臨床常見急腹癥影像學影像學表現及鑒別要點系統分析急腹癥——疼痛的部位1、上腹痛：1）右上腹：膽道疾病：急性膽囊炎、膽石癥、膽管炎肝臟疾?。焊文撃[、肝癌破裂2）左上腹：脾臟疾病：脾梗死、脾破裂胰腺疾病：急性胰腺炎3）中上腹：胃十二指腸疾病：胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胃炎心血管疾病：心肌梗死（放射痛）2、中腹痛:小腸疾?。杭毙阅c梗阻、腸系膜缺血腹主動脈疾?。焊怪鲃用}瘤破裂3、下腹痛:1）右下腹：腸道疾?。杭毙躁@尾炎泌尿系統疾?。河覀容斈蚬芙Y石2）左下腹：腸道疾?。阂覡罱Y腸憩室炎泌尿系統疾病：左側輸尿管結石3）盆腔：婦科疾病：異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔炎泌尿系統疾?。杭毙园螂籽?、彌漫性腹痛：腹膜炎：消化道穿孔、原發性腹膜炎全身性疾病：糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒急腹癥——臨床常見的伴隨癥狀1、炎癥性腹痛：腹痛+發熱+腹膜炎2、梗阻性腹痛：陣發性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄障礙（痛吐脹閉）3、出血性腹痛：腹痛+隱形/顯性出血+失血性休克4、缺血性腹痛：持續性腹痛+

隨缺血壞死出現急性腹膜炎5、損傷性腹痛：外傷+

出血/腹膜炎6、功能紊亂性腹痛：腹痛無明顯定位+精神因素/全身性疾病注：腹膜炎=腹部壓痛、反跳痛+腹肌緊張急腹癥——常見病因1、炎癥性腹痛：急性胃腸炎，膽囊炎，化膿性膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，腹膜炎，肝膿腫等2、穿孔性腹痛：胃、十二指腸潰瘍潰瘍穿孔，膽囊穿孔，胃癌急性穿孔，腸穿孔，闌尾穿孔，異物穿孔等3、梗阻性腹痛：腸梗阻，膽道梗阻，輸尿管結石梗阻，腸扭轉，卵巢扭轉等4、出血性腹痛：動脈瘤破裂，消化道出血，異位妊娠破裂等5、缺血性腹痛：動脈栓塞，靜脈血栓，缺血性腸病等6、損傷性腹痛：肝破裂，脾破裂等7、功能紊亂性腹痛：胃腸痙攣，經前緊張癥等急腹癥——檢查急腹癥的疼痛部位，伴隨癥狀表現的多種多樣，疼痛原因各不相同，我們要縮小鑒別診斷的范圍，首先及最重要的步驟是完善相關的實驗室檢查，如血、尿、便等。1、實驗室檢查1）血：白細胞總數和中性粒細胞增高提示炎癥病變淀粉酶增高提示胰腺炎血糖、血酮體升高提示糖尿病酮癥膽紅素增高提示膽系疾病2）尿：大量紅細胞提示泌尿系結石、腫瘤、外傷紅、白細胞提示泌尿系感染3）便：血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜動脈或靜脈栓塞膿便（大量白細胞）提示腸道感染2、實驗室檢查除了實驗室檢查，必要的影像學檢查至關重要。我們要學會通過臨床問診、查體等基本信息，選擇合適的影像學檢查。1）超聲：適用于膽囊炎、闌尾炎（尤其兒童/孕婦）、異位妊娠、卵巢扭轉等2）X線平片（立位/臥位）：篩查腸梗阻、消化道穿孔（游離氣體）、泌尿系結石等3）腹部CT：適用于病因不明、復雜或危重病例（如腸缺血、腫、腫瘤破裂）注：如果平掃解決不了問題的時候，如腸缺血，或者是一些血管來源的病變、血栓等，可完善增強CT檢查。3、特殊人群:孕婦：首選超聲，必要時行MRI（無輻射）；避免CT兒童：優先超聲，減少輻射暴露炎癥、穿孔、梗阻三方面診斷要點1、炎癥性腹痛：1）胰腺炎水腫型胰腺炎（急性胰周積液）多表現胰腺體積局限或彌漫增大，周圍可見條狀滲出或少許液體密度（密度是減低的，周圍的脂肪間隙是模糊很模糊的），但不會有壞死物質。水腫型胰腺炎（假性囊腫）多表現為急性胰周積液4周內沒有吸收，會形成局限，有強化的囊壁，沒有壞死物質（其內含有脂肪或軟組織密度）。