三級醫院評審標準(2025年版)TOC\o"1-4"\h\u15842三級醫院評審標準(2025年版) 115269一、標準修訂說明 129363二、標準使用說明 23254第一部分前置要求 420632一、床位規模和科室設置 48423二、依法執業和規范服務 49991三、公益性責任和行風誠信 63758四、安全管理與重大事件 63096第二部分醫療服務能力與質量安全監測指標 720334第一章資源配置與運行數據指標 72204第二章醫療服務能力與醫院質量安全指標 929101一、醫療服務能力 924090三、醫療安全指標(年度醫院獲得性指標) 1012708第三章重點專業質量控制指標 1332136第四章單病種(術種)質量控制指標 1421382第五章重點醫療技術臨床應用質量控制指標 1715609一、國家限制類醫療技術(國衛辦醫發〔2022〕6號) 1713574二、人體器官捐獻、獲取與移植技術 172972三、其他重點醫療技術質量控制指標 18一、標準修訂說明《三級醫院評審標準(2022年版)》及其實施細則公布實施以來，在指導各地加強評審標準管理、規范評審行為、引導醫院自我管理和健康可持續發展等方面發揮了重要作用。近年來，國家和各省級相關數據收集平臺日臻成熟，為進一步使用日常監測、客觀指標、定量數據開展評審奠定了基礎。為指導各地持續做好醫院評審工作，保障醫院評審工作要求與現行管理政策一致，充分發揮醫院評審相關指標在推動醫院加強日常管理、提升醫療質量安全水平等方面的作用，同時落實中辦、國辦印發的《整治形式主義為基層減負若干規定》精神，我委在2022年版評審標準及其實施細則基礎上，補充更新了近兩年來新出臺的法律法規規章和政策文件要求，對部分通用術語和編碼進行修訂完善，優化調整了功能定位、床位規模、科室設置、科研要求、醫防融合、輿情管理、行風建設等方面的內容和指標，取消了“現場檢查”部分，切實減輕醫院評審工作負擔。各省級衛生健康行政部門可根據工作實際，在國家標準基礎上制定本省實施細則，穩妥有序推進醫院評審工作。本標準共兩個部分97節，232條指標。其中前置要求部分4節29條指標，主要為醫院依法執業、落實功能定位和公益性要求、加強安全管理的情況；醫療服務能力與質量安全監測指標部分93節203條指標，包括資源配置與運行、醫療服務能力與醫院質量安全、重點專業質量控制、單病種(術種)質量控制、重點醫療技術臨床應用質量控制等日常監測指標。標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用我委發布的《疾病分類與代碼國家臨床版2.0(2022匯總版)》;手術名稱與ICD—9—CM—3編碼采用《手術操作分類代碼國家臨床版3.0(2022匯總版)》。二、標準使用說明(一)本標準適用于三級醫院，二級醫院可參照使用。三級公立醫院原則上應當由省、市級政府舉辦。少數經濟發展水平高、人口基數大的縣，可以由縣級政府或與地市級政府共同舉辦三級公立醫院。三級醫院應當堅持高標準建設，參照“十大功能定位”要求(十大功能定位：區域內群眾危重癥轉診會診中心、突發事件緊急醫學救援中心、幫扶基層醫療衛生機構的支持中心、醫務人員進修培訓首選中心、落實深化醫改任務的改革中心、開展一二三級預防的防治結合中心、中西醫并重的融合中心、以健康需求和應用為導向的科技創新中心、維護公益性和遵紀守法的示范中心、承擔指令性任務的執行中心),落實好“大病不出省”的目標任務。(二)評審周期為4年。各省級衛生健康行政部門根據本標準制定本省實施細則，在評審工作中不得使用或變相使用“千分制”等過于細化、脫離實際的形式化評審方式。(三)醫院在評審周期內不得發生違反前置要求的情形。發生一項及以上情形的，延期一年評審。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。省級衛生健康行政部門應當在收到醫院提交的評審申請材料后，向有關部門和社會公開征詢參評醫院是否存在前置要求所列情形，征詢時間不少于7個工作日。(四)在符合前置要求的前提下，各省可根據本地區信息化程度和相關數據監測基礎性工作情況，結合醫院類別和醫院實際開展工作情況，酌情確定納入評審的指標范圍，數據統計周期為全評審周期。具體參照以下原則執行：1.指標選擇原則。一是納入評審的指標數量原則上不低于本版標準的60%。應當包括質量、安全、能力、效率、運行等多個維度；26個重點專業質量控制指標和55個單病種(術種)質量控制指標，要盡可能納入。二是提供國家醫療質量安全改進目標相關醫療服務的醫院，必須將相關國家醫療質量安全改進目標全部納入；開展限制類醫療技術、人體器官捐獻、獲取和移植技術的醫院，必須將“重點醫療技術臨床應用”相關指標納入。2.數據采信原則。一是行業政策在評審周期內發布的，數據從政策發布的第二年完整取值，當年不計入統計。二是按日、月、季獲取的數據，采用均值計算當年的年度數據；按年度獲取的數據，直接采用。三是需要將同一指標不同年份的多個數據合并時，按照以下規則采信：(1)規模類和配比類指標的中位數和最后一年的數據必須達標。(2)連續監測指標的數據趨勢呈與管理目標方向一致的或呈波動型的，采用中位數或平均數；數據趨勢呈與管理目標方向相反的，采用最差的數據，3.符合程度判斷原則。對規模類和配比類指標，按照“全或無”規則，比如“護床比”,達到標準認為符合，否則認為不符合；連續監測指標，按照“區間賦分兼顧持續改進”的原則，根據本地區基線情況確定是否符合。