【原創(chuàng)】小兒心臟手術(shù)的麻醉處理

【原創(chuàng)】小兒心臟手術(shù)的麻醉處理（譯文）

第六章小兒心臟手術(shù)的麻醉處理

小兒先天性心臟病的麻醉是小兒麻醉醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)任務(wù)之一，需要

麻醉醫(yī)生對小兒的解剖、生理、藥理學(xué)和麻醉特殊性等方面的知識有

深入的了解。先天性心臟病病人的年齡跨度較大，從早產(chǎn)兒至成人。

麻醉和手術(shù)前還需要考慮到病人對醫(yī)療和心理等方面的需求。治療的

成功取決于仔細(xì)的麻醉前評估和準(zhǔn)備、精湛的操作技術(shù)、以及精心的

術(shù)后處理。

多數(shù)麻醉醫(yī)生沒有接受過小兒麻醉或小兒心臟手術(shù)麻醉的專職訓(xùn)練。

然而，并不是所有患有先天性心臟病的小兒都能在專科醫(yī)院中由受

過專職訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生的麻醉下接受手術(shù)。先天性心臟病患兒接受心

臟手術(shù)和非心臟手術(shù)的人數(shù)日益增多。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對先天性

心臟病患兒的病情估計和手術(shù)方案等其它特殊問題有深入的了解，并

需制定行之有效的安全操作規(guī)范，確保手術(shù)順利進(jìn)行，提高手術(shù)麻醉

的安全性1,2,3o

麻醉前評估

根據(jù)患兒的具體狀況和擬進(jìn)行的手術(shù)方法制定詳細(xì)的麻醉計劃4。即

使患兒病情穩(wěn)定，麻醉處理仍需充分考慮到小兒生理和心理方面的特

性。麻醉醫(yī)生需要有足夠的時間去掌握患兒的病情狀況和病史資料，

以及回答家屬對麻醉的疑問。麻醉誘導(dǎo)前，麻醉醫(yī)生應(yīng)對麻醉前評估

的具體內(nèi)容了如指掌。

麻醉前評估包括病史、體檢和實驗室檢查等內(nèi)容5。此外，還需對患

兒及其家屬的不安情緒做好安慰工作，并與外科醫(yī)生和心臟科醫(yī)生共

商處理意見。通過麻醉前評估，麻醉醫(yī)生得以制定出針對患兒特殊需

要的圍術(shù)期處理的詳細(xì)計劃。

病史

麻醉前病史著重了解與過去手術(shù)史和本次世進(jìn)行手術(shù)的相關(guān)資料。雖

然麻醉醫(yī)生不可能對不同先天性心臟病的所有解剖缺陷都十分清楚，

但是麻醉醫(yī)生對于決定圍術(shù)期處理的解剖性糾正手術(shù)或姑息性手術(shù)

可能引起的病理生理應(yīng)當(dāng)有所了解。

詳細(xì)查閱過去住院病史，除麻醉記錄單以外，還包括手術(shù)記錄、實驗

室檢查和出院小結(jié)。如有疑問，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)生聯(lián)系。特別關(guān)注手術(shù)和

并發(fā)癥方面的情況：有無心律紊亂、撒離體外循環(huán)（CPB）有無困難

和輸血反應(yīng)等病史。此外，了解麻醉處理有無任何困難：如氣管插管

和動靜脈穿刺困難、藥物反應(yīng)、個別藥物敏感或抗藥，拔管后喉水腫

等情況。

查閱病史有助于發(fā)現(xiàn)可能存在的其它問題6。例如，新生兒或小嬰兒

受母體狀況的影響較大。雖然，并非所有需外科手術(shù)的新生兒都能追

蹤到相關(guān)的母體病史病料。如果可能，應(yīng)當(dāng)了解妊娠和分娩過程（如

妊娠中毒綜合征、羊水過多、早產(chǎn)）、母體病史（糖尿病、鐮狀細(xì)胞

病）、母體用藥史（鴉片類藥、安定、胰島素），有助于新生兒病情

的估計。己經(jīng)發(fā)現(xiàn)，如母親患有胰島素依賴性糖尿病，新生兒在出生

后的頭幾天內(nèi)心肌收縮力明顯減弱，確切的原因尚不清楚。

出生后有窒息、肌張力減退、紫維、呼吸窘迫或驚厥等表現(xiàn)的病史，

提示新生兒可能患有心臟病以外的其它病變7。施加刺激不能誘發(fā)哭

吵和劇烈活動常提不新生兒并非健康。即使無心臟疾病，新生兒窒息

可能影響新生兒的循環(huán)、呼吸和代謝的反應(yīng)能力。這些患兒容易發(fā)生

低體溫和低血糖、麻醉用藥后低血壓，以及術(shù)后較長時間的通氣不足

等并發(fā)癥。

對于較年長的幼嬰兒要重點關(guān)注一些異常情況和體征。喂養(yǎng)困難、生

長發(fā)育遲緩和活動減少均是心臟儲備功能不足的表現(xiàn)。當(dāng)然，還可能

發(fā)現(xiàn)其它較為敏感的體征。心排血量不足或心力衰竭可以導(dǎo)致失眠、

夜間咳嗽、煩燥不安、發(fā)聲低弱、動則出汗等癥狀。洋地黃中毒也可

表現(xiàn)為惡心、嘔吐。心力衰竭和肺高壓早期可表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染和

氣喘發(fā)作。活動后蹲坐和青紫加重常提示法絡(luò)四聯(lián)癥患兒的右室流出

道梗阻加重。

了解用藥情況十分重要。如果近期洋地黃、抗驚厥、利尿藥等治療方

案有所改變，應(yīng)復(fù)測血藥濃度。對于接受利尿藥治療的患兒是否都必

須進(jìn)行血液電解質(zhì)監(jiān)測，麻醉醫(yī)生們尚無一致的意見。雖然，慢性缺

鉀在清醒病人中并不一定伴隨心律紊亂，但是，在全麻、體外循環(huán)轉(zhuǎn)

流和酸堿失衡等狀態(tài)下慢性缺鉀可能會加重心律紊亂。因此，比較保

守的方法是對所有接受利尿藥治療的患兒進(jìn)行血液電解質(zhì)監(jiān)測，雖然

此舉尚未得到流行病學(xué)證據(jù)的支持。此外，還需向家屬了解有無藥物

過敏或異常的藥物反應(yīng)的病史。

了解家族史。異常出血或皮膚瘀瘢傾向常見于遺傳性凝血疾病。糖尿

病具有家族性和不能耐受過多負(fù)荷的傾向。要高度重視麻醉后意外死

亡的家族史。圍術(shù)期意外死亡或麻醉處理特別困難的家族史需懷疑惡

性高熱并加以防范。

最后，應(yīng)對患兒目前的總的狀況做出正確的評價。先天性心臟病患兒

可分為未經(jīng)矯治、姑息（或部分）性矯治、已經(jīng)矯治三類，分別代表

三種不同的疾病狀況J'已經(jīng)矯治〃的患兒仍有可能存在嚴(yán)重的功能性

障礙和某些異常解剖狀態(tài)。熟悉心臟的解剖缺損固然重要，了解患兒

的病理生理狀況對于安全實施麻醉具有更加重要的臨床意義。

體檢

首先了解先天性心臟病患兒的一般狀況：如靜態(tài)生命體征、體格、活

動能力和和敏捷程度等。慢性病容和與年齡不相稱的矮小常常提示其

循環(huán)和呼吸功能對麻醉藥十分敏感。

特別關(guān)注氣道的檢查和評估：門齒狀況、舌顆大小、頸椎活動度、張

口度。需鼻插管者，檢查每側(cè)鼻腔的通暢程度，即堵住一側(cè)鼻孔后觀

察對側(cè)鼻孔吸氣時是否道暢。如預(yù)計可能發(fā)生插管困難，麻醉誘導(dǎo)前

準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理裝備。麻醉醫(yī)生應(yīng)熟練掌握纖維鏡技術(shù)在小兒

插管中的應(yīng)用。

肺部檢查：關(guān)注心力衰竭、感染和支氣管痙攣的體征。觀察有無呼吸

費力、呼吸過快和呻吟等反映疾病的體征C聽診：啰音、哮鳴音和鼾

音。要重視先天性心臟病患兒的哮鳴音，查明原因，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

哮鳴音可能與充血性心力衰竭或肺部感染有關(guān)，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)針對原發(fā)

