成人體外膜肺氧合技術操作規范

（2024年版）01前言02適應癥與禁忌癥03ECMO建立相關操作目錄CONTENTS04ECMO建立后相關操作05ECMO日常監測與管理一、前言體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是體外生命支持(extracorporeallifesupport，ECLS)技術的一種，用于暫時的部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，從而為原發病的診治爭取時間，是治療嚴重呼吸/循環衰竭的重要支持手段。二十世紀七十年代到九十年代，ECMO在新生兒呼吸衰竭及先心病救治當中取得成功。2009年新型甲型流感大流行之后，多項研究提示重度急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）患者接受ECMO治療較傳統療法有諸多獲益。一、前言ECMO分類一、前言ECMO裝置（一）VV-ECMO適應癥（1）在最優的機械通氣條件下（FiO2≥0.8，潮氣量6ml/kgPBW，PEEP≥10cmH2O），聯合如保護性肺通氣策略、肺復張、俯臥位通氣等其他治療手段仍效果不佳，氧合指數（PaO2/FiO2）<80mmHg的低氧血癥呼吸衰竭患者。（2）盡管進行了優化的傳統機械通氣（呼吸頻率35次/分，氣道平臺壓≤30cmH2O），但仍有高碳酸血癥（pH＜7.25）的呼吸衰竭患者。（3）作為肺移植或肺移植后原發性移植物功能不全的橋接呼吸支持。二、適應證與禁忌證（一）VV-ECMO適應癥適應證可包含以下疾病種類：①急性呼吸窘迫綜合征（如：病毒/細菌性肺炎和吸入肺炎）；②急性嗜酸性粒細胞肺炎；③彌漫性肺泡出血或肺出血；④嚴重哮喘；二、適應證與禁忌證⑤胸部創傷（如：創傷性肺損傷和嚴重的肺挫傷）；⑥嚴重的吸入性損傷；⑦大型支氣管胸膜瘺；⑧肺移植圍手術期（如：原發性肺移植物功能不全和移植橋接）。（一）VV-ECMO禁忌癥無絕對禁忌證相對禁忌證包括如下內容，但ECMO團隊的經驗、家屬的意見以及社會經濟因素也應充分考慮：二、適應證與禁忌證（5）血管病變限制通路的建立；（6）免疫抑制；（7）高齡（隨著年齡增長死亡風險增加，但未設定具體閾值）。（1）導致呼吸衰竭的原發病不可逆且無肺移植意愿；（2）嚴重腦功能障礙；（3）有抗凝禁忌；（4）高通氣支持水平[氣道平臺壓＞30cmH2O，FiO2＞0.9]應用大于7天；（二）VA-ECMO適應癥（1）急性冠脈綜合征；（2）慢性心力衰竭急性失代償期；（3）單純右心衰竭（如：急性肺栓塞或肺疾病導致）；（4）心血管外科術前、術中和術后的支持（如：心臟移植或心室輔助裝置過渡、急性冠脈綜合征及相關并發癥、心臟術后心原性休克，嚴重原發性移植物功能障礙等）；二、適應證與禁忌證（5）高危介入和經導管手術的術中支持（如：高危PCI、TAVR、MitraClip、室性心動過速射頻消融術等）；（6）急性暴發性心肌炎、感染和非感染相關心肌疾病（如：COVID-19感染）；（7）其他病因引起的心原性休克（如：嚴重不穩定心律失常、低體溫、心臟毒性藥物所致的心律失常、Takotsubo綜合征、妊娠相關心力衰竭、創傷、中毒等）。（二）VA-ECM禁忌癥無絕對禁忌證，相對禁忌證如下：（1）嚴重不可逆的除心臟外的器官衰竭，如嚴重缺氧性腦損害或轉移性腫瘤；（2）不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；（3）有抗凝禁忌；（4）未經治療的主動脈夾層、重度主動脈瓣關閉不全等；（5）血管病變限制通路的建立。二、適應證與禁忌證（三）ECPR（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation）VA-ECMO越來越多地被用于心臟驟停后的早期復蘇，ECPR是指對不能恢復自主循環（ROSC）的心臟驟停患者在CPR的基礎上快速應用ECMO提供循環支持。ECPR應在心臟驟停的早期進行，而不是傳統救治手段徹底無效時實施。