(五)各省級衛生健康行政部門可以根據工作實際，通過線上線下結合的方式，穩妥有序推進醫院評審工作。評審結果判定為甲等的，評審條款符合比例不得低于90%;判定為乙等的，評審條款符合比例不得低于80%;判定為丙等的，評審條款符合比例不得低于70%。(六)各省級衛生健康行政部門可以通過還原數據路徑、多維度驗證等適當方式，從數據生成、數據采集、數據治理、數據分析、數據報告等多個環節進行評審數據核查，聚焦數據真實性、準確性，堅持“可疑”數據優先原則，科學確定數據核查指標，兼顧章節和評審周期內各年份均衡性，核查條款數量比例不低于20%。評審采信的醫院提供數據值與核查數據值差距在10%以上(含正負)、醫院無法提供原始數據或被認定為虛假數據的均視為錯誤數據。錯誤數據條款占核查條款數量超過10%的，按照違反前置要求第三節第(五)條處理。第一部分前置要求一、床位規模和科室設置(一)未達到《醫療機構管理條例》及其實施細則、醫療機構基本標準所要求的條件。(二)三級綜合醫院未按規定設置兒科、感染性疾病科、病理科、老年醫學科，以及公共衛生科或者預防保健科等直接從事疾病預防控制工作的科室。(三)在評審標準發布后，違反醫療機構設置規劃和《關于規范公立醫院分院區管理的通知》,新增規模導致總床位數、單體院區床位數、分院區數量超標的，不予評審。在評審標準發布前，醫院的總床位數、單體院區床位數、分院區數量超標的，應當經省級衛生健康行政部門評估后，視情參加或不予評審。(四)未落實醫療機構疾病預防控制責任，未在公立醫院設立專兼職疾控監督員。二、依法執業和規范服務(一)違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療機構管理條例》,偽造、變造、買賣、出租、出借《醫療機構執業許可證》;醫院命名不符合《醫療機構管理條例實施細則》等有關規定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦的醫療衛生機構與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫療衛生機構，與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構；醫療衛生機構對外出租、承包醫療科室；公立醫院承包、出租藥房，向營利性企業托管藥房，以任何形式開設營利性藥店；非營利性醫療衛生機構向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。(二)違反《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》《護士條例》,使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。(三)違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫療器械監督管理條例》,違法違規采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展診療活動，造成嚴重后果；未經許可配置使用需要準入審批的大型醫用設備。(四)違反《中華人民共和國母嬰保健法》,未取得母嬰保健技術服務執業許可證開展相關母嬰保健技術。(五)違反《人體器官捐獻和移植條例》,買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關的活動，未經許可開展人體器官獲取與移植技術。(六)違反《中華人民共和國獻血法》,非法采集血液，非法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。(七)違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國生物安全法》《中華人民共和國食品安全法》《突發公共衛生事件應急條例》,造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果；或其他重大違法違規事件，造成嚴重后果或情節嚴重；設立病原微生物實驗室未依法取得批準或者進行備案；衛生健康行政部門或監督執法機構近兩年來對其進行傳染病防治分類監督綜合評價為重點監督單位(以兩年來最近一次評價結果為準);未依法履行傳染病、食源性疾病報告等法定職責，造成嚴重后果。(八)違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條例》,篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。(九)違反《醫療技術臨床應用管理辦法》,將未通過技術評估與倫理審查的醫療新技術、禁止類醫療技術應用于臨床，造成嚴重后果。(十)違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化學品管理條例》《處方管理辦法》,違規購買、儲存、調劑、開具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權的人員或被取消處方權的醫師開具處方，造成嚴重后果。(十一)違反《放射診療管理規定》,未取得放射診療許可從事放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果。(十二)違反《中華人民共和國職業病防治法》,未依法開展職業健康檢查或職業病診斷、未依法履行職業病與疑似職業病報告等法定職責，造成嚴重后果。