問題而有所不同。當(dāng)然，哮鳴音的也可能與小兒的一種常見病即外源

性哮喘有關(guān)。一旦確診哮鳴音的原因是外源性哮喘，擇期手術(shù)應(yīng)當(dāng)延

期，直至支氣管痙攣得到有效控制。可采用選擇性B受體激動劑吸入

和短期類固醇激素進(jìn)行治療。

心臟檢查：首先觸摸脈搏，為選擇外周動脈置管部位做準(zhǔn)備。肺-體

動脈分流術(shù)后，梯動脈搏動減弱甚至消失。Allen試驗是檢測手部尺

動脈側(cè)枝循環(huán)是否通暢的傳統(tǒng)方法，但其在預(yù)測稅動脈置管后缺血危

險性方面的作用尚缺乏足夠的證據(jù)。檢查頸靜脈有無怒張表現(xiàn)，也為

開放靜脈通路做好準(zhǔn)備。觸摸有無心前區(qū)抬舉感和震顫、肝脾腫大、

以及毛細(xì)血管充盈減慢等體征。聽診有無心臟雜音或奔馬律。

實驗室評估

麻醉前進(jìn)行實驗室檢查，獲取與外科有關(guān)的心臟缺損部位和患兒總體

狀況的資料6,9,10o超聲心動圖和心導(dǎo)圖檢查有助于心臟缺損部

位診斷并留作比較。不但要知道當(dāng)前的檢查資料，還應(yīng)與以前的檢查

資料進(jìn)行比較研究。通過查閱實驗室檢查資料，麻醉醫(yī)生除應(yīng)了解患

兒的心臟解剖缺損部位，還應(yīng)當(dāng)了解有關(guān)分流方向和大小、心內(nèi)壓力

和氧飽和度異常、心律紊亂和心肌功能等情況。如有不明之處，在制

定麻醉方案之前應(yīng)與心內(nèi)醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行討論。

術(shù)前完成胸部X線攝片并與以前的資料進(jìn)行比較。關(guān)注肺部浸潤、

胸水、心影擴大、和大血管陰影的變化。如有不明之處，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)

生或影像科醫(yī)生進(jìn)行討論。

心電圖檢查能提示心臟節(jié)律、心肌肥厚和非特異性T波改變等表現(xiàn),

其中心臟節(jié)律是最重要的信息。麻醉醫(yī)生必須具備識別心律失常的能

力。若存在完全性傳導(dǎo)阻滯，可考慮在術(shù)前安置臨時起搏器。識別心

律失常非常重要，尤其在撤離體外循環(huán)時。術(shù)后發(fā)生心律失常還需與

術(shù)前心電圖進(jìn)行比較。

術(shù)前血液檢驗十分重要。接受利尿藥和洋地黃治療者需復(fù)查血電解

質(zhì)。擇期手術(shù)病人的血電解質(zhì)、洋地黃濃度明顯異常者應(yīng)在術(shù)前予以

糾正。貧血時機體攜氧能力降低，伴心力衰竭時更加明顯。3個月小

兒的正常血紅蛋白常低于9.5g/dL嚴(yán)重貧血者應(yīng)在麻醉前予以糾

正。另一方面，紫緋型先天性心臟病患兒常伴有紅細(xì)胞增多癥。嚴(yán)重

的紅細(xì)胞增多癥可能增高血粘稠度、導(dǎo)致腦和腎內(nèi)的血流瘀滯和栓

塞。血細(xì)胞比容達(dá)到什么程度需進(jìn)行放血史理，目前的觀點尚不統(tǒng)一,

雖然一般在血細(xì)胞比容＞65%時進(jìn)行放血處理11。然而，血細(xì)胞比

容并不是實施放血的合適指標(biāo)。與紅細(xì)胞增多癥和高血粘稠度同時存

在的許多因素，如血小板功能異常和纖維蛋白溶解系統(tǒng)等情況，均與

器官血流瘀滯有關(guān)，也應(yīng)作為術(shù)前是否需要放血的參考12。

麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前準(zhǔn)備包括術(shù)前用藥、禁食和改善患兒術(shù)前病情的處理，如慢性

充血性心力衰竭的治療。如果患兒病情不穩(wěn)定，術(shù)前處理應(yīng)著重于改

善患兒的心肺功能。根據(jù)生理功能的改變情況，采用包括正性肌力和

變時肌力藥物、改善通氣和氧和、以及血管擴張藥物等處理。必要時

應(yīng)與心臟科醫(yī)生和外科醫(yī)生共同商討和處理。有時在解剖病變矯正前

患兒的生理功能無法得到改善，在病情不穩(wěn)定狀態(tài)下被迫實施手術(shù)治

療，患兒風(fēng)險較大。

術(shù)前用藥

有關(guān)術(shù)前用藥的意見尚不統(tǒng)一13,14o術(shù)前用藥的作用主要包括：

減少分泌物、阻斷迷走、減少煩躁，以及降低麻醉誘導(dǎo)期的心血管反

應(yīng)。顛茄類藥物（如阿托品或胃長寧）具有減少分泌物和阻斷迷走作

用，是嬰幼兒最常使用的術(shù)前用藥之一。麻醉誘導(dǎo)藥、喉鏡暴露、手

術(shù)刺激等因素均可能通過迷走反射引發(fā)嬰兒心動過緩。許多小兒麻醉

醫(yī)生采用在術(shù)前肌注或在麻醉誘導(dǎo)時靜注方式給予阿托品或其它顛

茄類藥物，以減輕嬰兒的這類迷走反射作用。

大于1歲的小兒在麻醉前是否需要使用鎮(zhèn)靜藥尚存在分歧。循環(huán)功能

穩(wěn)定而又煩燥不安的年長兒或青少年使用鎮(zhèn)靜藥物，有助于緩解術(shù)前

煩燥情緒和降低圍術(shù)期經(jīng)歷的高度緊張的反應(yīng)16o臨床上有多種藥

物可供選擇使用，尚無證據(jù)說明何種藥物優(yōu)于其它藥物。最常使用的

藥物有巴比妥類、苯二氮類、鴉片類，不同醫(yī)療機構(gòu)的用藥習(xí)慣有

較大的差別16-18。小兒一般都懼怕打針，因此經(jīng)口服、鼻腔滴入、

或直腸方式是術(shù)前用藥的較好途經(jīng)。例如，口服咪噗安定糖漿

最大量不超過選擇術(shù)前用藥的一般

0.5-0.7mg/kg,20mg/kgo

原則應(yīng)著眼于病人的需求和病人可能對鎮(zhèn)靜藥物的反應(yīng)。如果病人的

全身情況十分虛弱，或存在氣道不通暢和心肺儲備功能不足等情況，

則對術(shù)前用藥的耐受性較差，用藥后可能發(fā)生通氣不足、氣道梗阻、

氧飽和度降低、低血壓等不良反應(yīng)。因此，必須充分權(quán)衡術(shù)前用藥可

能給病人帶來的益處和不良作用。

術(shù)前禁食

近年來，術(shù)前禁食的原則發(fā)生了較大的變化19。過去，因過分擔(dān)心

麻醉誘導(dǎo)時發(fā)生誤吸的危險，常采取較長時間的禁食禁飲20,21o

經(jīng)過較長時間的禁食，嬰幼兒有可能發(fā)生低血糖和低血容量的危險，

也可能使小兒產(chǎn)生饑餓和口渴的煩惱。研究發(fā)現(xiàn)小兒清飲料的胃排空

時間約為2小時左右22-25。固體食物的胃排空較慢，尤其是動物

脂肪含量較高的膳食。據(jù)此，美國麻醉協(xié)會制定了相應(yīng)的禁食時間的

指南，見表6-126。該指南推薦固體食物（包括牛奶）的禁食時間

為6-8小時，而清飲料只需2-3小時。這種方法大大減輕了擇期手

術(shù)小兒的口渴和饑餓感，降低了低血容量和血液濃縮的危險，且不會

增加誤吸的危險性。急診手術(shù)的禁食時間難于做出硬性規(guī)定，必須權(quán)

衡推遲手術(shù)的危險性和誤吸的危險性，對不同的病人制定個體化的應(yīng)

對方案。

應(yīng)注意禁食與長期用藥的問題。病人可能正在接受與心血管有關(guān)或無

關(guān)的各種藥物治療，如抗驚厥藥或哮喘類藥。一般說來，手術(shù)日清晨

吞服藥物時飲入的少量水并無誤吸的危險。服用長期用藥的目的并非

為了維持術(shù)中血藥濃度的穩(wěn)定，而是著重于術(shù)后，因為術(shù)后常需相當(dāng)