ECPR是VA-ECMO緊急應用的情形，因此其適應證和禁忌證與常規VA-ECMO支持有所不同。二、適應證與禁忌證（三）ECPR（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation）二、適應證與禁忌證（3）導致心臟驟停的病因為心原性、肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等可逆病因；（4）傳統心肺復蘇進行20min無自主循環恢復、血流動力學不穩定或出現自主循環恢復但自主心律不能維持；（5）心臟驟停患者作為器官捐獻的供體或即將接受器官移植的受體。適應癥（1）年齡18～70周歲（經評估后若患者具有較好臟器功能、良好神經功能預后，可放寬年齡限制）；（2）心臟驟停發生時有目擊者，并有旁觀者進行傳統心肺復蘇，且心臟驟停發生到傳統心肺復蘇開始的時間間隔不超過5分鐘；禁忌癥（1）絕對禁忌證：①心臟驟停前意識狀態嚴重受損；②多臟器功能障礙；③創傷性出血無法控制，消化道大出血，活動性顱內出血；④左心室血栓；二、適應證與禁忌證⑤嚴重的主動脈瓣關閉不全。③心臟驟停時間已超過60min（持續高質量心肺復蘇時可適當延長心臟停搏時間）；④有抗凝禁忌。（2）相對禁忌證：①主動脈夾層伴心包積液；②嚴重的周圍動脈疾病；（三）ECPR（extracorporealcardiopulmonaryresuscitation）（一）預充預充溶液：生理鹽水或復方電解質（嚴重低血容量患者：合使用血漿、白蛋白或其他膠體液）設置溫度：36.5～37.0℃目標溫度：32~36℃三、ECMO建立相關操作（二）VV-ECMO的建立1.置管部位（1）單腔置管三、ECMO建立相關操作（二）VV-ECMO的建立1.置管部位（2）雙腔置管雙腔ECMO插管有利于患者早期活動，再循環低。位置：選擇右側頸內靜脈為置管位置，置管過程通常在X線透視或經食道超聲引導下完成，需保證灌注端開口指向三尖瓣開口處。單腔VS雙腔：相對單腔置管而言，雙腔置管操作復雜，操作不當可能造成氣胸、氣體栓塞、心臟穿孔、心包填塞等風險，開展前需充分評估其獲益及風險。三、ECMO建立相關操作（二）VV-ECMO的建立2.插管選擇（1）插管種類：單腔插管：常規患者雙腔插管：患者預期置管時間較長（2）插管類型：單級（single

stage）：即側孔位于插管末端；多級（multi-stage）：即多個側孔位于插管兩側。三、ECMO建立相關操作通常多級插管僅用于引流，單級插管可用于灌注或引流。（二）VV-ECMO的建立2.插管選擇（3）插管規格：所需插管外徑（單位：Fr）≈所測量血管內徑值（單位：mm）×3。成人患者推薦引流管為19～23Fr，灌注管為15～19Fr。雙腔插管盡量選擇與頸內靜脈相當的管路，建議插管選擇為24～32Fr，臨床上根據患者所需的ECMO支持流量選擇合適型號。三、ECMO建立相關操作（二）VV-ECMO的建立3.建立要點（1）術前測量劍突至股靜脈穿刺點距離以評估引流管預置深度；置管前超聲評估穿刺靜脈走行，確定穿刺部位；同時超聲可評估血管條件，選擇合適的插管型號；（2）嚴格的個人防護，包括無菌手套、手術衣、口罩、帽子等，消毒后最大無菌化鋪巾；（3）穿刺采用超聲引導下Seldinger法以減少穿刺血管并發癥，對于穿刺困難或皮下脂肪較多、穿刺針無法置入的患者可考慮經皮切開置管；（4）引導導絲無刻度顯示，若置入過程中出現心律失常提示已進入心房，拔出部分導絲至心律失常消失；三、ECMO建立相關操作（二）VV-ECMO的建立3.建立要點（5）參照插管直徑切開皮膚及皮下組織，沿導絲按照由小到大的順序依次使用擴張子（擴皮器）進行皮下組織及血管擴張，擴張子外徑不得大于ECMO插管外徑；（6）肝素化：給予患者靜脈應用肝素（50～100IU/kg），3分鐘后抽血檢查ACT，ACT大于300秒后開始置入插管。若患者為出血高危人群或存在抗凝禁忌，應減少肝素用量或不使用抗凝劑；（7）沿導絲置入ECMO灌注管及引流管，在側孔基本置入血管后退出鞘管至marker點位置，然后輕柔置入插管，無菌條件下超聲定位確定插管送至所需位置，最后導絲和鞘管同時退出，阻斷鉗夾閉管路，無菌條件下將插管與ECMO管路相連接。