護理電子病歷管理制度總則一、目的為規范護理電子病歷的管理，提高護理質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。護理電子病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，是護理工作的重要記錄和醫療文件的重要組成部分。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級醫療機構的護理電子病歷管理工作。包括醫院、診所、護理站等。三、管理原則1.合法性原則：護理電子病歷的記錄和管理必須符合國家法律法規和醫療行業規范的要求。2.真實性原則：護理電子病歷必須真實、準確、完整地反映護理人員的護理工作過程和患者的病情變化，不得偽造、篡改。3.及時性原則：護理電子病歷的記錄必須及時、準確，不得拖延或遺漏。4.安全性原則：護理電子病歷的管理必須采取有效的安全措施，保障病歷的保密性、完整性和可用性。5.可追溯性原則：護理電子病歷必須具備可追溯性，能夠追溯到病歷的記錄者、記錄時間和修改記錄等信息。四、管理機構與職責1.醫療機構設立護理電子病歷管理委員會，負責制定護理電子病歷管理制度、規范和標準，監督管理護理電子病歷的質量和安全。2.護理部負責組織實施護理電子病歷管理制度，指導和監督各科室護理電子病歷的記錄和管理工作，定期對護理電子病歷進行質量檢查和評估。3.信息管理部門負責護理電子病歷系統的建設、維護和管理，保障系統的正常運行和數據的安全。4.各科室護士長負責本科室護理電子病歷的日常管理工作，督促護理人員按照規定記錄和管理護理電子病歷，及時發現和糾正病歷記錄中的問題。5.護理人員負責按照規定記錄和管理護理電子病歷，確保病歷的真實性、準確性和完整性。護理電子病歷的記錄與書寫一、記錄內容護理電子病歷應包括患者的基本信息、護理評估、護理計劃、護理措施、護理記錄、護理效果評價等內容。具體如下：1.患者基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號等。2.護理評估：包括患者的病情、生命體征、心理狀態、自理能力等方面的評估。3.護理計劃：根據護理評估結果，制定個性化的護理計劃，包括護理目標、護理措施、護理時間等。4.護理措施：按照護理計劃，實施具體的護理措施，包括給藥、輸液、吸氧、康復訓練等。5.護理記錄：記錄護理人員對患者實施護理措施的過程和結果，包括護理時間、護理內容、患者反應等。6.護理效果評價：對護理措施的效果進行評價，包括患者病情的變化、自理能力的提高、心理狀態的改善等方面。二、記錄要求1.護理電子病歷的記錄應使用醫學術語和規范的文字表達，字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦或粘貼。2.護理電子病歷的記錄應及時、準確，不得拖延或遺漏。一般情況下，護理記錄應在護理措施實施后24小時內完成。3.護理電子病歷的記錄應完整，不得缺項或漏項。如有特殊情況需要補記或修改，應在補記或修改處注明補記或修改時間、原因及記錄者簽名。4.護理電子病歷的記錄應客觀、真實，不得虛構或隱瞞病情。護理人員應如實記錄患者的病情變化、治療效果和不良反應等信息。5.護理電子病歷的記錄應具有連續性，不得中斷或跳躍。護理人員應按照護理程序的順序記錄護理過程，確保病歷的連貫性和完整性。三、書寫規范1.護理電子病歷的書寫應遵循《病歷書寫基本規范》的要求，使用統一的病歷模板和格式。2.護理電子病歷的書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護理電子病歷的書寫應使用規范的醫學術語和縮寫，不得使用口語化或不規范的表達方式。4.護理電子病歷的書寫應注意排版和格式的規范，段落分明、層次清晰，便于閱讀和理解。5.護理電子病歷的書寫應注意保護患者的隱私，不得泄露患者的個人信息和病情資料。護理電子病歷的審核與修改一、審核要求1.護理電子病歷的記錄應經過護士長或上級護理人員的審核，確保病歷的真實性、準確性和完整性。2.護士長或上級護理人員應在護理記錄上簽字確認審核意見，審核時間應在護理記錄完成后的24小時內。3.對于重要的護理記錄，如搶救記錄、手術護理記錄等，應經過護理部或醫療機構相關部門的審核。4.審核人員應認真審核護理電子病歷的記錄內容，發現問題及時與護理人員溝通并要求其改正。二、修改規定1.護理電子病歷的記錄不得隨意修改，如確需修改，應在修改處注明修改時間、原因及記錄者簽名。2.對于重要的護理記錄，如搶救記錄、手術護理記錄等，不得修改。如有錯誤，應重新書寫并注明“作廢”字樣。3.護理電子病歷的修改應遵循相關的法律法規和醫療行業規范的要求，不得違反病歷的真實性和完整性原則。護理電子病歷的存儲與備份一、存儲要求1.護理電子病歷應存儲在醫療機構的信息管理系統中，確保病歷的安全性和可靠性。2.信息管理系統應具備數據備份和恢復功能，定期對護理電子病歷進行備份，防止數據丟失。3.護理電子病歷的存儲應符合國家有關電子病歷存儲的規定和標準，保障病歷的長期保存。二、備份管理1.信息管理部門應制定護理電子病歷備份計劃，明確備份時間、備份方式和備份責任人。2.護理電子病歷的備份應采用多種方式進行，如本地備份、異地備份等，確保備份數據的安全性。3.備份數據應定期進行測試，確保備份數據的可用性。如發現備份數據損壞或丟失，應及時進行恢復。護理電子病歷的查閱與使用一、查閱權限1.醫療機構內部的醫護人員、管理人員等經授權后可以查閱護理電子病歷。2.患者及其家屬可以在符合法律法規和醫療機構規定的情況下，查閱本人的護理電子病歷。3.未經授權，不得查閱他人的護理電子病歷。二、使用規定1.護理電子病歷僅供醫療機構內部使用，不得外傳或用于其他目的。2.醫護人員在使用護理電子病歷時，應嚴格遵守相關的法律法規和醫療行業規范，不得泄露患者的個人信息和病情資料。3.護理電子病歷的使用應遵循醫療安全的原則，不得因病歷的使用而影響患者的治療和護理。護理電子病歷的質量控制與評估一、質量控制1.護理部應定期對護理電子病歷的質量進行檢查和評估，發現問題及時整改。2.質量檢查應包括病歷的記錄內容、書寫規范、審核簽字等方面，確保病歷的真實性、準確性和完整性。3.對于質量檢查中發現的問題，應及時反饋給相關科室和護理人員，并要求其限期整改。二、評估指標1.護理電子病歷的完整性：包括病歷的記錄內容是否完整、有無缺項或漏項等。2.護理電子病歷的準確性：包括病歷的記錄內容是否準確、有無錯誤或矛盾等。3.護理電子病歷的及時性：包括病歷的記錄時間是否及時、有無拖延或遺漏等。4.護理電子病歷的書寫規范：包括病歷的書寫是否規范、是否使用醫學術語和縮寫等。5.護理電子病歷的審核簽字：包括病歷的審核簽字是否及時、是否符合規定等。三、評估方法1.護理部應制定護理電子病歷質量評估標準，明確評估指標和評估方法。2.質量評估可以采用定期檢查、隨機抽查、患者滿意度調