長時間才能恢復(fù)正常的口服用藥。

表6-1為降低誤吸而推薦的禁食時間

食物最短禁食時間（h）

母乳4

嬰粥6

牛奶6

普通固體食物6

高脂肪食物8

注：按美國麻醉學(xué)會改編：Anesthesiology90：896,1999。該

指南適用于擇期手術(shù)各年齡組的健康病人，但不適用于產(chǎn)婦。清飲料

包括水、無含果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、咖啡。牛奶的胃排空時

間與固體食物相似。普通固體食物包括面包和飲料等。高脂肪食物的

胃排空時間明顯延長。

麻醉的基本原則

麻醉計劃包括麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，應(yīng)注重病人的個體化和手術(shù)步驟

18o

年齡

新生兒在麻醉誘導(dǎo)期的反應(yīng)與嬰兒、小兒或青少年明顯不同。麻醉前

評估和準(zhǔn)備應(yīng)充分考慮到不同年齡小兒的特殊性。例如，新生兒不具

備年長兒那樣在麻醉誘導(dǎo)期保持血壓和心排血量穩(wěn)定的能力。

Friesen和Henry發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)劑量的氟烷、異氟烷、芬太尼或氯胺

酮常能明顯降低早產(chǎn)兒的血壓，且手術(shù)劃皮刺激不能完全抵消血壓的

下降27。新生兒的心血管系統(tǒng)發(fā)育不成熟，每搏血量不能有效增大,

心排血量的改變主要依賴于心率變化。除了心臟疾病以外，應(yīng)關(guān)注麻

醉藥對新生兒和嬰幼兒心臟的抑制作用28o

不同年齡的小兒對麻醉藥的需要量有所不同。最小肺泡內(nèi)濃度指能消

除手術(shù)切皮刺激產(chǎn)生肢體活動的麻醉藥濃度，可以作為吸入麻醉藥的

作用強度，在出生后迅速升高，嬰兒期達(dá)最高，隨后緩慢下降，至青

春期達(dá)最低。低血容量、先天性心臟病等其它因素均能改變麻醉藥的

需要量，麻醉過深可能干擾患兒的生理功能。

還有一些與年齡有關(guān)的技術(shù)問題需要考慮。雖然靜脈麻醉誘導(dǎo)常用于

年長兒和成人，但在嬰幼兒卻不常用。新生兒和小嬰兒建立血管通路

比較困難。新生兒因為沒有過多的皮下脂肪妨礙靜脈的顯露，采用

22G或24G套管針開放外周靜脈的困難程度小于常3-6月的嬰兒。

新生兒靜脈穿刺操作需加小心，即使已經(jīng)退出了金屬針芯，推送套管

時仍然容易穿破靜脈壁，導(dǎo)致穿刺失敗。

與年齡有關(guān)的問題還有面罩和氣管內(nèi)插管。面罩通氣是否有效，與維

持氣道通暢的操作手法和頭、頸、下顆的位置有關(guān)。麻醉醫(yī)生應(yīng)能迅

速地識別面罩通氣時的氣道部分或完全阻塞并及時予以糾正。新生兒

的上氣道狹小，而操作者的經(jīng)驗相對不定，因此容易發(fā)生氣道阻塞。

氣管插管也存在相同問題。

如果麻醉醫(yī)生對新生兒或其他年齡小兒的氣管插管或面罩通氣不熟

悉，那么需要改變麻醉誘導(dǎo)技術(shù)嗎？例如，用清醒插管取代吸入麻醉

誘導(dǎo)和靜脈麻醉誘導(dǎo)？雖然有人推薦在新生兒采用清醒插管以彌補

氣道管理經(jīng)驗的不足，但是，最好的方法是在對處理該年齡組小兒具

有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生的指導(dǎo)下實施麻醉。在某些情況下，如在非常緊急

而又無豐富經(jīng)驗的醫(yī)生時，則應(yīng)采取對小兒危險性最小的麻醉方法。

與年齡有關(guān)的最后一個問題是關(guān)于不同年齡小兒麻醉誘導(dǎo)的心理問

題。強迫小兒與父母分離、麻醉誘導(dǎo)期痛苦和躁動、以及其他對待任

何年齡小兒的粗暴舉動都可能導(dǎo)致小兒術(shù)后心理紊亂和產(chǎn)生對醫(yī)護(hù)

人員的恐懼心理29。處理這些問題的方法包括：術(shù)前與患兒和其家

長就有關(guān)問題進(jìn)行商討、術(shù)前用藥、誘導(dǎo)方法的改良、或者采取父母

在場的誘導(dǎo)方法。術(shù)前用藥在不同醫(yī)療單位有很大的差別。麻醉醫(yī)生

應(yīng)制訂符合個性要求和確實有效的術(shù)前用藥方案。

父母在場的麻醉誘導(dǎo)方法是個頗有爭議的問題30,31o但是父母在

場的麻醉誘導(dǎo)方法卻日益得到公眾的贊同。應(yīng)注意，有些政府和地方

法規(guī)禁止非醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入手術(shù)室和麻醉后恢復(fù)室。某些情況下，父母

在場的麻醉誘導(dǎo)方法確實是個好方法。夕卜科、麻醉和護(hù)理等有關(guān)人員

應(yīng)對在場的父母表示熱情并懂得該方法的不足之處。父母應(yīng)當(dāng)明白自

己在手術(shù)室內(nèi)的作用。小兒必定知曉父母在場的益處。采用父母在場

麻醉誘導(dǎo)方法的小兒，術(shù)前一般狀況應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定，估計麻醉誘導(dǎo)過程平

穩(wěn)。必須嚴(yán)格遵守知情同意、消毒隔離、人員安排和父母指導(dǎo)等規(guī)定。

父母在場直至小兒意識消失，大大減輕了小兒離開父母后的煩躁不安

情緒32o

疾病狀況

除了心臟缺損外，許多醫(yī)學(xué)和解剖的情況可能影響麻醉誘導(dǎo)32-35。

這些情況大致可以分為幾大部分，包括氣道（小頜畸形）、通氣不穩(wěn)

定（哮喘）、代謝紊亂（糖尿病）、可能的麻醉特異反應(yīng)（惡性高熱

或Duchenne肌營養(yǎng)不良）等問題。具體討論這些問題超出了太書

的范圍，讀者可以參閱其它的小兒麻醉教科書中的相關(guān)內(nèi)容。麻醉醫(yī)

生應(yīng)當(dāng)具有熟練地評估和處理這些嚴(yán)重影響小兒安危的能力。

心臟問題

先天性心臟病患兒有許多情況可能影響到麻醉誘導(dǎo)期間心血管功能

的穩(wěn)定36。患兒到達(dá)手術(shù)室時就有可能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，如術(shù)后活

動性出血。有些法絡(luò)四聯(lián)征患兒到達(dá)手術(shù)室時尚處于穩(wěn)定狀態(tài)，但在

麻醉期間可能因麻醉藥引起心肌功能抑制或血管擴張導(dǎo)致病情惡化。

導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定的因素很多，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在麻醉前對小兒進(jìn)行細(xì)

致的評估，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，以保持麻醉期間心血管功能的穩(wěn)

定。

改善血容量狀況小兒到達(dá)手術(shù)室時可能已經(jīng)處于不同程度的低血容

量狀態(tài)，尤其是急診手術(shù)。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)迅速識別患兒是否存在低血

容量及其程度，并加以適當(dāng)準(zhǔn)備和改變麻醉誘導(dǎo)的方法。正確評估血

容量取決于對病史和體檢的詳細(xì)了解。體格特點可能難于評定，尤其

是小嬰兒。因門凹陷、皮膚彈性差、粘膜干燥、眼球凹陷、反應(yīng)遲鈍

等體征一般提示低血容量，失水量約為體重的5%~10%左右，應(yīng)當(dāng)