三、ECMO建立相關操作（二）VV-ECMO的建立4.初始ECMO流量及氣流量設定（1）打開阻斷鉗后，ECMO轉速由1500轉/分緩慢上調至所需ECMO流量，初始目標ECMO流量60～80ml/kg/min，但應根據患者呼吸機條件、血容量狀態進行調整，避免高轉速下ECMO流量不穩定造成的血細胞破壞。（2）VV-ECMO模式下空氧混合器初始氧濃度設定100%，初始氣流量：ECMO流量≈1:1。對于存在高碳酸血癥及pH明顯降低患者，可適當提高氣流量，但應注意監測動脈血氣，避免PaCO2下降過快，導致呼吸性堿中毒及中樞神經并發癥發生。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立1.置管部位（1）外周置管外周置管技術包括經皮穿刺置管及外科切開置管，經典通路為股靜脈（引流管）-股總動脈（灌注管）。灌注管插管部位也可采用鎖骨下動脈或腋動脈，該通路用于股動脈通路不可行時的選擇，但容易發生因上肢過度灌注導致的手臂腫脹及顱腦過度灌注。頸動脈作為灌注管在成人中常作為最后一種置管方式選擇，因可能增加急性腦損傷的風險，不推薦。（2）中心置管中心置管是指引流管直接插管至右心房、灌注管直接插管至升主動脈，最常用于開胸心臟手術后不能脫離體外循環的患者。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立1.置管部位三、ECMO建立相關操作外周置管vs中心置管：與外周置管的VA-ECMO相比，中心置管可獲得更高的流量，從而更好地減輕心臟負荷，血流方向更符合人體生理，但創傷較大，出血和院感發生的風險增加，管路管理難度增大。（三）VA-ECMO的建立2.插管選擇插管選擇同VV-ECMO模式基本一致，但灌注管通常選用可維持目標流量的最細插管，灌注端動脈可使用超聲測量血管直徑，通常選擇插管外徑小于血管內徑的2/3。若為保證足夠的ECMO流量，動脈插管直徑接近于所選擇動脈，或合并外周動脈疾病的患者，為保證遠端肢體的灌注，建議常規在股淺動脈留置遠端灌注管以保證遠端肢體血供，建議選擇短的6～8Fr的遠端灌注管。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點經皮穿刺法置管：優點：相對其他兩種置管方法總體建立時間更短，更方便，不需要外科醫生的協助，對于大部分急診科、重癥醫學科等內科醫生是首選的置管方法。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點半切開法：需要采用外科手術的方法切開皮膚以及皮下組織，暴露出股動脈以及股靜脈，并在股動脈和股靜脈相應位置上留置荷包縫線，再通過直視下經皮穿刺的方式建立ECMO插管。優點：相對于經皮穿刺法，半切開法置管成功率更高，若患者采用經皮穿刺有困難（如動脈粥樣硬化、肥胖、低血壓、心肺復蘇等）時，半切開法能夠快速指導建立ECMO路徑。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點直接切開法：通過直接切開股動脈血管壁，將ECMO插管通過股動脈切口插入股動脈。優點：對于前兩種方法仍置管困難或者無法完成置管時，可采用直接切開法。缺點：這種方法血管損傷較大，不利于ECMO期間的止血，目前采用較少，主要用于心臟外科體外循環手術時的股動脈置管。本操作規范僅介紹經皮穿刺法及半切開法。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點（1）經皮穿刺法①術前測量劍突至股靜脈穿刺點距離以評估引流管預置深度，相比于VV-ECMO模式，VA-ECMO不存在再循環情況，引流管位置可根據臨床要求置入更深、甚至達到上腔靜脈；置管前超聲評估穿刺血管走行，確定穿刺部位。如果一側股動脈存在明顯的狹窄、走行迂曲以及存在血管解剖變異、明顯動脈粥樣硬化不適合作為ECMO置管部位，可選擇對側血管、腋動脈、頸內動脈甚至開胸建立ECMO。