(十三)違反《中華人民共和國廣告法》《醫療廣告管理辦法》,違規發布醫療廣告，情節嚴重。(十四)其他從事非法代孕、出具虛假出生醫學證明、違規收受紅包回扣、泄露患者隱私等違法違規事件，造成嚴重后果或情節嚴重。三、公益性責任和行風誠信(一)應當完成而未完成對口支援、組團幫扶、巡回醫療、援外醫療、突發公共事件醫療救援、公共衛生任務等政府指令性工作。(二)應當執行而未執行國家基本藥物制度和分級診療政策。(三)醫院領導班子發生1起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀事件，或醫務人員發生3起以上違反《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》的群體性事件(≥3人/起),造成重大社會影響。(四)未按照《中華人民共和國預算法》等法律法規相關要求加強醫院財務和收支管理，出現經濟運行風險并造成嚴重后果；發生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫保基金。(五)違反《中華人民共和國統計法》《醫療質量管理辦法》《醫學科研誠信和相關行為規范》相關要求，提供、報告虛假住院病案首頁等醫療服務信息、統計數據、申報材料和科研成果，情節嚴重。四、安全管理與重大事件(一)發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛生健康行政部門判定的重大醫療事故。(二)發生重大醫院感染事件或者實驗室生物安全事件，造成嚴重后果。(三)發生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通報或處罰的重大安全事故。(四)發生瞞報、漏報重大醫療過失事件的行為。(五)發生大規模醫療數據泄露或其他重大網絡安全事件，造成嚴重后果。(六)發生重大不良輿情，造成重大社會影響。第二部分醫療服務能力與質量安全監測指標數據來源：(1)衛生資源統計年報及相關報表(2)國家醫療質量管理與控制信息網(NCIS)(3)全國醫院質量監測系統(HQMS)(4)國家單病種質量管理與控制平臺(5)中國人體器官分配與共享計算機系統(COTRS)(6)各器官移植專業國家質控中心相關系統(7)各省級相關數據收集系統(8)區域全民健康信息平臺。第一章資源配置與運行數據指標一、床位配置(一)核定床位數(二)實際開放床位數(三)總床位數、單體院區床位數、分院區數量及本評審周期內新增量二、衛生技術人員配備(一)衛生技術人員數與開放床位數比(二)全院護士數與開放床位數比(三)病區護士數與開放床位數比(四)醫院感染管理專職人員數與開放床位數比(五)藥學專業技術人員數與衛生專業技術人員數比三、部分科室資源配置(一)兒科1.兒科醫師數占比(二)精神科1.三級甲等綜合醫院應當設置精神科2.精神科醫師數占比(三)急診醫學科1.固定急診醫師數占急診在崗醫師數的比例2.固定急診護士數占急診在崗護士數的比例(四)重癥醫學科1.重癥醫學科開放床位數占醫院開放床位數的比例2.重癥醫學科醫師數與重癥醫學科開放床位數比3.重癥醫學科護士數與重癥醫學科開放床位數比(五)麻醉科1.麻醉科醫師數與手術間數比2.麻醉科醫師數與日均全麻手術臺次比3.麻醉科醫師數和手術科室醫師數比4.手術間麻醉護士數與實際開放手術臺數量比(六)中醫科1.中醫科開放床位數占醫院開放床位數的比例2.中醫科中醫類別醫師數與中醫科開放床位數比3.中醫科護士數與中醫科開放床位數比(七)康復醫學科1.康復醫學科開放床位數占醫院開放床位數的比例2.康復醫學科醫師數與康復醫學科開放床位數比3.康復醫學科康復師數與康復醫學科開放床位數比4.康復醫學科護士數與康復醫學科開放床位數比(八)感染性疾病科1.固定醫師數占感染性疾病科在崗醫師數的比例2.固定護士數占感染性疾病科在崗護士數的比例3.感染性疾病科開放床位數占醫院開放床位數的比例4.可轉換感染性疾病床位數占醫院開放床位數的比例(九)全科醫學科1.三級甲等綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院應當設置全科醫學科四、運行指標(一)相關手術科室年手術人次占其出院人次比例(二)核定床位使用率(三)開放床位使用率(四)人員支出占業務支出的比重(五)出院患者四級手術占比(六)病例組合指數(CMI)五、科研指標(一)每百名衛生技術人員科研成果轉化金額六、信息化指標(一)醫院信息平臺與省統籌區域全民健康信息等平臺互通共享情況第二章醫療服務能力與醫院質量安全指標一、醫療服務能力(一)收治病種數量(ICD—10四位亞目數量)(二)住院術種數量(ICD—9—CM—3四位亞目數量)(三)DRG—DRGs組數(四)DRG—CMI(五)DRG時間消耗指數(六)DRG費用消耗指數二、醫院質量安全指標(一)醫療質量安全核心制度落實情況(二)年度國家醫療質量安全目標改進情況(三)患者住院總死亡率(四)新生兒患者住院死亡率(五)手術患者住院死亡率(六)住院患者出院后0—31天非預期再住院率(七)手術患者術后48小時/31天內非預期重返手術室再次手術率(八)DRG低風險組病例死亡率三、醫療安全指標(年度醫院獲得性指標)(一)手術患者手術后肺栓塞發生例數和發生率ICD-10編碼：I26的手術出院患者(二)手術患者手術后深靜脈血栓發生例數和發生率ICD-10編碼：I80.2,I82.8的手術出院患者(三)