予以糾止，如有可能最好在麻醉前予以糾止。同樣，心動過速、體位

性低血壓或心動過速、外周脈搏細(xì)弱、血壓下降等體征提示存在類似

程度的低血容量，應(yīng)當(dāng)予以糾正。如果不能摸到外周脈搏或血壓低于

期望值的20%并伴反應(yīng)遲鈍，則應(yīng)懷疑小兒已處于休克狀態(tài)，除非

另有理由能解釋這些變化。麻醉前就應(yīng)開始補充血容量并加以評估，

除非外科情況需要緊急處理。

在某些危及生命的緊急情況下，如創(chuàng)傷性主動脈破裂、心外管道漏血

或心包填塞等，需要緊急手術(shù)，來不及進(jìn)行術(shù)前的充分準(zhǔn)備。此時，

麻醉醫(yī)生應(yīng)在所采用的麻醉技術(shù)和可能即將發(fā)生的復(fù)蘇之間進(jìn)行平

衡。麻醉醫(yī)生應(yīng)召喚其他同事的協(xié)助，在麻醉誘導(dǎo)的同時進(jìn)行復(fù)蘇的

準(zhǔn)備。由麻醉醫(yī)生協(xié)調(diào)輸液、監(jiān)測和氣道處理等各項緊急措施。

心律失常的處理有些心律失常對麻醉影響較大。麻醉前應(yīng)根據(jù)病史

和體檢資料了解心律失常的種類、原因和嚴(yán)重程度（如特別危險的室

速和頻繁多源性室早），以及有無心排血量下降的體征。

電解質(zhì)紊亂的處理術(shù)前電解質(zhì)紊亂可能影響病人的麻醉安全。例如,

高血鉀患兒使用琥珀膽堿后血鉀水平進(jìn)一步升高。雖然對于正常血鉀

的病人來說，血鉀升高在0.5~L0mmol/L的幅度內(nèi)并無大礙。但

是，對與基礎(chǔ)血鉀已經(jīng)升高的病人，血鉀升高可能達(dá)到心律失常的閾

值，導(dǎo)致室性顫動和心室停搏。另一方面，低血鉀病人，尤其是接受

洋地黃治療的患兒，容易發(fā)生肌無力和心律失常。

術(shù)前電解質(zhì)異常在得到糾止或者至少進(jìn)行處理之前是否需要推遲麻

醉？應(yīng)全面考慮下列問題：電解質(zhì)紊亂的程度、持續(xù)時間長短、麻醉

誘導(dǎo)期可能發(fā)生心律紊亂的幾率、糾正電解質(zhì)紊亂所需時間。例如，

無洋地黃用藥史的小兒表現(xiàn)為輕度低血鉀(>3.0mmol/L),發(fā)生

心律失常的危險性很低。某些少見的電解質(zhì)紊亂，如高營養(yǎng)療法成份

配制不當(dāng)引起的低鎂血癥，應(yīng)在擇期手術(shù)前加以評定和處理。

心臟生理異常先天性心臟病擇期手術(shù)病人多伴有明顯的生理功能的

異常，包括不同水平的梗阻、瓣膜功能不全、左向右或右向左分流、

心力衰竭、心律紊亂等。麻醉醫(yī)生對這些生理功能紊亂應(yīng)有深入的了

解，并明白麻醉對生理功能的影響。麻醉藥物和方法主要通過改變前

負(fù)荷、心肌收縮性、體循環(huán)后負(fù)荷、肺血管阻力、心率、心律等環(huán)節(jié)

而影響循環(huán)功能。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解不同麻醉用藥和方法的相布利

弊，并采用最適合手術(shù)需要的麻醉藥物和方法。沒有任何一種藥物或

方法能適用于所有手術(shù)的麻醉。選擇不同麻醉藥物進(jìn)行配伍使用，以

適應(yīng)特定病人的需要。如果不能確定最佳方案，可以采用短時效藥物,

如短效鴉片類藥物和揮發(fā)性吸入麻醉藥消除迅速，便于滴定藥量，迎

合生理功能的變化。

麻醉處理

手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備

在患兒到達(dá)手術(shù)室之前，麻醉機和其它設(shè)備均應(yīng)準(zhǔn)備妥當(dāng)。用于心臟

手術(shù)麻醉的裝備與其它小兒手術(shù)麻醉的裝備有所不同。標(biāo)準(zhǔn)麻醉機應(yīng)

配備成人和小兒呼吸囊。檢查麻醉機各項功能，包括氧和氧化亞氮氣

源的壓力和儲備鋼筒，麻醉呼吸回路、快速供氧系統(tǒng)。小口徑麻醉回

路管道可以降低系統(tǒng)順應(yīng)性，提高氣道壓力監(jiān)測的準(zhǔn)確性。此外，成

人麻醉機用于小兒可以提供正確的氣體供應(yīng)和通氣36,37o與高負(fù)

壓系統(tǒng)相連接的大口徑吸引管應(yīng)準(zhǔn)備在側(cè)。飽胃或有誤吸危險的病人

麻醉時，最好準(zhǔn)備硬質(zhì)的Yankauer吸引管。開啟全部監(jiān)測裝置，

完成預(yù)熱和自檢程序。準(zhǔn)備膠布、枕墊、胸枕、手術(shù)巾等物件。

氣道裝置根據(jù)病人及手術(shù)準(zhǔn)備氣道裝置，放于麻醉機或推車上。準(zhǔn)

備喉鏡、適當(dāng)大小的鏡片、面罩、壓舌杯、口咽通氣道、氣管導(dǎo)管及

管芯等。在作者的醫(yī)院內(nèi)，常規(guī)準(zhǔn)備二副相同型號的喉鏡鏡柄，預(yù)定

號碼上下三根氣管導(dǎo)管，但不要全部拆去消毒包裝，否則未使者將被

丟棄。口咽通氣道也是如此。其它特殊裝置，如纖維喉鏡、喉罩、環(huán)

甲膜切開盒、噴射呼吸機等也應(yīng)準(zhǔn)備在側(cè)，以備緊急時應(yīng)用。

藥物放于麻醉機或推車上的藥物依病人和手術(shù)而有所不同。不同種

類的藥物應(yīng)當(dāng)有不同顏色的標(biāo)簽（如肌松藥、鴉片類藥、誘導(dǎo)藥）。

即使不打算使用，也應(yīng)常規(guī)抽好阿托品與琥珀膽堿，以備急用。一旦

出現(xiàn)喉痙攣這一誘導(dǎo)期常見的并發(fā)癥，可以緊急使用。雖然喉痙攣的

處理首先是正壓道氣，并非都需要使用藥物治療。琥珀膽堿具有起效

迅速、靜注肌注均可使用的特點，成為治療喉痙攣的首選肌松藥C因

此，琥珀膽堿應(yīng)抽在針筒內(nèi)備用。許多醫(yī)院常規(guī)將阿托品抽在針筒內(nèi)

備用。因為喉痙攣（缺氧）后及氟烷深度麻醉時常發(fā)生心動過緩C未

用術(shù)前用藥的病人在吸入七氟酸誘導(dǎo)時較少發(fā)生心動過緩，但仍有發(fā)

生心動過緩的可能，尤其在小嬰兒麻醉時。

在某些醫(yī)院中常規(guī)準(zhǔn)備的藥物還有腎上腺素。腎上腺素是新生兒和嬰

兒高級生命支持的基本藥物之一，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)非常熟悉腎上腺素的

使用方法和劑量。腎上腺素具有縮血管和正性肌力的作用，特別適用

于小兒心臟失功、吸入麻醉過深、過敏反應(yīng)的救治。為防止意外錯用

腎上腺素，抽取腎上腺素的針筒應(yīng)有特殊標(biāo)記，并與常用藥物分開放

置。

準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)藥、鴉片類藥、肌松藥和其它藥物。在小兒到達(dá)手術(shù)室

之前，將誘導(dǎo)期需使用的藥物抽入針筒內(nèi)。雖然麻醉醫(yī)生習(xí)慣將整支

藥物抽入針筒，最好的方法是只抽取準(zhǔn)備注射的藥量。一般在針筒內(nèi)

抽取加倍擬用劑量的藥物。

輸液準(zhǔn)備穿刺套管針和靜脈輸液。準(zhǔn)備準(zhǔn)確、慢速、已經(jīng)校驗的輸

液泵，用于正性肌力藥、變時肌力藥和血管擴張藥的輸注。此外，準(zhǔn)

備死腔量小（＜0,4ml）的三通接頭，用于接駁細(xì)而長的靜脈輸液管

道，便于在最接近靜脈處加藥。此外，要求輸液和輸血加溫器在低流

量和高流量下均能正常工作38,39o

誘導(dǎo)室有些醫(yī)院的手術(shù)室內(nèi)有獨立的麻醉誘導(dǎo)室40。誘導(dǎo)室為病人

提供了安靜整潔的麻醉環(huán)境，不象在手術(shù)室內(nèi)巡回護(hù)士止在忙十準(zhǔn)備

手術(shù)器械。設(shè)計優(yōu)良的誘導(dǎo)室內(nèi)為安全有效地實施麻醉誘導(dǎo)只配備了

與麻醉有關(guān)的儀器裝備，但不會放置與手術(shù)有關(guān)的大量儀器裝備。誘

導(dǎo)室為實施父母在場的麻醉誘導(dǎo)方法提供最佳場所。在麻醉誘導(dǎo)的同

時，護(hù)士和外科醫(yī)生能在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行與手術(shù)有關(guān)的準(zhǔn)備工作，大大