建議選擇雙側動脈搏動較強一側股動脈作為灌注端，對側股靜脈作為引流端；若雙側股動靜脈均可用，可根據操作者的操作習慣和操作速度，選擇合適的置管路徑；三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點（1）經皮穿刺法②穿刺置管過程參照VV-ECMO建立要點；③于灌注管同側股淺動脈放置遠端灌注管，連接ECMO灌注管與遠端灌注管。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點（2）半切開法①于腹股溝韌帶中點之下，沿股動脈走行縱行切開皮膚5～6cm。依次切開皮膚、皮下組織，解剖至股動脈血管鞘膜，切開鞘膜顯露股總動脈、股靜脈。觀察血管口徑，再次核實確認選擇ECMO引流管、灌注管規格；②暴露出股動脈、股靜脈血管合適長度，使用5-0prolene縫線分別于股總動脈、股靜脈預置荷包線。荷包線口徑以不超過插管口徑大小為標準；三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立3.建立要點（2）半切開法③選擇切口下方皮膚為穿刺點，穿刺針經皮穿刺經過皮下組織通過切口內血管荷包縫合線中心穿刺進入股靜脈、股動脈血管內，穿刺針與血管的穿刺角度愈小愈好。穿刺成功后經過穿刺針植入導引導絲，退出穿刺針；④肝素化及置入插管方法同經皮穿刺法。三、ECMO建立相關操作（三）VA-ECMO的建立4.初始ECMO流量及氣流量設定初始目標ECMO流量50～70ml/kg/min，初始氣流量：ECMO流量≈0.5～1:1，后期根據患者血氣及循環狀態，復查心臟超聲進行ECMO流量和氣流量調整。空氧混合器初始氣流量為2L/min，并逐漸增加。氧濃度不宜過高，避免動脈血氧分壓過高。三、ECMO建立相關操作（一）插管位置調整1.插管位置的評估ECMO流量是ECMO得以運行的重要因素，而其中引流管位置是實現ECMO流量穩定的基礎。經胸超聲、胸部X線片或胸部CT等可用于評估引流管位置，臨床中以經胸超聲作為主要手段。2.插管移位常見原因：ECMO插管固定不牢固，體位變動，呼吸機參數調整、肺容積及腹腔壓力變化后膈肌位移等。四、ECMO建立后相關操作（一）插管位置調整3.調整步驟（1）首先要明確置管所需刻度；（2）置入過深時消毒穿刺點后直接拔出插管至所需刻度；置入過淺時消毒穿刺點，為避免皮下插管污染而導致血流感染發生，可首先拔出皮下插管部分，至預置刻度部分插管充分碘伏消毒，再次用生理鹽水擦拭干凈，輕揉送至置入所需刻度；（3）再次超聲定位，重新縫合固定。四、ECMO建立后相關操作（二）聯合CRRT（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治療1.ECMO與CRRT連接方式（1）CRRT獨立運行：建立新的靜脈通路連接CRRT，因不與ECMO連接，因此不會出現壓力報警，但會增加患者出血和感染風險。（2）CRRT設備與ECMO相連接：將兩個回路連接在一起會出現血液分流、再循環和CRRT報警相關的問題以及增加空氣栓塞和血栓形成的風險，目前并無證據表明何種連接方式更優。四、ECMO建立后相關操作（二）聯合CRRT（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治療1.ECMO與CRRT連接方式①常規連接方式為CRRT從ECMO膜肺后引血，經CRRT濾器濾過后血液回到ECMO膜肺前、離心泵后。此方式連接因離心泵后和膜肺前壓力較高，需調整CRRT報警上限，反復報警導致CRRT頻繁暫停容易引起濾器堵塞和血栓形成。②若離心泵后壓力超過CRRT濾器報警壓力，且病情不允許下調ECMO轉速情況下，可以考慮采用CRRT濾器引血與回血端均連接于ECMO離心泵前的連接方式。因離心泵前壓力為負壓，不推薦常規使用此部位連接CRRT，會增加管路進氣風險。