慢性腎功能不全的機制體現和治療演示文稿第一頁，共34頁。（優選）慢性腎功能不全的機制體現和治療第二頁，共34頁。CRF------分期與臨床體現CRF初期(SCR1.3-2.5mg/LGFR<50ml/min)原發病腎臟及其腎外體現B超：雙腎皮質變薄、回聲增強、體積輕度縮小夜尿增多，血壓升高，繼發甲旁亢，尿OSM下降CRF中期(SCR2.6-8.0mg/LGFR<25ml/min)輕度酸中毒、高鉀血癥、重度高血壓貧血、輕度GI癥狀或LVHCRF晚期：(SCR>8.0mg/LGFR<15ml/min)水鈉潴留、惡心、嘔吐、記憶判斷力下降等尿毒癥體現，重度貧血及酸中毒，B超：獲得性腎囊腫。ESRD:(SCR>16,GFR<5),還出現肺水腫,昏迷/抽搐,高鉀,皮膚尿素霜,尿毒癥性心包炎,一般急需替代治療第三頁，共34頁。CRF------臨床體現水、電解質及酸堿平衡失調鈉水潴留高鉀血癥酸中毒鈣磷平衡失調心血管高血壓心衰心包炎動脈粥樣硬化肺水腫GI癥狀血液系貧血出血鈣磷平衡失調神經系皮膚骨骼內分泌營養免疫第四頁，共34頁。腎小球疾病原發性腎小球疾病繼發性腎小球疾病小管間質病慢性小管間質性疾病腎臟的囊性病變血管性疾病高血壓病動脈粥樣硬化及栓塞血管炎其他繼發于腎后原因及腎前性原因繼發于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉樣變)CRF的原發病------類別第五頁，共34頁。原發性腎小球疾病 部分IgA腎病及小部分系膜增殖性腎炎 局灶性節段性腎小球疾病 膜增殖性腎炎 抗GBM疾病 少部分膜性腎病繼發性腎小球疾病

SLE,RA

糖尿病腎病

CRF原發病----腎小球疾病第六頁，共34頁。III期高血壓病腎動脈粥樣硬化及腎血管栓塞、纖維化系統性或局限于腎臟的血管炎后期CRF原發病----血管病變第七頁，共34頁。CRF原發病----小管間質病原發性慢性間質腎炎返流性腎病及梗阻性腎病藥物性小管間質病不可逆的急性小管間質損傷慢性間質性腎炎NSAID氨基糖甙及重金屬的長期慢性毒性中藥成分：馬兜呤酸腎毒性ADPKD第八頁，共34頁。確定CRF的原發病意義必要的原發病治療及糾正可逆性加重原因SLE、DN、PKD、淀粉性變、腫瘤有關不全梗阻或返流、藥物所致慢性腎損害減輕病人及家眷壓力有助于遺傳征詢預知疾病的進展速度及預后有助于未來替代治療的選擇有助于判斷移植矛盾預后第九頁，共34頁。CRF確診的基本措施腎臟疾病等原發病的病史、體檢尿常規檢查、24h-尿蛋白及CR測定血常規檢查(Hb,HCT，pt,ct)血生化檢查SCR、BUN、UA、Ca-P、電解質、ALB、FIB雙腎B超：腎體積、皮質厚度測定Ccr(ml/min)=[Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr(mg/dl)]*(1/1440)第十頁，共34頁。小管間質病與小球病的鑒別GlomerularDis.TINDis－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－浮腫++/--/+蛋白尿非選擇性大量（＞1.0/d)小分子蛋白尿(<1.0/d)多形性血尿 +/--高血壓 ++ -/低血壓嚴重貧血 ＋ ＋＋＋低滲尿尿NAG、RPB升高 +/- +++/-重度高尿酸血癥 +/－ ＋＋/低尿酸血癥－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－其他：進展速度、血脂變化、血清白蛋白濃度、血尿鈣磷第十一頁，共34頁。CRF------病理生理慢性腎衰進展腎小球硬化的機理小管間質纖維化的機理尿毒癥毒素合并癥的發生機理CRF與腎性貧血CRF與腎性骨病CRF與內分泌變化CRF與心血管并發癥CRF與營養不良第十二頁，共34頁。腎小球硬化的假說矯枉過正學說—拋棄的學說三高學說腎小球的高濾過與高血流量腎小球高壓力脂質腎損傷學說腎小球肥大學說蛋白尿損傷學說生長因子的作用PDGFTGF-?系膜細胞/纖維母細胞分化學說上皮細胞損傷學說第十三頁，共34頁。腎小球硬化的機理炎癥反應階段內皮細胞損傷炎癥因子及細胞因子釋放細胞粘附因子體現血小板匯集與收縮單核細胞浸潤----泡沫細胞形成增殖反應階段牽垃張力對內皮細胞的作用系膜細胞的增殖纖維化階段纖維細胞與纖維母細胞ECM合成增多與沉積第十四頁，共34頁。Stageofglomerulosclerosis