提高了手術(shù)室的使用效率。誘導(dǎo)室受到空間和設(shè)備的限制，不宜實施

復(fù)雜或有創(chuàng)的操作（如有創(chuàng)監(jiān)測和區(qū)域麻醉操作）。一旦發(fā)生緊急情

況，因誘導(dǎo)室空間狹小限制了人員的進(jìn)出c此外，誘導(dǎo)室需配備急救

車、供氧、復(fù)蘇等裝備，以便安全地將小兒從誘導(dǎo)室轉(zhuǎn)移到手術(shù)室。

雖然誘導(dǎo)室的好處多多，但并非所有醫(yī)院內(nèi)都有誘導(dǎo)室的設(shè)置。許多

醫(yī)院寧愿將此空間移作它用，如儲藏室或手術(shù)房間。

除了進(jìn)行常規(guī)的麻醉準(zhǔn)備之外，麻醉前還需做好各種靜脈輸液的準(zhǔn)備

工作。在作者的醫(yī)院里，對于需體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的手術(shù)，一般需準(zhǔn)備多

巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)41,42。分流手術(shù)者需準(zhǔn)備多巴胺和多巴

酚丁胺，主動脈縮窄手術(shù)者需準(zhǔn)備硝普鈉。某些醫(yī)生還喜歡準(zhǔn)備其它

的正性肌力藥，如腎上腺素。在先天性心臟病外科范圍內(nèi)，尚無報道

能證明某一種正性肌力-血管活性藥物優(yōu)于另一種藥物。不管進(jìn)行何

種手術(shù)，如果小兒有某種程度的心力衰竭的表現(xiàn)且沒有接受心臟輔助

治療'術(shù)中隨時有可能發(fā)生失代償，必須的做好正性肌力藥（如多巴

胺）的輸注準(zhǔn)備。第二次手術(shù)需切開胸骨者，麻醉前應(yīng)領(lǐng)好已配血型

和交叉試驗的血制品。

嬰幼兒對低溫環(huán)境的反應(yīng)較弱，容易發(fā)生體溫下降。寒冷應(yīng)激反應(yīng)使

氧耗增加，重要臟器的血流減少。因此，應(yīng)提高室內(nèi)溫度，準(zhǔn)備加熱

光源、保溫毯和復(fù)蓋物，確保小兒體溫恒定。鼓風(fēng)加熱器能有效地適

用于各年齡組的小兒43。

運送小兒到手術(shù)室途中一般無特殊處理。運送正在接受心臟輔助治療

的小兒時，途中應(yīng)保持儀器的正常運轉(zhuǎn)，至少需要監(jiān)測心電和脈率氧

飽和度，最好還能監(jiān)測直接動脈血壓和呼吸氣二氧化碳。為防止體溫

下降，新生兒應(yīng)置恒溫暖箱內(nèi)或燈輻射加溫床上進(jìn)行運送。如果小兒

正在接受正性肌力藥或血管擴張藥治療，途中應(yīng)繼續(xù)用藥并進(jìn)行監(jiān)

測。

監(jiān)測

心臟手術(shù)的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合美國麻醉協(xié)會的推薦標(biāo)準(zhǔn)44o基本監(jiān)測

項目包括氧、通氣、循環(huán)和體溫等方面的監(jiān)測。習(xí)慣上，麻醉誘導(dǎo)前

進(jìn)行聽診、脈率氧飽和度、心電、血壓和呼吸氣二氧化碳監(jiān)測，麻醉

誘導(dǎo)后開始體溫監(jiān)測。這些基本監(jiān)測項目適用于所有手術(shù)。雖然某些

監(jiān)測儀（如呼吸氣二氧化碳）在紫絹型心臟病時監(jiān)測的數(shù)值可能不準(zhǔn)

確45,但其主要作用是進(jìn)行趨勢分析。踉據(jù)病情和手術(shù)種類選擇用

有創(chuàng)監(jiān)測。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流者需建立動脈內(nèi)監(jiān)測，用于測壓和血氣分析。

機動脈監(jiān)測最為常用，其它部位也可選可，如足背動脈、脛后動脈和

股動脈都可選用。如果經(jīng)皮穿刺失敗，可以切開后置入導(dǎo)管。

多數(shù)醫(yī)院，所有體外循環(huán)轉(zhuǎn)流病人常規(guī)進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測。年長兒和

成人可置入具有氧飽和度監(jiān)測功能的中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測混合靜

脈血氧飽合度，估計心排血量。然而，并非所有醫(yī)生都認(rèn)為經(jīng)皮插入

中心靜脈導(dǎo)管對每位體外循環(huán)轉(zhuǎn)流病人都是至關(guān)緊要的。在某些醫(yī)

院，在認(rèn)為需要時常在直視下經(jīng)左心房或右心房放置測壓導(dǎo)管，用于

轉(zhuǎn)流后和術(shù)后監(jiān)護(hù)。當(dāng)然，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺仍是最為常

用的方法。

超聲心動圖監(jiān)測己廣泛應(yīng)用于術(shù)中監(jiān)測48,49,即可用于轉(zhuǎn)流后心

功能的定量測定，也可用于心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)畸形糾正前后的識別。目前

一般由心臟科醫(yī)生負(fù)責(zé)對超聲影像做出解釋，許多經(jīng)過特別培訓(xùn)的麻

醉醫(yī)生已經(jīng)能夠承擔(dān)此項工作。應(yīng)當(dāng)注意，超聲探頭插入食道時有可

能發(fā)生某些并發(fā)癥，如食道穿孔、食道潰瘍、氣道壓迫等50。一旦

懷疑食道損傷，應(yīng)及時退出超聲探頭并檢查食道。若發(fā)生進(jìn)行性缺氧

和通氣障礙，應(yīng)考慮到超聲探頭壓迫氣管的可能性。

術(shù)中處理

麻醉處理的主要目標(biāo)：

1.提供氣道保證

2.維持合適的通氣和氧合

3.提供適宜深度的麻醉和肌松

4.減少外周血管阻力和肺血管阻力的變化

5.維持合適的心排血量和心肌功能

6.對血壓變化和出血做出迅速的反應(yīng)