四、ECMO建立后相關操作（二）聯合CRRT（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）治療2.ECMO與CRRT聯合使用的抗凝管理使用常規肝素抗凝，維持ACT180～220秒，則不需要增加抗凝劑量及額外的抗凝劑。但即使ACT已達到目標值，仍可能出現CRRT濾器血栓或堵塞，或部分患者因病情原因無法足量抗凝，此時可選擇全身抗凝基礎上聯合CRRT枸櫞酸局部抗凝。四、ECMO建立后相關操作（三）ECMO管路及膜肺更換1.管路更換指征（1）血栓形成：在膜肺壓力降（膜肺前壓力-膜肺后壓力）無明顯變化情況下，ECMO在運轉過程中，相同轉速下出現了流量下降，應考慮管路血栓形成。充分抗凝情況下無明顯改善，應更換管路；（2）導管感染：管路細菌定植與ECMO期間血流感染相關。與VV-ECMO相比，VA-ECMO的感染的風險增加25%。懷疑患者發生導管相關感染，應當考慮ECMO的撤離或更換管路。四、ECMO建立后相關操作（三）ECMO管路及膜肺更換2.膜肺更換參考指征（1）凝血功能異常及紅細胞破壞增加：當出現如下指標異常時，提示膜肺血栓形成并造成凝血指標明顯異常，應考慮更換膜肺：血小板進行性下降，乳酸脫氫酶升高，D-二聚體＞20mg/dL或無其它原因短時間內D-二聚體明顯升高，纖維蛋白原＜200mg/dL，游離血紅蛋白＞50mg/dL；（2）膜肺壓力降升高：尚無明確證據指標，常以超過80mmHg提示存在需要更換膜肺的可能性；（3）氣體交換性能下降：排除空氧混合器故障，設定空氧混合器純氧、氣流量10L/min下膜肺后血氣PO2＜200mmHg，PCO2＞40mmHg或較膜前二氧化碳下降小于10mmHg；（4）感染：膜肺細菌定植是ECMO期間另一個可能的感染源，膜肺后行血培養，可提高檢出率；（5）膜肺破裂導致出血或血漿滲漏。四、ECMO建立后相關操作（三）ECMO管路及膜肺更換3.ECMO管路及膜肺更換步驟（1）更換前評估患者整體狀況，出凝血指標，呼吸機參數，ECMO輔助流量，插管留置及固定情況。VV-ECMO模式提高呼吸機氧濃度至100%，關閉ECMO氣源，觀察患者血氧飽和度維持狀況。VA-ECMO模式下調輔助流量至心輸出量的10-20%，提高血管活性藥劑量，觀察患者生命體征的變化判斷病人耐受情況。若無法耐受，應考慮同時更換管路及膜肺；（2）僅更換管路患者，可以在原穿刺部位對側重新置管，置管成功后在所需更換插管穿刺點遠端1米左右為更換點進行消毒。將ECMO轉速調至1500轉/分，使用兩把阻斷鉗阻斷更換點兩側ECMO管路，阻斷鉗間距應大于10cm，轉速調至0，于更換點剪斷ECMO管路，并與新穿刺插管連接，逐步上調ECMO轉速至輔助流量，下調呼吸機參數及血管活性藥劑量；四、ECMO建立后相關操作（三）ECMO管路及膜肺更換3.ECMO管路及膜肺更換步驟（3）僅更換膜肺患者，阻斷方法同前，直接連接新ECMO膜肺即可；（4）需同時更換管路及膜肺患者，其建立方法同VV-ECMO與VA-ECMO的建立，下調需更換ECMO流量的同時上調新置入的ECMO流量，待新置入ECMO運轉成功后撤離原ECMO膜肺及管路。四、ECMO建立后相關操作（四）模式轉換1.VAV-ECMO（veno-arterial-venousextracorporealmembrane

oxygenation，VAV-ECMO）對于VV-ECMO支持的患者合并循環衰竭，可以增加股動脈灌注管以提供額外的循環支持。當采用VA-ECMO支持的患者合并呼吸衰竭時，可以增加頸內靜脈灌注管回輸充分氧合的血液，以改善大腦和冠狀動脈的氧輸送。這種混合模式稱為靜脈-動脈-靜脈ECMO（VAV-ECMO），可以同時為心肺衰竭提供支持。四、ECMO建立后相關操作（四）模式轉換（1）指征：①VV-ECMO支持的患者，合并各種原因導致的心原性休克；②VA-ECMO支持的患者，肺功能明顯受損，上半身氧合差，導致差異性缺氧。（2）建立：VAV-ECMO需要使用“Y”形接頭將灌注端分為兩部分，可應用流量探頭監測各分支流量，通過水止夾調節患者需要的股動脈或者頸內靜脈血流量，如圖所示。