理措施：①監測病人體溫變化。②做好留置尿管的護理。③保持傷口敷料清潔、干燥，如有滲濕、污染應及時換藥。④觀察切口愈合情況，如有紅、腫、熱、痛及分泌物排出時，及時通知醫師并協助處理。皮質醇瘤術后的護理（3）活動無耐力與本病引起的高血壓、低鉀血癥、骨質疏松等有關，嚴重時亦可出現抑郁癥、躁狂癥等精神癥狀。護理措施：①遵醫囑按時按量服藥，必要時行補鉀。②在做好風險評估的基礎上，有針對性地指導病人保持情緒穩定避免激動，適當臥床休息避免劇烈活動，必要時攙扶病人行走或輪椅接送病人，防止跌倒、墜床、外傷、骨折等意外傷害。皮質醇瘤術后的護理（4）自我形象紊亂病人形象和體征的改變。護理措施：關心患者，多與患者溝通，講解疾病相關知識，針對患者體態和形象的紊亂，耐心講解病情，告知患者出現面部和軀體的肥胖等形象改變的原因是糖皮質激素升高，只要配合治療，根除疾病后形象是可以恢復的。皮質醇瘤術后的護理（5）出血原因：術中血壓波動或損傷。護理措施：①觀察引流液的顏色、性狀及量。②堅持擴容：由于外周血管長期處于收縮狀態因而患者血容量低。皮質醇瘤術后的護理2．復診指導

定期復查生化指標（血常規、血糖、電解質、血脂等）、激素水平（ACTH、午夜血漿／唾液皮質醇、24h-UFC、地塞米松抑制試驗等）、CT／MRI等。1.行糖皮質激素替代治療

行糖皮質激素替代治療的患者，應告知遵醫囑服藥的重要性，切勿自行增減劑量。健康宣教健康教育4．注意休息保持規律作息，防止內分泌系統紊亂，平時可以進行適當的鍛煉，提高自身免疫力。3．注意日常飲食多吃富含高蛋白的食物，如牛肉、魚肉、雞蛋、牛奶等，不要使用辛辣刺激性食物。腎功能不全患者，切忌使用豆制品以及動物肝臟等。健康宣教健康教育丑小鴨可以變成白天鵝嗎？腎上腺功能的自我測試下列的征兆可能表示腎上腺功能減退：身體虛弱、困倦、頭暈頭痛、記憶力差、貪吃、過敏、血糖異常。當你站立時血壓正常的收縮壓(120/80）約比你躺臥時還高10mmHg。要測驗腎上腺功能，可以比較站立時與躺臥時的血壓。在測量躺臥時的立壓前，先躺著休息5分鐘。之后，立即站立，再測一次血壓。假