哪一種麻醉方法最適用于麻醉誘導(dǎo)和維持？采用何種麻醉方法取決

于病人的一般狀況、有無心力衰竭、心臟病變、血管通路等多種因素

51o雖然許多麻醉藥已經(jīng)用于各種心臟手術(shù)，但是尚無一種十全十

美的麻醉藥。因此，麻醉醫(yī)生選擇麻醉藥時必須綜合考慮麻醉藥對心

肌的抑制、交感興奮或抑制、血管擴張、中樞反應(yīng)的抑制等各項影響

因素。

用藥途經(jīng)也是選擇麻醉藥的重要因素之一。靜脈麻醉藥具有誘導(dǎo)平

穩(wěn)、可控性強等優(yōu)點，但實施前需要有靜脈通路。靜脈通路困難的小

嬰兒靜脈誘導(dǎo)受到限制。肌注誘導(dǎo)方法主要限于氯胺酮。直腸灌注巴

比妥類藥物的起效緩慢，對某些病人的麻醉效果不夠確切。吸入麻醉

誘導(dǎo)是常用的誘導(dǎo)方法，但有可能降低全身血管張力和抑制心肌收縮

性。因此，選擇的麻醉藥物和方法必須迎合病人的需要。

麻醉藥

誘導(dǎo)藥最常用于紫紂型或非紫維型心臟病麻醉誘導(dǎo)的藥物是氯胺酮

（一種苯環(huán)乙哌噬類衍生物）。氯胺酮具有多項特性。氯胺酮在離體

實驗中具有抑制心肌的作用，但氯胺酮還具有中樞性交感神經(jīng)系統(tǒng)興

奮作用。正是氯胺酮的交感神經(jīng)興奮作用，注射氯胺酮后血壓、心率

和心排血量得以維持，甚至反而表現(xiàn)為上升。然而，在嚴(yán)重心肌失功

且用正性肌力藥物治療的病人中，氯胺酮表現(xiàn)為明顯的負(fù)性肌力作用

52o雖然早期的結(jié)果有所矛盾，一般認(rèn)為氯胺酮不會明顯改變肺血

管阻力53o

臨床上青睞氯胺酮的原因十分簡單，因為氯胺胴靜注和肌注都可使

用。正是氯胺酮可以肌注使用，氯胺酮常用作初始誘導(dǎo)，然后開放靜

脈通路。這種方法特別適用于建立靜脈通路困難的嬰兒。由于氯胺酮

維持心排血量的特性，氯胺酮常被用于心肌失功或低血容量導(dǎo)致低心

排病人的麻醉。氯胺酮一般不用作麻醉維持，反復(fù)多次注射（或單次

大劑量）后常導(dǎo)致蘇醒延遲。此外，青少年或成人采用氯胺酮麻醉后

常發(fā)生幻覺、惡夢等不愉快經(jīng)歷。麻醉后期使用安定類藥物可以減少

這類術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。

許多其它藥物可用于心肌功能良好病人的麻醉誘導(dǎo)，如硫賁妥鈉和丙

泊酚56。然而，硫賁妥鈉和丙泊酚可能引起明顯的心肌抑制和外周

血管擴張，導(dǎo)致心排血量下降57。因此硫賁妥鈉和丙泊酚不宜月于

心力衰竭和心臟儲備功能差的病人。依托咪酯和安定類藥物的心肌抑

制作用輕于硫賁妥鈉和丙泊酚。依托咪酯和安定類藥物可以取代氯胺

酮用于心臟儲備功能差的病人。

吸入麻醉藥常用揮發(fā)性吸入麻醉藥包括氟烷、異氟烷、七氟酸和地

氟酸。多年來，氨烷曾是小兒麻醉中最常用的揮發(fā)性吸入麻醉藥，但

在許多醫(yī)院內(nèi)氟烷已被異氟烷和七氨醛所取代。異氨烷和七氨酸的蘇

醒快于氟烷，其中七氟酸特別適用于快速誘導(dǎo)。揮發(fā)性吸入麻醉藥已

有悠久的安全性記錄，具有經(jīng)面罩吸入誘導(dǎo)方便，減弱交感反應(yīng)、擴

張支氣管、價格低廉等優(yōu)點。當(dāng)然，揮發(fā)性吸入麻醉藥也存在某些不

足之處。

先大性心臟病的重要問題之一是心內(nèi)分流。分流能明顯改變揮發(fā)性吸

入麻醉藥的攝取特征。右向左分流病人（如法絡(luò)四聯(lián)癥）的肺血灌注

不足，藥物攝入肺循環(huán)減少，因此揮發(fā)性吸入麻醉藥的起效時間延遲

60o因為肺血灌注不足，右向左分流患兒的蘇醒時間也延遲。這種

右向左分流病人吸入麻醉起效和蘇醒均延遲的特征在伴有心肌功能

不全時更加明顯，因為低心排時肺血灌注更為減少。

另一方面，揮發(fā)性吸入麻醉藥的起效時間受左向右分流（如室間隔缺

損）的影響較小59。雖然較大分流時揮發(fā)性吸入麻醉藥的攝取明顯

增多，但其臨床作用較小或不明顯。左向右分流病人一般能很好地耐

受揮發(fā)性吸入麻醉藥的麻醉誘導(dǎo)，除非分流量太大己經(jīng)引起了心臟衰

竭。揮發(fā)性吸入麻醉藥使這類病人心肌抑制，心排血量減少。

揮發(fā)性吸入麻醉藥，特別是氟烷，都具有不同程度的心肌抑制、心排

血量減少和心率減慢的作用61-66o嬰幼兒吸入揮發(fā)性吸入麻醉藥

后，血壓和心排血量呈劑量依賴性的下降。新生兒和嬰兒的心肌發(fā)育

尚不成熟，即使吸入正常濃度的麻醉藥，血壓也可能出現(xiàn)明顯的下降

67?有研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒吸入氟烷與異氟烷引起心排血量降低的程

度并無明顯的不同28。應(yīng)當(dāng)注意，吸入麻醉在那些己經(jīng)存在心臟衰

竭或心臟儲備功能較差的患兒中的安全性。采用從低濃度的亞麻醉劑

量開始，逐漸提高吸入濃度直至適宜的麻醉劑量的方法，揮發(fā)性吸入

麻醉藥作為整個麻醉方法的一部分安全地加以使用。揮發(fā)性吸入麻醉

藥與其它麻醉藥復(fù)合使用，能夠提供合適的麻醉深度并保持血流動力

學(xué)的穩(wěn)定。

揮發(fā)性吸入麻醉藥（特別是氟烷）對心肌的抑制作用可用于某些特殊

情況的處理，從而改善心臟功能。特發(fā)性肥厚性主動脈下狹窄和法絡(luò)

四聯(lián)癥病人均存在明顯的流出道梗阻病變。當(dāng)心臟收縮力增強回加重

流出道的梗阻。這種情況下，氟烷對心肌的抑制作用有助于預(yù)防或減

輕因肥厚心肌引起的流出道梗阻。

氧化亞氮常用與小兒麻醉，對心臟的抑制相對較輕。氧化亞氮可能輕

度抑制心肌和升高肺血管阻力。然而，這些副作用在臨床上空氣栓塞

并不明顯68,69。備受關(guān)心的問題是氧化亞氮限制了某些病人吸入

高濃度氧，以及右向左分流病人可能發(fā)生反常性空氣栓塞。來自靜脈

系統(tǒng)的空氣泡可能不經(jīng)過肺的過濾作用，而經(jīng)心內(nèi)分流直接進(jìn)入動脈

系統(tǒng)并停留在冠狀動脈或腦內(nèi)動脈末梢，造成局部缺血。氧化亞氮有

可能擴大血管內(nèi)空氣泡的直徑而加重局部缺血性損害。因此，右向左

分流病人應(yīng)避免使用氧化亞氮。

鴉片類藥物鴉片類藥物已經(jīng)廣泛用于心臟病手術(shù)的麻醉。芬太尼、

蘇芬太尼和其它的新型合成的鴉片類藥物沒有釋放組胺的作用。合成

的鴉片類藥物對心臟功能的影響較小70。鴉片類藥物減慢心率的作

用可用迷走阻斷藥或具有迷走阻斷作用的肌松藥潘庫澳鐵加以預(yù)防。

分次用藥或持續(xù)輸注能降低心動過緩的發(fā)生率。即使大劑量使用鴉片

類藥物，心肌功能、全身血管阻力、肺血管阻力等指標(biāo)仍無明顯變化

71o此外，持續(xù)輸注鴉片類藥物能進(jìn)一步減少副作用的發(fā)生72。鴉

片類藥物保持循環(huán)功能穩(wěn)定的特性能為心血管嚴(yán)重受損的病人提供

適宜深度的鎮(zhèn)痛和麻醉。

將鴉片類藥物作為單一麻醉藥使用時需要注意下列問題。在無嚴(yán)重心

臟受損的病人中，需要較大劑量的鴉片類藥物才能消除心血管對疼痛

和應(yīng)激的反應(yīng)。鴉片類藥物常需與揮發(fā)性吸入麻醉藥和鎮(zhèn)靜安定類藥

物配合使用。此外，術(shù)后需早期拔管的病人不宜使用大劑量的鴉片類

藥物，因為大劑量的鴉片類藥物抑制C02反應(yīng)和通氣的時間較長，

可能使拔管時間延遲73。

肌松藥麻醉誘導(dǎo)期和維持期使用肌松藥，為氣管插管和手術(shù)提供良

好的肌松條件。許多藥物可用于麻醉維持，各有其藥效學(xué)的特點74。

琥珀膽堿主要用于短小手術(shù)的氣管插管。琥珀膽堿一般不用于長時間

手術(shù)的氣管插管，而改用長效非去極化肌松藥。潘庫澳錢是一種廣泛

使用的長效非去極化肌松藥，具有迷走阻斷和直接興奮心臟作用，導(dǎo)

致短暫性心率增快75。緩慢靜注能減輕心率的變化。其它多種非去

極化肌松藥具有不同的作用時效，一般沒有增快心率的作用。數(shù)目眾

多的肌松藥為麻醉醫(yī)生按手術(shù)時間長短選擇藥物提供了方便。

特殊問題

新生兒麻醉選擇不僅取決于心臟病變，還與小兒的年齡有關(guān)76。新

生兒具有特殊的藥效學(xué)和藥代學(xué)的特征77。與成人相比，新生兒藥

代學(xué)的主要特征表現(xiàn)為：藥物與血漿或組織蛋白的結(jié)合率低下，分布

容積大，脂肪和肌肉內(nèi)藥物積聚少，富含血管組織的血流量占心排血

量的比值大，肝腎功能差78。上述因素的綜合結(jié)果導(dǎo)致不同年齡組

小兒在藥物的攝取、分布和代謝等特征的改變。新生兒和嬰兒攝取揮

發(fā)性吸入麻醉藥的速度較快，但肌注藥物的吸收較差。水溶性藥物（如

肌松藥）的分布范圍較廣，導(dǎo)致藥物的需要量加大（如新生兒需要較

大劑量琥珀膽堿）。新生兒和嬰兒藥物在血或肝內(nèi)的酶代謝功能較差。

新生兒和小嬰兒腎清除藥物的效率低下，至兒童期有所增強。

新生兒對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥特別敏感。1個月后敏感性減弱，藥物

需求量大于成人78。新生兒使用鴉片類藥、巴比妥類藥、其它鎮(zhèn)靜

藥、吸入麻醉藥后作用時間延長，而兒童期藥物清除加速作用縮短

79o氨烷的最小肺泡濃度：新生兒0.87%,嬰兒1.2%,成人

0.94%77o

目前常用的麻醉藥都已成功地用于新生兒麻醉。新生兒對許多藥物敏

感,容易發(fā)生低血壓，應(yīng)注意用藥量80。芬太尼（5|jg/kg或更多）

復(fù)合氧化亞氮-氧-空氣已廣泛地用于新生兒麻醉70,對心臟抑制輕

微，但術(shù)后常需繼續(xù)正壓通氣。麻醉藥作用的個體差異很大，劑量應(yīng)