四、ECMO建立后相關操作（四）模式轉換2.VVA-ECMO（veno-venous-arterialECMO，VVA-ECMO）（1）指征：VVA-ECMO構架是通過一個“Y”型接頭同時從頸內靜脈和股靜脈引流靜脈血液，以更好地降低右心負荷，提高灌注端流量。當存在心內分流和肺動脈高壓的情況下，降低右心負荷可以幫助逆轉分流和減少持續性低氧血癥。在VA-ECMO時，左心室出現膨脹也可以考慮VVA-ECMO，進一步降低左心前負荷。當引流管徑較細且需要較高ECMO流量時容易導致溶血的發生，此時VVA-ECMO也有助于改善以上情況。（2）建立：引流端由“Y”型管同時連接頸內靜脈和股靜脈引流管，灌注端進入動脈系統。四、ECMO建立后相關操作（五）撤離3.VV-ECMO撤離（1）指征①呼吸系統原發病有所控制，肺功能以及影像學表現等改善；②機械通氣患者：FiO2≤60%，PEEP≤10cmH2O，PaO2≥70mmHg；呼吸機設置：潮氣量約6～8mL/kgPBW，氣道平臺壓≤28cmH2O，呼吸頻率≤28次/分，動脈血氣分析顯示pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無過度的呼吸做功；③非機械通氣患者：患者清醒，有一定的咳痰能力，PaO2≥70mmHg（鼻導管或面罩吸氧≤6L/min或經鼻高流量氧療氣流量≤40L/min，FiO2≤0.3）；動脈血氣分析顯示pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無過度的呼吸做功。四、ECMO建立后相關操作（五）撤離3.VV-ECMO撤離（2）步驟①調整呼吸機參數至可接受范圍；②將ECMO空氧混合器氧濃度逐漸從100%降至21%，每次降低20%；保持SpO2＞92%或PaO2≥70mmHg；③將ECMO空氧混合器氣流量以每次0.5～1L/min速度逐漸下降至零，每次調整后觀察30min并復查動脈血氣分析；維持動脈血pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無過度的呼吸做功；四、ECMO建立后相關操作（五）撤離3.VV-ECMO撤離（2）步驟④關閉氣流維持至少2～3小時以上，部分患者可能需要24小時或更長；監測SpO2和動脈血氣分析；維持動脈血PaO2≥70mmHg，pH值及PaCO2在可接受范圍且患者無過度的呼吸做功；⑤終止撤機試驗指標：SpO2＜88%、呼吸頻率＞35次/分或伴有明顯的呼吸窘迫，煩躁不安；⑥適當給予鎮痛鎮靜；拔管前通常停止肝素泵入至少1小時（根據患者是否存在出血及血栓高危因素，個體化處理肝素的應用，并制定撤離ECMO后的抗凝方案）。若上腔靜脈壓力較低，拔除頸內靜脈插管時，如情況許可應采取頭低腳高位以減少氣體栓塞發生風險；拔除插管后輕度加壓包扎；拔管后24h超聲評估是否出現深靜脈血栓。四、ECMO建立后相關操作（五）撤離4.VA-ECMO撤離（1）指征①心功能恢復良好，超聲心動提示射血分數≥25%、左室流出道速度-時間積分（LVOTVTI）＞0.12m/s、組織多普勒二尖瓣外側瓣環峰值收縮速度≥6cm/s；②在1～2種低劑量正性肌力藥物和縮血管藥物維持下，ECMO流量在2～2.5L/min時能達到以下狀態：脈壓差＞10mmHg，平均動脈壓＞65mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥65%或混合靜脈血氧飽和度≥60%。達到上述指標可以考慮進行撤機試驗。注：低劑量正性肌力藥物和縮血管藥物定義：多巴胺<3μg/kg/min，多巴酚丁胺＜3μg/kg/min，米力農＜0.3μg/kg/min，去甲腎上腺素＜0.06μg/kg/min，腎上腺素＜0.1μg/kg/min，苯腎上腺素＜1μg/kg/min，血管加壓素＜0.03μg/kg/min四、ECMO建立后相關操作（五）撤離4.VA-ECMO撤離（2）步驟①調整抗凝藥物至ACT250～300秒；②逐漸下調ECMO轉速，使ECMO流量每次下調0.5L/min，每次調整觀察5～10min，直到ECMO流量至1L/min以下。此外，必要時可考慮應用泵控逆流試驗（Pump