左：胰腺；中：胰周；右：胰腺及胰周壞死型胰腺炎（急性壞死物積聚）多表現為胰腺體積彌漫增大，內含有非液性成分（如壞死組織或脂滴，密度高低分布不均）。注：壞死的物質，是軟組織密度，不是純液體，在液體里有了軟組織密度，密度高低分布不均，提示壞死物質形成了。壞死型胰腺炎（壞死物包裹）多表現為急性壞死物積聚4周后逐漸形成成熟的壁，內含壞死脂肪或胰腺組織，與假性囊腫相似，壞死物包裹包括液性物質和明顯強化的厚壁。2）膽囊炎主要原因：結石嵌頓、梗阻病理分型：單純性、化膿性、壞疽性影像表現：膽囊增大，輪廓模糊（長徑＞8cm）壁彌漫水腫增厚（3層）（＞3mm）膽囊窩積液或膽囊周圍水腫帶膽囊結石膽囊穿孔（壁連續性中斷）膽囊炎在CT下表現為膽囊增大，輪廓模糊，周圍有滲出。膽囊炎在MRCP能夠看到的是膽囊以及一部分膽管，箭頭所指表現為充盈缺損，提示存在膽囊結石。2、闌尾炎：1）影像表現：闌尾增粗、積液（直徑＞6mm）闌尾壁增厚（＞2mm）、水腫闌尾糞石（強回聲伴聲影）闌尾周圍炎性滲出闌尾周圍膿腫局部淋巴結腫大2）闌尾炎CT分級標準：0級：闌尾積液或實性，管徑<6.0mm，表示闌尾正常。1級：闌尾腔中充滿液體，管徑在6.0～7.9mm，闌尾周圍脂肪之間的間隙較為清晰，有闌尾炎的可能。2級：闌尾腔中充滿液體，管徑>6.0mm，闌尾壁厚度增加（＞2mm），但闌尾周圍無滲出，為單純性闌尾炎。3級：闌尾腔中充滿液體，管徑>6.0mm，闌尾壁的厚度增加，闌尾周圍有滲出現象，屬于闌尾炎伴闌尾周圍炎。若闌尾無顯示，但闌尾區有糞石出現且伴有盲腸周圍炎，亦將其劃為該等級。4級：闌尾腔中充滿液體，管徑>6.0mm，闌尾壁厚度增加，且闌尾周圍的界限不清晰，闌尾圍有積液，則為出血性或壞疽性闌尾炎。5級：闌尾周圍出現膿腫或炎性包塊，則表示闌尾膿腫。該圖可見闌尾增粗，周圍有滲出，形成局限性的包塊，可見積氣（高度懷疑感染）。可診斷為闌尾炎5級（闌尾膿腫）。3、穿孔性腹痛：腹腔游離氣體提示存在消化道穿孔，以氣腹和腹膜炎為主要臨床表現。1）常見原因：胃或十二指腸潰瘍、腫瘤穿孔結腸憩室炎穿孔異物造成穿孔，如魚刺、棗核等2）CT下尋找穿孔部位：尋找氣泡聚集位置不連續胃腸壁腹腔脂肪局部密度改變局部腸壁增厚注：闌尾炎穿孔通常不出現游離氣體不一定穿孔都造成氣腹，部分僅在穿孔處形成膿腫梗阻造成的穿孔，一般在腸管擴張最嚴重處穿孔立位胸片或腹部平片可見膈下新月形透亮影，提示胃腸道穿孔，靈敏度為90%～95%腹部CT表現：腹腔游離氣體（肺窗觀察更敏感），部分可見胃腸道壁連續性中斷，局部腸壁缺損（需薄層掃描）。4、梗阻性腹痛：腸梗阻腹腔游離氣體提示存在消化道穿孔，以氣腹和腹膜炎為主要臨床表現。1）常見分型：機械性：單純性、絞窄性（血運障礙）動力性:麻痹性（腹部手術后、彌漫性腹膜炎等）；痙攣性（過敏或中毒等）血運性：腸系膜動脈栓塞或靜脈血栓形成2）CT下尋找梗阻要點：哪段腸管梗阻（小腸、大腸還是兩者皆有）尋找移行段不擴張腸管（梗阻點）確定梗阻平面：高位腸梗阻（空腸）、低位腸梗阻（回腸、結直腸）圖左：立位腹平片，多發階梯狀氣液平，腸管擴張（小腸＞3cm，結腸＞7cm）；圖右：臥位腹平片，擴張腸袢。CT下可見腸管擴張，多發氣液平，診斷腸梗阻明確，黃色箭頭疑似梗阻點，占位？進一步完善增強CT。增強CT下可見占位密度增加，強化程度高于周圍組織，診斷結腸癌導致的腸梗阻。小結急腹癥的影像學判讀需要緊密結合臨床病史、體征及實驗室檢查，選擇最優化的影像學手段。炎癥性病變（如闌尾炎、膽囊炎、闌尾炎）的影像特征以局部腸壁增厚、周圍脂肪炎性浸潤為主，超聲和CT各具優勢；穿孔性病變的核心在于氣腹的識別，但需注意20%～30%病例無膈下游離氣體，CT可通過薄層掃描發現微小穿孔及腹膜后積氣；梗阻性病變的評估需明確梗阻部位、病因及是否絞窄，CT在顯示腸管血運、移行帶及并發癥（如腸壞死）方面具有不可替代的價值。影像學方法的選擇應遵循「從簡到繁」原則：X線平