個體化，不能完全依賴公式計算的劑量用藥78。早產(chǎn)兒使用氯胺酮、

芬太尼、氨烷或異氨烷都可能使血壓下降。外科手術(shù)刺激能抵消氯胺

酮或芬太尼引起的低血壓，但不能抵消氟烷引起的低血壓27o

肺高壓肺血流增多病人（如大的室間隔缺損）可能存在肺血管阻力

升高。分流量小的病人肺血管阻力升高程度較輕。分流量大的病人（如

房室隔缺損、永存動脈干）常伴有嚴(yán)重的肺高壓。肺高壓病人在應(yīng)激

反應(yīng)時肺血管阻力進(jìn)一步升高，從而減少肺血流，并可能導(dǎo)致右向左

分流、右心衰竭和紫綃。使肺血管阻力升高的因素有：呼吸性酸中毒、

缺氧、疼痛、低溫等81。麻醉期間應(yīng)防止上述情況的出現(xiàn)。如臭肺

高壓惡化，可采用純氧過度通氣和加用鎮(zhèn)靜藥物。吸入一氧化氮能直

接擴張肺血管，用于處理可逆性的肺高壓，而不會引起外周血管擴張

和低血壓82-86。吸入一氧化氮需要特殊裝備，并需監(jiān)測氧化氮的

濃度，可在手術(shù)室或監(jiān)護(hù)室中使用87。

麻醉成功與否取決于二個因素。首先，應(yīng)根據(jù)麻醉前心臟狀態(tài)制定合

理的麻醉計劃。第二，麻醉期間應(yīng)隨機應(yīng)變。每個病人對麻醉藥的反

應(yīng)各不相同，應(yīng)仔細(xì)觀察麻醉藥對心血管的反應(yīng)，確定適宜的劑量。

臨床經(jīng)驗證明，只要仔細(xì)監(jiān)測病人對藥物的反應(yīng)并確定適宜的劑量，

許多藥物均能安全的用于心臟手術(shù)的麻醉88-90。對于心功能較好

的年長兒，麻醉計劃的目標(biāo)是術(shù)后即刻拔管。對于心衰或術(shù)中不穩(wěn)定

的病人，應(yīng)計劃術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行呼吸支持，以確保術(shù)后穩(wěn)定并能及時撤

離呼吸機。

液體處理

心臟手術(shù)病人至少開放二根靜脈通路；盡可能采用大口徑的導(dǎo)管，以

防出血的危險；如有困難，可經(jīng)手術(shù)切開放置導(dǎo)管。開胸手術(shù)的液體

維持量采用平衡鹽溶液5~7ml/kg/h「。除新生兒期之外，尚無證據(jù)

需要使用含糖溶液，因為高血糖可能帶來有害作用91-92。因此，

采用無糖平衡鹽溶液作為液體維持量和補充第三間隙的丟失量。新生

兒采用含糖溶液(5-7ml/kg/hr),但需定期測定血糖濃度。

心臟手術(shù)期間隨時可能發(fā)生大出血。準(zhǔn)備的血制品應(yīng)存放在手術(shù)室內(nèi)

或鄰近地方，而不是存放血庫內(nèi)。成分輸血是目前標(biāo)準(zhǔn)的用血方式，

其中濃縮紅細(xì)胞是最常用成分輸血。為方便濃縮紅細(xì)胞經(jīng)小口徑導(dǎo)管

輸入，需用生理鹽水稀釋后使用。為保持體溫的恒定，所有液體和血

制品應(yīng)加溫后輸入，尤其是小嬰兒。是否需要其它血制品，意見尚有

分歧。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間，各種血液成份均有不同程度的損失，其中

血小板的損失最為嚴(yán)重。大量輸血也會使血小板水平明顯下降。轉(zhuǎn)流

后常用新鮮冰凍血漿和冷凝蛋白等血制品。鑒于輸血過敏和其它危險

日益受到重視，一般主張當(dāng)檢測結(jié)果認(rèn)為需要時才輸注特定的凝血因

子。大量輸血期間應(yīng)監(jiān)測凝血狀態(tài)和血鉀、血鈣水平，以指導(dǎo)成分輸

血和高血鉀和低血鈣的處理。

體外循環(huán)

本章并不打算討論體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的處理(見第10章)，只涉及與麻

醉有關(guān)的某些一些問題。首先，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間患兒可能出現(xiàn)呼吸

運動或肢體活動。因此，轉(zhuǎn)流開始前數(shù)分鐘可以追加適量的肌松藥和

鴉片類藥。第二，附鴉片類藥和其它藥物可能迅速地吸附于體外管道

壁。雖然低溫時麻醉藥的需求量明顯減少，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間仍應(yīng)注

意維特適宜的麻醉深度，靜脈麻醉藥和揮發(fā)性吸入麻藥均可使用。揮

發(fā)性吸入麻藥可以很方便地接入體外循環(huán)。第三，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間

的血壓調(diào)控常需要麻醉醫(yī)生的參與。可以采用硝普鈉、硝酸甘油、氯

內(nèi)嗪或酚妥拉明等血管擴張藥93。最后，撤離體外循環(huán)期間，宮需

使用正性肌力藥和變時肌力藥。麻醉醫(yī)生應(yīng)用藥物維持適宜的血壓水

平和心排血量。作者推薦在撤離體外循環(huán)前就開始輸注正性肌力藥

物，以保證血液和組織中藥物濃度處于恰當(dāng)?shù)乃健Ｈ缓螅瑪U充血容

量，維持心排血量。

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流能大量激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，如何緩解這些激活過

程得到人們的關(guān)注94,95o較重要的影響因素包括：相對大量的預(yù)

充液、低溫（尤其是深低溫停循環(huán)）、血液稀釋、相對性血小板減少、

紫綃病人紅血球增多時凝血因子減少、新生兒不成熟器官的儲備功能

低下。研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶能明顯減少復(fù)雜先心手術(shù)期間的出血量和輸

血量96,97o抑肽醐的常用使用方法：單次推注后持續(xù)輸注至術(shù)畢。

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，如管道脫落、血液凝固、

電力中斷等。雖然麻醉醫(yī)生并不負(fù)有指導(dǎo)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的責(zé)任，但應(yīng)

當(dāng)始終處于現(xiàn)場并了解事態(tài)發(fā)展的全部過程。

并發(fā)癥

心臟手術(shù)期間并發(fā)癥一般容易識別，如大出血、低溫、心律失常等需

即刻處理。肺大片受壓、插管進(jìn)入主支氣管、痰液或血塊阻塞氣道、

低心排等可能導(dǎo)致低氧血癥。低血壓（尤其是體外循環(huán)轉(zhuǎn)流后）多因

低血容量或心肌收縮力低下所致。開心手術(shù)最大的優(yōu)點是能直觀心臟

的狀態(tài)，觀察心臟充盈程度能估計血管容量。心臟飽滿但收縮活動小,

提示心肌收縮力低下或存在明顯的流出道梗阻。

右向左分流突然增多是導(dǎo)致低氧血癥的少見但重要原因之一。復(fù)雜先

天性心臟病（如法絡(luò)四聯(lián)癥、大動脈錯位）患兒在流出道梗阻加重或外

周血管阻力降低時，右向左分流驟增導(dǎo)致缺氧、紫絹和心動過緩C治

療主要針對低氧血癥的原因和對癥處理。如果認(rèn)為原因是疼痛或麻醉

過淺，則可采取對應(yīng)措施。嗎啡、氟烷、B-阻滯劑具有降低交感興奮

和松弛心肌的作用98。如果原因是心臟直接操作，則應(yīng)暫停對心臟

的刺激，直至缺氧狀況得以糾正。臨床上常采用增加外周血管阻力的

方法（如苯腎上腺素或其它強效外周血管收縮藥物）可以明顯減少分

流，改善缺氧99。補充容量和過度通氣也有一定療效。

惡性高熱綜合征是一種遺傳性基因疾患，使用某些藥物（如琥珀膽堿、

揮發(fā)性吸入麻醉藥）后出現(xiàn)極度的高代謝危象100o如果懷疑存在惡

性高熱家族史，應(yīng)了解圍術(shù)期的具體經(jīng)過c手術(shù)仍需選擇全麻，并采

取下列防范措施。麻醉前用純氧快速沖洗麻醉機回路15分鐘以上，

以排出殘留的揮發(fā)性吸入麻醉藥。術(shù)中嚴(yán)禁使用有可能觸發(fā)惡性高熱

的藥物。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間處理十分重要。雖然體外循環(huán)轉(zhuǎn)流期間常