Controlled

Retrograde

Trial

Off，PCRTO）來評估撤機，即在充分抗凝下，逐漸將離心泵轉速減低（控制逆流量在1L/min以內），并關閉ECMO氣流量，此時灌注管血液通過引流管逆流至右心房，此方法可充分評估右心功能及肺部耐受情況；四、ECMO建立后相關操作（五）撤離4.VA-ECMO撤離（2）步驟③僅在1～2種低劑量正性肌力藥物或縮血管藥物維持下，滿足以下條件才可考慮撤離VA-ECMO：中心靜脈壓≤10mmHg、平均動脈壓＞60mmHg、左室流出道速度-時間積分＞0.12m/s、組織多普勒二尖瓣外側瓣環峰值收縮速度≥6cm/s、左室射血分數≥25%～30%；④若通過撤機試驗，需盡快撤離VA-ECMO。根據置管方式采取相應的插管拔除方式，切開置管方式應采取外科方式撤離并修補血管。四、ECMO建立后相關操作（一）抗凝與出血的監測及處理1.抗凝藥物（1）普通肝素（UFH）：是目前ECMO中最常用的抗凝劑，半衰期為60～90分鐘,可使用魚精蛋白中和，且對于腎功能不全患者無需調整劑量，但可能誘發肝素誘導的血小板減少癥。負荷劑量：50～100U/kg，維持劑量：7.5～20.0U/kg/h。不同患者對普通肝素治療差異大，建議個體化管理。五、ECMO日常監測與管理（一）抗凝與出血的監測及處理1.抗凝藥物（2）直接凝血酶抑制劑（DTIs）：是一類直接抑制凝血酶的短效抗凝劑，半衰期短，不依賴抗凝血酶-Ⅲ,但缺乏拮抗劑、尚無可靠的實驗室監測手段。最常用于ECMO的兩種DTIs是比伐盧定和阿加曲班：①比伐盧定半衰期為25分鐘，腎功能不全患者半衰期延長，因此腎功能不全患者慎用。可以通過持續腎臟替代治療和血漿置換快速清除。比伐盧定存在局部蛋白水解和形成心內血栓的風險，嚴重心功能不全等低流量狀態下應慎用比伐盧定。負荷劑量：0.05～0.5mg/kg，維持劑量：0.03~0.1mg/kg/h。②阿加曲班主要在肝臟代謝，肝功能不全患者慎用，半衰期為39～51分鐘。個體劑量差異較大，負荷劑量：0.1~0.3μg/kg，維持劑量0.1～1μg/kg/min。目前兩種抗凝劑不給予負荷量情況下，未發現膜肺血栓明顯增加，因此，暫不推薦給予負荷劑量。五、ECMO日常監測與管理（一）抗凝與出血的監測及處理2.抗凝監測為了實現最佳的抗凝效果，需采用個體化抗凝策略。基于患者基線情況、炎癥狀態、出血風險、臟器功能、血小板功能、ECMO流量及血栓情況等指定抗凝目標，解讀并評估目前抗凝效果。常用的抗凝監測方法如下：（1）活化凝血時間（ACT）：建議初始檢測頻率q1h-q2h，穩定后q4h～q6h，根據臨床個體化進行調整，目標180～220秒。易受臨床多種因素影響，如血小板計數和功能、纖維蛋白原計數和功能、凝血因子缺乏、體溫、血液稀釋以及操作技術因素等。五、ECMO日常監測與管理（一）抗凝與出血的監測及處理2.抗凝監測（2）活化部分凝血活酶時間（APTT）：建議檢測頻率為q4h～q6h，通常建議目標為基線的1.5～2.5倍。它是DTIs使用的標準監測方法，但患者間存在高度變異性，并受采血技術、紅細胞壓積的影響。（3）血栓彈力圖：每日或按需檢測，用于出血和血栓并發癥的監測，可床旁測試，提供有關血凝塊強度和纖溶的信息。（4）其他：抗Xa因子活性、血小板數量及功能、國際標準化比值（INR）、D-二聚體、纖維蛋白原、全血細胞計數、抗凝血酶水平、游離血紅蛋白等。五、ECMO日常監測與管理（一）抗凝與出血的監測及處理3.抗凝相關并發癥（1）出血：盡量避免有創操作，預防出血。常見出血部位：手術部位、呼吸系統、胸腔、消化道、ECMO置管部位、氣管切開處、顱內、心包腔等。應根據患者的出血風險和嚴重程度下調抗凝的目標，活動性出血患者可短時間內暫停抗凝治療。五、ECMO日常監測與管理（一）抗凝與出血的監測及處理3.抗凝相關并發癥（2）肝素誘導的血小板減少癥（Heparin-induced

