中國天皰瘡診療指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS天皰瘡疾病概述01天皰瘡的診斷02天皰瘡的病情評估03天皰瘡的治療04天皰瘡患者的日常管理和隨訪05天皰瘡疾病概述01天皰瘡的定義流行病學特點0102天皰瘡是一組少見而嚴重的自身免疫性大皰性疾病，以皮膚和/或黏膜的水皰、大皰、糜爛為主要臨床表現。該病被納入《第二批罕見病目錄》，其發病率較低，但病情嚴重，對患者的生活質量影響較大。天皰瘡的發病年齡多在中老年，但也可發生在任何年齡段。全球范圍內，天皰瘡的發病率約為每年每百萬人中1-5例，不同地區和種族之間存在一定差異。疾病定義與流行病學患者血清中存在針對表皮細胞間黏附分子（如橋粒芯糖蛋白1）的自身抗體，這些抗體導致表皮細胞間黏附喪失，形成棘刺松解。自身抗體的產生可能與遺傳、環境因素等多種因素相關。自身免疫機制天皰瘡患者存在免疫調節異常，如T細胞亞群失衡、細胞因子分泌異常等，這些異常可能參與了疾病的發生和發展。免疫調節異常的具體機制尚未完全明確，仍需進一步研究。免疫調節異常發病機制天皰瘡的診斷02臨床表現與組織病理典型的臨床表現為皮膚或黏膜上出現松弛性水皰和大皰，易破潰形成糜爛面，尼氏征陽性。組織病理學檢查可見表皮內棘刺松解，表皮細胞間黏附喪失。免疫學檢查直接免疫熒光檢查顯示表皮細胞間有IgG和/或C3沉積。間接免疫熒光檢查血清中有天皰瘡抗體，酶聯免疫吸附試驗（ELISA）可檢測抗Dsg1和抗Dsg3抗體。診斷標準0102與類天皰瘡的鑒別類天皰瘡的水皰通常位于基底層下，尼氏征陰性，免疫學檢查顯示基底膜帶IgG和/或C3沉積。天皰瘡的水皰位于表皮內，尼氏征陽性，免疫學檢查顯示表皮細胞間IgG和/或C3沉積。與其他大皰性皮膚病的鑒別皰疹樣皮炎、線狀IgA大皰性皮膚病等疾病的臨床表現和組織病理學檢查與天皰瘡有相似之處，但免疫學檢查和治療方法有所不同。需結合免疫學檢查結果進行鑒別診斷。鑒別診斷天皰瘡的病情評估03病史采集與體格檢查對懷疑天皰瘡的患者，需進行全面的病史采集，包括發病因素、臨床癥狀、既往病史和目前用藥等。進行細致的體格檢查，評估皮膚、黏膜損害的累及范圍和病情嚴重程度，以及合并的疾病。實驗室檢查與輔助檢查完善皮膚組織病理檢查和直接免疫熒光（DIF）、間接免疫熒光（IIF）、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）等免疫學檢查。根據患者的不適癥狀及治療前后有臨床意義的異常檢查結果等選擇檢查項目。治療前病情評估在初始治療階段，疾病活動度評估主要基于臨床癥狀的改善情況，推薦每1~2周采用天皰瘡疾病面積指數（PDAI）評估。在維持治療階段，推薦采用ELISA檢測抗Dsg1和/或抗Dsg3抗體滴度評估疾病活動度，亦應密切觀察是否有新發病灶或已有病灶擴大。0102根據患者的臨床表現、實驗室檢查結果等綜合評估治療效果。若治療效果不佳，需及時調整治療方案。疾病活動度評估治療效果評估治療過程中病情評估天皰瘡的治療040102治療原則控制皮膚和黏膜病變，同時盡可能減少治療相關的不良反應。根據患者的具體情況制定個體化的治療方案。治療目標控制病情，避免或減少復發，提高生活質量。促進皮損愈合，減少并發癥的發生。治療原則與目標對于輕度天皰瘡患者，建議應用激素治療，必要時聯合免疫抑制劑。對于中度和重度天皰瘡患者，建議應用激素聯合利妥昔單抗或免疫抑制劑治療。免疫抑制劑可與激素聯用治療中重度天皰瘡，若考慮應用免疫抑制劑，推薦嗎替麥考酚酯為一線選擇。其他免疫抑制劑也可作為治療天皰瘡的選擇，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。免疫抑制劑治療生物制劑治療推薦利妥昔單抗用于初始治療、激素耐藥、激素依賴或有嚴重激素使用禁忌的中重度天皰瘡患者。應用利妥昔單抗時，需關注輸注反應、過敏反應、感染及乙型肝炎病毒再激活等不良反應。糖皮質激素治療藥物治療靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）推薦IVIG與其他系統治療聯合治療天皰瘡，推薦方案：0.4g/kg/d連用3~5d，如病情未緩解，可每月使用1次（3~5d），直至病情控制。IVIG可通過調節免疫系統，減輕炎癥反應，促進皮損愈合。血漿置換與免疫吸附對常規治療效果欠佳的天皰瘡患者（尤其重度患者），在激素和/或利妥昔單抗和/或免疫抑制劑的基礎上，可以考慮血漿置換或免疫吸附。血漿置換和免疫吸附可清除患者體內的自身抗體和免疫復合物，減輕病情。其他治療方法天皰瘡患者的日常管理和隨訪05外用藥物可緩解皮膚瘙癢、炎癥等癥狀，促進皮損愈合。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和搔抓，以免引起感染。外用藥物與皮膚黏膜護理避免接觸過敏原和刺激物，保持良好的生活習慣。合理飲食，保持營養均衡，增強機體免疫力。生活方式干預關注患者的心理狀態，提供心理支持，減輕患者的心理壓力。鼓勵患者參與社群活動，與其他患者交流經驗，共同應對疾病。心理支持與社群支持日常管理應用激素聯合利妥昔單抗的患者，在激素治療過程中，若距離上次輸注利妥昔單抗的間隔時間≥6個月時出現復發，可靜脈輸注利妥昔單抗500mg1次，必要時調整激素劑量。在激素治療過程中，若病情復發，通常建議將激素劑量調整至目前劑量的前兩個治療劑量，并密切監測病情，