EndothelialcellinjuryHemodynamicImmunemetabolicChemokineandcytokinerelaseCelladhesionmoleculeexpressionPlateletattractoryaggressionMonocyteinfluxChemokineandcytokinereleaseInflammationFoamcellinfiltrationStretchedepithelialcellProliferated/de-differentiatedmesangialcellFibrobast/myofibroblastECMsynthesis+depositionglomerulosclerosisProliferationFibrosis第十五頁，共34頁。小管間質纖維化的機理代償性小管細胞高代謝代償性小管細胞產氨增多脂質的腎毒性蛋白尿的腎毒性鈣/磷的腎毒性鐵的腎毒性氧自由基的腎毒性小管細胞與纖維化腎小管細胞的分化第十六頁，共34頁。小管間質纖維的機理InflammatorymediatorsChemokinesCytokinesGrowthfactorsLymphocyteMonocytefibroblastCollagenIAndIIIInterstitialfibrosisMHCclassIIexpressionCelladhesionmoleculesEEproteinglucoselipidTubularcellinjuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorptionofLuminalglucoseProtein,lipid第十七頁，共34頁。影響CRF進展的原因原發病血壓微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量種族性別內源性類固醇的產量血脂水平血糖水平腎功能儲備第十八頁，共34頁。加重CRF的可糾正性原因血容量局限性感染酸中毒高鈣血癥尿路梗阻心衰及嚴重心律失常惡性高血壓應激反應第十九頁，共34頁。尿毒癥的毒素蛋白質的代謝產物與細菌產生的毒素UreaPhenolsIndolesSkatolesHormaonesPolyaminesTraceelementsSerumproteineasesPyridinederivativesGuanidinolcompound?2-microglobinaliphaticaminesHippurateestersMiddlemoleculesAromaticamines第二十頁，共34頁。CRF并發癥的發生(1)CRF心血管并發癥心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心腦血管出血及栓塞高血壓：腎功能進展、心血管并發癥貧血：<9.0克/100ml高脂血癥吸煙透析對血流動力學的影響CRF貧血的發生EPO產生下降鐵運用障礙及缺乏毒素的作用炎癥過程營養不良第二十一頁，共34頁。CRF并發癥的發生(2)腎性骨病的發生(骨軟化癥------纖維性骨炎)鈣磷鎂失調高PTH血癥VitD代謝酸中毒?2微球蛋白沉積鋁中毒第二十二頁，共34頁。CRF------治療糾正加重CRF的可逆性原因延緩CRF進展的治療CRF并發癥的防治尿癥癥患者的急癥處理慢性腎衰的長期替代治療維持性血液透析治療CAPD同種異體腎移植第二十三頁，共34頁。慢性腎衰時的用藥原則防止腎毒性藥物的使用根據腎功能調整給藥劑量及間期查明透析對藥代動力學的影響第二十四頁，共34頁。延緩CRF進展的措施飲食治療控制高血壓減少蛋白尿恢復腎單位血流動力學(ACEI、ARA)改善高脂血癥及抗凝治療保護腎小管間質制止纖維化進程第二十五頁，共34頁。低蛋白飲食治療正常人保持氮平衡每天攝入蛋白質(DPI)=1.0克一般的飲食方案高蛋白飲食：DPI>1.5g/d一般飲食：DPI0.8-1.2g/d 低蛋白飲食：DPI0.6g/d極低蛋白飲食：DPI<0.4g/d口服氨基酸：a-酮酸低鹽、高鈣、低磷不飽和脂肪酸第二十六頁，共34頁。控制高血壓降壓目的平均動脈壓為83mmHgSP:<130mmHgDP:<80mmHg藥物利尿：不一樣的時期采用的藥物及劑量不一樣擴管：Ca++channelblockerMinoxidilACEI?-receptorblockerARANitropuside 第二十七頁，共34頁。減少蛋白尿治療原發病ACEIARA肝素中藥：雷公藤NSAIDs第二十八頁，共34頁。制止纖維化進程ACEIARACa-通道拮抗劑抗細胞因子(TGF)治療抗氧化治療Pirphenidon中藥：大黃第二十九頁，共34頁。急性合并癥的處理高鉀血癥：同急性腎衰急性肺水腫：坐位+吸氧+鎮靜藥物處理(同急性肺水腫)利尿+降壓急診HD+HF重度酸中毒心包炎:每日短時無肝素HD繼CAPD心包填塞:急診引流、每日短時無肝素HD繼CAPD尿毒癥腦病：首選PD或24h超濾、HD防止失衡高血壓腦病：平穩降壓(硝普鈉IV),PD,抗癲第三十頁，共34頁。高鉀血癥的急診處理I.V.10%葡萄糖酸鈣10-20ml一般胰島素10u+50%葡萄糖50mlVD速尿60-120mgIV1.5%碳酸氫鈉125-250mlV