thrombocytopeniaHIT）抗體激活血小板并引起動脈和靜脈血栓形成，伴血小板減少。一旦診斷HIT應立即停用所有肝素制劑，沖洗管路并使用DTIs替代抗凝治療。可考慮靜脈免疫球蛋白和血漿置換作為輔助治療。五、ECMO日常監測與管理（一）抗凝與出血的監測及處理3.抗凝相關并發癥（3）肝素抵抗：ECMO支持患者，若使用的肝素劑量超過35000U/天或＞20.0U/kg/h才能達到抗凝目標時，應警惕是否出現肝素抵抗。其原因可能有先天性或獲得性抗凝血酶-Ⅲ缺乏、肝素清除增加和肝素被其他物質結合（如激活的中性粒細胞分泌的肝素結合蛋白），此時可選擇DTIs抗凝。五、ECMO日常監測與管理（二）呼吸監測與管理1.初始呼吸機設置一旦建立ECMO，機體氣體交換功能的維持主要通過調整ECMO參數來實現。此時機械通氣管理的最主要目標是進一步降低呼吸機相關肺損傷的發生風險和減少肺泡塌陷。目前推薦初始給予中高水平的PEEP（＞10cmH2O）；同時還應綜合考慮肺泡可復張性、氣壓傷發生風險、病變均一性、血流動力學和體重等因素，強調個體化的PEEP設置。五、ECMO日常監測與管理（二）呼吸監測與管理1.初始呼吸機設置有條件單位可根據肺電阻抗體層掃描（EIT）、食道壓力和肺部超聲等呼吸監測技術指導個體化PEEP設置。對于氣壓傷發生風險較高的患者，呼吸機參數設置可參照“肺休息”或“超保護性肺通氣”策略：潮氣量≤4ml/kg，氣道平臺壓＜25cmH2O，驅動壓（Pplat-PEEP）＜15cmH2O，呼吸頻率10次/分，FiO20.3～0.5。五、ECMO日常監測與管理（二）呼吸監測與管理2.俯臥位通氣治療目前認為在VV-ECMO患者中實施俯臥位通氣是安全以及有效的，ECMO的實施不應中斷已經進行的俯臥位治療。推薦在具有豐富的俯臥位通氣和ECMO臨床經驗的中心，如果患者在建立VV-ECMO后氣體交換功能仍難以維持，或肺部病變呈明顯的重力依賴性分布，可以考慮實施“俯臥位通氣聯合VV-ECMO”的治療方式，但要避免ECMO插管脫落等嚴重并發癥的發生。五、ECMO日常監測與管理（三）血流動力學監測及管理1.血流動力學監測ECMO患者可存在顯著的血流動力學紊亂，血壓、中心靜脈壓、指脈氧飽和度（SpO2）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、肺動脈楔壓（PAWP）、心率、尿量、血乳酸是血流動力學常規評估指標，在ECMO上機前盡可能完成中心靜脈置管和有創動脈置管。超聲在ECMO患者的血流動力學監測中可發揮重要作用，不僅可以評估心臟功能，還可以用于ECMO插管置入、容量狀態、容量反應性、心包積液、瓣膜功能等的評估，在VA-ECMO撤離中也具有重要作用。五、ECMO日常監測與管理（三）血流動力學監測及管理2.血流動力學管理（1）VV-ECMO患者血流動力學管理需要在評估患者的容量狀態和維持組織灌注基礎上，采用限制性容量管理策略。五、ECMO日常監測與管理（三）血流動力學監測及管理2.血流動力學管理（2）VA-ECMO患者維持平均動脈壓在65mmHg以上，避免左心后負荷過高導致左室擴張。當VA-ECMO患者脈壓差明顯減少至低于10mmHg甚至平流時，提示主動脈瓣無法完全打開，此時可結合超聲心動圖判明左心室及主動脈瓣活動狀態。如存在左室填塞，應該考慮左心減壓，目前臨床常用的非侵入性技術包括：減少ECMO血流量但仍需維持終末臟器的有效灌注，擴血管治療以直接降低外周動脈阻力，增加PEEP以減少肺動脈血流并增加ECMO的右心引流，或中等程度的正性肌力藥物治療維持左室射血。如上述無創方式仍無效，可考慮有效的左心減壓方式，包括IABP、房間隔造口、左心室引流、Impella等左室輔助裝置。五、ECMO日常監測與管理（四）鎮痛鎮靜1.基本原則ECMO建立階段（插管后24～48小時內）充分鎮痛鎮靜；維持階段早期仍深鎮靜，待病情穩定后逐漸降低鎮靜深度，中-淺鎮靜甚至清醒ECMO；撤離階段持續鎮靜患者可以直接拔管,清醒患者拔管需要適當鎮痛鎮靜。五、ECMO日常監測與管理（四）鎮痛鎮靜2.藥物ECMO增加了藥物吸附及表觀分布容積(Vd)，因此