用揮發(fā)性吸入麻醉藥（異氟烷）進(jìn)行血壓控制和麻醉維持，但懷疑有

惡性高熱家族史的病人不得采用這種方法。血氣分析和持續(xù)呼吸氣

C02監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)高代謝狀態(tài)。最后，手術(shù)室和監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)

配備坦屈洛林(dantrolene)針劑，以及時阻斷惡性高熱的發(fā)作101。

一旦出現(xiàn)惡性高熱急性發(fā)作，必須即刻停用所有可能觸發(fā)惡性高熱的

藥物并進(jìn)行純氧過度通氣。靜注坦屈洛林是治療惡性高熱的特效療

法，首劑2.5mg/kg快速注入。如病人持續(xù)表現(xiàn)高代謝體征(心動

過速、心律失常、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒)，應(yīng)反復(fù)靜注坦屈

洛林。每小時尿量＜2.5ml/kg時可用甘露醇或吠塞咪治療。持續(xù)高

熱者，進(jìn)行體表或中心物理降溫。高熱時血紅蛋白釋氧減少。采血測

肌紅蛋白、磷酸肌酸激醐、電解質(zhì)，留尿測肌紅蛋白。渡過急性高代

謝期右，病人應(yīng)置監(jiān)護(hù)室觀察，以防高代謝狀態(tài)的復(fù)發(fā)。

代謝性酸中毒常提示存在低心排、低血容量、血流梗阻、心肌收縮低

下等情況。處理必須針對病因，而不是酸中毒本身。然而，pH低于

7.2時心肌收縮力進(jìn)一步下降，此時可給予碳酸氫鈉作為臨時治療措

施。

另一并發(fā)癥是凝血功能障礙103。許多原因可以引起血功能障礙：如

輸血反應(yīng)、凝血因子缺乏、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝素拮抗不全等c如

發(fā)生手術(shù)野持續(xù)滲血不止或引流管出血明顯增多，應(yīng)進(jìn)行凝血功能方

面的檢驗，查明原因并采用對應(yīng)治療。

體外脫機困難屬于嚴(yán)重并發(fā)癥之一。常需大量藥物治療，包括大劑量

正性肌力藥和變時肌力藥物。常用降低后負(fù)荷的藥物有硝普鈉、米力

農(nóng)、硝酸甘油等104o了解酸堿平衡狀況并予以糾正。若上述措施不

奏效，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。重新評估電解質(zhì)、心臟缺損糾正情

況、氣道和通氣、體溫、輸液管路等。必要時與外科醫(yī)生、心臟科醫(yī)

生會診。經(jīng)食道超聲檢有助于發(fā)現(xiàn)心內(nèi)解剖方面的問題。

麻醉后處理

監(jiān)護(hù)室術(shù)后處理十分重要106。醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師共同努力，

確保病人得到最高品質(zhì)的監(jiān)護(hù)和治療。制定行之有效的處理規(guī)程，包

括術(shù)后鎮(zhèn)痛及與家長的溝通51。各醫(yī)院的管理模式有所不同。紐成

人員一般包括：心臟科、兒科、監(jiān)護(hù)、麻醉、心外科等。

術(shù)后心血管狀態(tài)急驟惡化的事件并不多見107。小兒胸腔容量相對較

小，術(shù)后特別容易發(fā)生心包填塞。有多處吻合口或植入人造合成材料

的病人術(shù)后有出血和血腫形成的危險。心律失常、傳導(dǎo)阻滯、氣胸、

肺血管阻力升高等因素可能造成病情急驟惡化。心力衰竭、容量不足、

輸液過量、心肌衰竭等原因?qū)е虏∏閻夯话憬?jīng)歷時間較長。嚴(yán)密的

趨勢觀察常能在實質(zhì)性損害發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)問題。

撤離呼吸機和輔助循環(huán)的過程取決于病人。撤離前，要對病人維持自

主呼吸或循環(huán)功能穩(wěn)定的能力進(jìn)行評估。發(fā)管標(biāo)準(zhǔn)包括：病人清醒，

反應(yīng)能力恢復(fù)，溫暖，自主呼吸滿意，無低心排、缺氧、低血壓或抽

搐的表現(xiàn)。目前流行的''快通道〃手術(shù)，術(shù)后盡早撤離呼吸機和拔管

108,109,拔管后出現(xiàn)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定時，應(yīng)及時重建氣道和控制

呼吸，直至患兒病情穩(wěn)定。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉計劃的一部分。許多方法可用于心臟手術(shù)病的術(shù)后鎮(zhèn)

痛，其中鴉片類藥物最為常用。病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)適用于能掌握

該技術(shù)的年長兒。家長控制鎮(zhèn)痛的方法并不常用，因有可能發(fā)生藥物

過量危險。近年來，椎管內(nèi)使用鴉片類藥物得到人們關(guān)注，認(rèn)為能夠

提供良好鎮(zhèn)痛效果和較早撤離呼吸機，該方法尚待進(jìn)一步的臨床研究

110,lllo

其它：心導(dǎo)管檢查和介入治療

心導(dǎo)管檢查和介入治療需麻醉醫(yī)生的參與雙會日益增多。手術(shù)室內(nèi)的

處理規(guī)程仍適用于心導(dǎo)管室。

心導(dǎo)管室的設(shè)計較少關(guān)注到麻醉的需要，空間、燈光、通道和人員配

備等各方面不能為麻醉提供如手術(shù)室那樣的優(yōu)良環(huán)境112。因此，在

實施麻醉前，必須確保各種裝備完好無缺，并與心內(nèi)醫(yī)生密切溝通，

以提高麻醉安全性。

除了診斷性檢查外，大量介入治療在心導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，最常見的有球

囊擴張治療主動脈縮窄和瓣膜狹窄113o球囊擴張時血流暫時中斷。

破裂十分罕見，后果卻十分嚴(yán)重。此外，還有經(jīng)導(dǎo)管房間隔或室間隔

缺損封堵術(shù)和Fontan術(shù)后的開窗術(shù)114。術(shù)中可能發(fā)生低血壓、嚴(yán)

重心律失常、心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉醫(yī)生除了為病人提供鎮(zhèn)靜

或麻醉，還需做好充分準(zhǔn)備，應(yīng)對病人突發(fā)的失代償情況進(jìn)行處理。

在手術(shù)空內(nèi)的一些搶救措施同樣適用于心導(dǎo)管室的病人。

在心導(dǎo)管室內(nèi)選擇鎮(zhèn)靜還是選擇全身麻醉115-117?麻醉醫(yī)生一般

傾向于使用全身麻醉，而心臟科醫(yī)生在人員不足時多采用鎮(zhèn)靜方法。

不論采取何種方法，都必須對病進(jìn)行嚴(yán)密而持續(xù)的監(jiān)測。由美國麻醉

協(xié)會和美國兒科協(xié)會頒布的指南為制定心導(dǎo)管室或其它場所實施鎮(zhèn)

靜的標(biāo)準(zhǔn)提供了有用的框架118,119o

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)常在心導(dǎo)管室內(nèi)進(jìn)行，有時也在手術(shù)室進(jìn)行，用于

切斷嚴(yán)重心律失常病人的異常傳導(dǎo)通路。應(yīng)當(dāng)注意，麻醉有可能使誘

發(fā)性心律失常發(fā)生明顯改變。采用鴉片類藥物和丙泊酚等替代揮發(fā)性

吸入麻醉藥，可以避免掩蓋心律失常的發(fā)生122,123o雖然個體間

差別很大，揮發(fā)性吸入麻醉藥較易誘發(fā)某些種類的心律失常。術(shù)中常

用異丙腎上腺素誘發(fā)心動過速，并在相當(dāng)長時間不加處理，以便于用

圖形方式繪制出病人的傳導(dǎo)通路。采用增加前負(fù)荷的方法可以減少低

血壓的發(fā)生。

總結(jié)

做好先天性心臟病病人的麻醉需要對病人的解剖、生理、藥理、心理

等方面有深入的了解，還需做好與其他有關(guān)醫(yī)生護(hù)士的溝通。

（***譯）

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