手術患者手術后膿毒癥發生例數和發生率ICD-10編碼：A40.0至A40.9,A41.0至A41.9,T81.411,B37.700,B49.x00x019的手術出院患者(四)手術患者手術后出血或血腫發生例數和發生率ICD一10編碼：T81.0的手術出院患者(五)手術患者手術傷口裂開發生例數和發生率ICD-10編碼：T81.3的手術出院患者(六)手術患者手術后猝死發生例數和發生率ICD—10編碼：R96.0,R96.1,I46.1的手術出院患者(七)手術患者手術后呼吸衰竭發生例數和發生率ICD-10編碼：J95.800x004,J96.0,J96.1,J96.9的手術出院患者(八)手術患者手術后生理/代謝紊亂發生例數和發生率ICD-10編碼：E89.0至E89.9的手術出院患者(九)與手術/操作相關感染發生例數和發生率ICD-10編碼：T81.4的手術出院患者(十)手術過程中異物遺留發生例數和發生率ICD-10編碼：T81.5,T81.6的手術出院患者(十一)手術患者麻醉并發癥發生例數和發生率ICD-10編碼：T88.2至T88.5的手術出院患者(十二)手術患者肺部感染與肺機能不全發生例數和發生率ICD—10編碼：J95.1至J95.4,J95.8,J95.9,J98.4,J15至J16,J18的手術出院患者(十三)手術意外穿刺傷或撕裂傷發生例數和發生率ICD—10編碼：T81.2的手術出院患者(十四)手術后急性腎衰竭發生例數和發生率ICD-10編碼：N17.0至N17.9,N99.0的手術出院患者(十五)各系統/器官術后并發癥發生例數和發生率1.消化：K91.0至K91.9的手術出院患者2.循環：I97.0,I97.1,I97.8,I97.9的手術出院患者3.神經：G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,I60至I64的手術出院患者4.眼和附器：H59.0,H59.8,H59.9的手術出院患者5.耳和乳突：H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手術出院患者6.肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手術出院患者7.泌尿生殖：N98.0至N99.9的手術出院患者8.口腔：K11.4的手術出院患者(十六)植入物的并發癥(不包括膿毒癥)發生例數和發生率1.心臟和血管：T82.0至T82.9的手術出院患者2.泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手術出院患者3.骨科：T84.0至T84.9的手術出院患者4.其他：T85.0至T85.9的手術出院患者(十七)移植的并發癥發生例數和發生率ICD-10編碼：T86.0至T86.9的手術出院患者(十八)再植和截肢的并發癥發生例數和發生率ICD—10編碼：T87.0至T87.6的手術出院患者(十九)介入操作與手術后患者其他并發癥發生例數和發生率ICD-10編碼：T81.1,T81.7,T81.8,T81.9的介入操作及手術出院患者(二十)新生兒產傷發生例數和發生率ICD—10編碼：P10.0至P10.9,P11.0至P11.9,P12.0至P12.9,P13.0至P13.9,P14.0至P14.9,P15.0至P15.9的新生兒(二十一)陰道分娩產婦分娩或產褥期并發癥發生例數和發生率ICD-10編碼：070.2,O70.3,070.9,071.0至O71.9,072.0,072.1,072.2,072.3,074.0至O74.9,075.0至075.6,075.8,075.9,085.X,O86.0至O86.8,087.0,O87.1,087.3至O87.9,088.0至O88.8,089.0至O89.9,090.1至O90.9,O95,A34的陰道分娩產婦(二十二)剖宮產分娩產婦分娩或產褥期并發癥發生例數和發生率ICD-10編碼：071.0至071.9,072.0,072.1,072.2,072.3,074.0至074.9,075.0至075.6,O75.8,O75.9,O85.X,O86.0至O86.8,087.0,087.1,087.3至O87.9,088.0至O88.8,089.0至O89.9,O90.0,090.2至O90.9,095,A34的剖宮產分娩產婦(二十三)2期及以上院內壓力性損傷發生例數和發生率ICD-10編碼：L89.1,L89.2,L89.3,L89.9的出院患者(二十四)輸注反應發生例數和發生率ICD-10編碼：T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9的出院患者(二十五)輸血反應發生例數和發生率ICD-10編碼：T80.0至T80.9的輸血出院患者(二十六)醫源性氣胸發生例數和發生率ICD-10編碼：J93.8,J93.9,J95.804,T81.218的出院患者(二十七)住院患者醫院內跌倒/墜床所致髖部骨折發生例數和發生率ICD-10編碼：S32.1至S32.5,S32.7,S32.8,S71.8,S72.0的出院患者(二十八)住院ICU患者呼吸機相關性肺炎發生例數和發生率ICD-10編碼：J95.802的ICU出院患者(二十九)住院ICU患者血管導管相關性感染發生例數和發生率ICD-10編碼：T82.700x001的使用血管導管ICU出院患者(三十)住院ICU患者導尿管相關性尿路感染發生例數和發生率ICD-10編碼：T83.500x003的使用導尿管ICU出院患者(三十一)臨床用藥所致的有害效應(不良事件)發生例數和發生率1.