工傷定點機構管理制度一、總則（一）目的為加強公司工傷定點機構的管理，規范工傷醫療服務行為，保障工傷職工的合法權益，確保工傷救治工作的順利進行，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于與公司簽訂工傷定點服務協議的各類醫療機構（以下簡稱“定點機構”）。（三）基本原則1.保障工傷職工醫療需求原則定點機構應按照國家和地方有關法律法規及政策要求，為工傷職工提供及時、有效的醫療救治服務，確保工傷職工得到妥善治療。2.規范管理原則建立健全定點機構管理機制，加強對定點機構醫療服務行為的規范和監督，確保醫療服務質量和安全。3.公平公正原則對定點機構的考核評價應客觀、公正，依據統一的標準和程序進行，促進定點機構之間的公平競爭。4.動態調整原則根據定點機構的服務質量、考核結果等情況，對定點機構實行動態管理，適時調整定點資格。二、定點機構的確定與變更（一）定點機構的確定1.公司根據工傷職工分布情況、醫療服務需求等因素，通過公開招標、邀請招標、競爭性談判等方式，從符合條件的醫療機構中確定工傷定點機構。2.申請成為定點機構的醫療機構應具備以下條件：依法設立，取得《醫療機構執業許可證》，并按期校驗。遵守國家有關醫療衛生管理法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。具備與工傷救治相適應的醫療技術水平，能夠提供及時、有效的醫療服務。配備必要的急救設備和藥品，能夠滿足工傷緊急救治的需要。嚴格執行物價部門規定的醫療服務價格標準，收費規范、合理。具有良好的社會信譽，近三年內無違規違紀行為。3.公司對申請成為定點機構的醫療機構進行實地考察和評估，綜合考慮其醫療技術水平、服務質量、收費標準、管理能力等因素，確定符合條件的定點機構名單，并與其簽訂工傷定點服務協議。（二）定點機構的變更1.定點機構因機構改革、停業、歇業、合并、分立等原因需要變更的，應提前[X]個月向公司提出書面申請，并提交相關證明材料。2.公司對定點機構的變更申請進行審核，經審核同意后，重新簽訂工傷定點服務協議。3.定點機構變更名稱、法定代表人、地址等信息的，應在變更后[X]個工作日內書面通知公司，并提交相關證明材料。三、定點機構的服務管理（一）醫療服務要求1.定點機構應按照工傷定點服務協議的約定，為工傷職工提供優質、高效、便捷的醫療服務。2.建立健全醫療服務質量管理體系，加強醫療服務過程管理，嚴格執行醫療護理技術操作規范，確保醫療服務質量和安全。3.設立工傷職工就醫綠色通道，對工傷職工優先掛號、優先就診、優先檢查、優先住院。4.為工傷職工提供詳細的診斷證明、病歷、費用清單等醫療資料，并按照規定及時上傳至公司工傷管理信息系統。（二）藥品與醫療器械管理1.定點機構應嚴格執行藥品和醫療器械采購、驗收、儲存、使用等管理制度，確保藥品和醫療器械的質量安全。2.優先選用國家基本藥物目錄中的藥品，合理使用自費藥品，并向工傷職工或其家屬充分說明自費藥品的名稱、價格、用途等情況，征得其同意后使用。3.建立藥品和醫療器械庫存管理制度，定期盤點，確保賬物相符。對過期、失效、變質的藥品和醫療器械應及時清理、銷毀，并做好記錄。（三）費用結算管理1.定點機構應嚴格按照工傷定點服務協議的約定和物價部門規定的收費標準收取醫療費用，不得擅自提高收費標準或分解收費項目。2.建立健全費用結算管理制度，定期與公司核對工傷職工的醫療費用，確保費用結算準確無誤。3.按照公司要求，及時報送工傷職工的醫療費用明細清單、結算報表等資料。（四）信息管理1.定點機構應建立工傷職工就醫信息管理系統，及時準確地記錄工傷職工的就醫情況、醫療費用等信息，并與公司工傷管理信息系統實現對接。2.按照公司要求，定期上傳工傷職工的就醫信息、醫療費用明細清單等數據，確保信息的及時性、準確性和完整性。3.妥善保管工傷職工的就醫檔案和相關資料，保存期限不少于[X]年。四、考核與評價（一）考核原則1.客觀公正原則考核評價應依據客觀事實和數據，按照統一的標準和程序進行，確保考核結果真實、公正。2.全面考核原則對定點機構的考核應涵蓋醫療服務質量、醫療費用控制、信息管理等方面，全面評價定點機構的服務水平。3.動態考核原則根據定點機構的服務情況，定期進行考核評價，并實行動態管理，及時發現問題并督促整改。（二）考核內容1.醫療服務質量醫療技術水平：包括診斷準確性、治療效果、手術成功率等。醫療護理質量：包括護理服務質量、護理記錄完整性等。醫療安全管理：包括醫療事故發生率、醫院感染控制情況等。2.醫療費用控制費用合理性：包括人均住院費用、藥品費用占比、診療項目費用占比等。費用結算準確性：包括費用結算差錯率、費用報銷合規性等。3.信息管理信息系統建設：包括信息系統的功能完整性、數據準確性等。信息報送及時性：包括醫療費用明細清單、結算報表等資料的報送及時性。（三）考核方式1.定期考核公司每季度對定點機構進行一次定期考核，考核方式包括資料審查、實地檢查、數據分析等。2.不定期抽查公司不定期對定點機構進行抽查，重點檢查定點機構的醫療服務質量、費用結算情況等。3.滿意度調查公司定期開展工傷職工對定點機構的滿意度調查，了解工傷職工對定點機構醫療服務的評價和意見。（四）考核結果應用1.考核結果分為優秀、合格、不合格三個等級。優秀：考核得分在[X]分以上，且各項考核指標均達到或超過標準要求。合格：考核得分在[X]分至[X]分之間，且各項考核指標基本達到標準要求。不合格：考核得分在[X]分以下，或存在嚴重違反工傷定點服務協議行為的。2.對考核結果為優秀的定點機構，公司給予表彰和獎勵，并在次年續簽工傷定點服務協議時給予一定的優惠政策。3.對考核結果為合格的定點機構，公司提出整改意見，要求其限期整改。整改期滿后，公司對整改情況進行復查，復查合格的，繼續履行工傷定點服務協議；復查不合格的，取消其定點資格。4.對考核結果為不合格的定點機構，公司立即取消其定點資格，并向社會公布。同時，公司將依法追究其違約責任。五、監督與投訴處理（一）監督管理1.公司建立健全定點機構監督管理制度，加強對定點機構的日常監督檢查，確保定點機構嚴格履行工傷定點服務協議。2.公司定期對定點機構的服務質量、費用結算等情況進行專項檢查，發現問題及時督促整改。3.公司設立舉報投訴電話和郵箱，接受工傷職工、家屬及社會各界對定點機構違規行為的舉報投訴。（二）投訴處理1.公司接到投訴后，應及時進行調查核實，并在[X]個工作日內將處理結果反饋給投訴人。2.對經查實的定點機構違規行為，公司將按照工傷定點服務協議的約定進行處