急診臨時醫(yī)囑管理制度總則一、目的為規(guī)范急診臨時醫(yī)囑的開具、執(zhí)行和管理，確保急診醫(yī)療工作的安全、高效和準確，特制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本醫(yī)院急診科室的醫(yī)護人員，包括急診醫(yī)生、護士等。三、管理原則1.及時性原則：急診臨時醫(yī)囑應(yīng)及時開具、及時執(zhí)行，以保障患者的生命安全和病情穩(wěn)定。2.準確性原則：醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確無誤，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等，避免因醫(yī)囑錯誤導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。3.完整性原則：醫(yī)囑應(yīng)完整記錄，包括患者的基本信息、病情描述、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行人等，以便于醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和追溯。4.溝通原則：醫(yī)護人員之間應(yīng)加強溝通，及時傳達醫(yī)囑信息，確保醫(yī)囑的順利執(zhí)行。四、管理機構(gòu)與職責(zé)1.急診科室設(shè)立臨時醫(yī)囑管理小組，由急診主任擔(dān)任組長，負責(zé)急診臨時醫(yī)囑的管理工作。2.急診醫(yī)生負責(zé)開具急診臨時醫(yī)囑，護士負責(zé)執(zhí)行急診臨時醫(yī)囑，并及時記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況。3.藥劑科、檢驗科、影像科等相關(guān)科室應(yīng)配合急診科室的工作，及時提供所需的藥品、檢驗項目和檢查設(shè)備等。4.醫(yī)院質(zhì)量管理部門負責(zé)對急診臨時醫(yī)囑的管理工作進行監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。臨時醫(yī)囑的開具一、開具條件1.患者在急診就診過程中，需要立即進行的醫(yī)療處置，如藥物治療、輸液、吸氧、心電監(jiān)護等。2.患者的病情變化需要及時調(diào)整治療方案，如更改藥物劑量、更換藥物品種等。二、開具流程1.急診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和需要，及時開具急診臨時醫(yī)囑。2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情描述、醫(yī)囑內(nèi)容、開具時間、醫(yī)生簽名等。3.醫(yī)囑開具后，醫(yī)生應(yīng)將醫(yī)囑單交給護士，由護士負責(zé)執(zhí)行。三、開具要求1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準確、清晰、規(guī)范，不得使用模糊、籠統(tǒng)或縮寫的語言。2.醫(yī)囑應(yīng)注明用藥途徑、劑量、用法、時間等，避免因醫(yī)囑不明確導(dǎo)致用藥錯誤。3.對于特殊用藥或有特殊要求的醫(yī)囑，醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑單上注明注意事項或特殊要求。4.醫(yī)囑開具后，醫(yī)生應(yīng)及時與患者或其家屬溝通，告知醫(yī)囑內(nèi)容和注意事項。臨時醫(yī)囑的執(zhí)行一、執(zhí)行流程1.護士接到醫(yī)囑單后，應(yīng)認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者的基本信息、病情描述、醫(yī)囑內(nèi)容、開具時間、醫(yī)生簽名等。2.核對無誤后，護士應(yīng)按照醫(yī)囑要求準備藥品、器械等物品，并在醫(yī)囑單上簽字確認。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，護士應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，確保操作安全、準確。4.執(zhí)行完畢后，護士應(yīng)及時記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行人、執(zhí)行結(jié)果等，并在醫(yī)囑單上簽字確認。二、執(zhí)行要求1.護士應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑要求執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改或停止醫(yī)囑。2.對于需要雙人核對的醫(yī)囑，如靜脈輸液、輸血等，應(yīng)由兩名護士共同核對后執(zhí)行。3.執(zhí)行醫(yī)囑時，護士應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。4.醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，護士應(yīng)將醫(yī)囑單及時歸還給醫(yī)生，并與醫(yī)生核對醫(yī)囑執(zhí)行情況。臨時醫(yī)囑的記錄與保存一、記錄要求1.護士應(yīng)及時記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行人、執(zhí)行結(jié)果等，記錄應(yīng)準確、完整、清晰。2.醫(yī)囑記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用模糊、籠統(tǒng)或縮寫的語言。3.對于需要特殊記錄的醫(yī)囑，如搶救醫(yī)囑、死亡醫(yī)囑等，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行記錄。二、保存要求1.急診臨時醫(yī)囑單應(yīng)按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定進行保存，保存期限為患者出院后3年。2.醫(yī)囑單應(yīng)妥善保管，不得丟失、損壞或篡改。3.對于需要復(fù)印或借閱醫(yī)囑單的情況，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進行辦理。臨時醫(yī)囑的監(jiān)督與檢查一、監(jiān)督機制1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對急診臨時醫(yī)囑的管理工作進行監(jiān)督和檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑開具的及時性、準確性、完整性，醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性、安全性等。2.急診科室應(yīng)設(shè)立臨時醫(yī)囑管理自查小組，由護士長擔(dān)任組長，負責(zé)對本科室的臨時醫(yī)囑管理工作進行自查和整改。二、檢查內(nèi)容1.醫(yī)囑開具情況：檢查醫(yī)囑開具的及時性、準確性、完整性，是否存在醫(yī)囑漏開、錯開等情況。2.醫(yī)囑執(zhí)行情況：檢查醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準確性、安全性，是否存在醫(yī)囑執(zhí)行不及時、執(zhí)行錯誤等情況。3.醫(yī)囑記錄情況：檢查醫(yī)囑記錄的及時性、準確性、完整性，是否存在醫(yī)囑記錄不及時、記錄錯誤等情況。4.溝通情況：檢查醫(yī)護人員之間的溝通情況，是否存在醫(yī)囑信息傳達不及時、不準確等情況。三、處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進行整改，并記錄整改情況。2.對于情節(jié)嚴重的問題，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進行處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.對于整改不到位的情況，應(yīng)加強監(jiān)督和檢查，直至問題得到解決。附則一、本制度由醫(yī)院急診科室負責(zé)解釋和修訂。二、本制度自發(fā)布之