全身性抗菌藥物的有害效應：Y40.0至Y40.9的出院患者2.降血糖藥物的有害效應：Y42.3的出院患者3.抗腫瘤藥物的有害效應：Y43.1,Y43.3的出院患者4.抗凝劑的有害效應：Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者5.鎮痛藥和解熱藥的有害效應：Y45.0至Y45.9的出院患者6.心血管系統用藥的有害效應：Y52.0至Y52.9的出院患者7.X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應：Y57.5,Y57.6的出院患者(三十二)血液透析所致并發癥發生例數和發生率ICD—10編碼：T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7的血液透析出院患者第三章重點專業質量控制指標一、臨床檢驗專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2015〕252號)二、臨床用血質量控制指標(國衛辦醫函〔2019〕620號)三、呼吸內科專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2019〕854號)四、產科專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2019〕854號)五、神經系統疾病醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2020〕13號)六、腎病專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2020〕13號)七、護理專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2020〕654號)八、藥事管理專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2020〕654號)九、病案管理質量控制指標(國衛辦醫函〔2021〕28號)十、心血管系統疾病相關專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2021〕70號)十一、超聲診斷專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2022〕161號)十二、康復醫學專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2022〕161號)十三、臨床營養專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2022〕161號)十四、麻醉專業醫療質量控制指標(國衛辦醫函〔2022〕161號)十五、腫瘤專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2023〕66號)十六、感染性疾病專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2023〕404號)十七、健康體檢與管理專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2023〕404號)十八、疼痛專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2023〕404號)十九、整形美容專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2023〕404號)二十、急診醫學專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕150號)二十一、腦損傷評價醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕150號)二十二、病理專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕150號)二十三、放射影像專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕150號)二十四、門診管理醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕150號)二十五、醫院感染管理醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕150號)二十六、重癥醫學專業醫療質量控制指標(國衛辦醫政函〔2024〕338號)第四章單病種(術種)質量控制指標一、急性心肌梗死(ST段抬高型，首次住院)二、心力衰竭三、冠狀動脈旁路移植術四、房顫五、主動脈瓣置換術六、二尖瓣置換術七、房間隔缺損手術八、室間隔缺損手術九、主動脈腔內修復術十、腦梗死(首次住院)十一、短暫性腦缺血發作十二、腦出血十三、腦膜瘤(初發，手術治療)十四、膠質瘤(初發，手術治療)十五、垂體腺瘤(初發，手術治療)十六、急性動脈瘤性蛛網膜下腔出血(初發，手術治療)