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文檔簡介
青年醫生家屬和解協議書?甲方:[青年醫生姓名],性別[具體性別],身份證號:[身份證號碼],聯系地址:[詳細住址],聯系電話:[電話號碼]。乙方:[患者姓名],性別[具體性別],身份證號:[身份證號碼],聯系地址:[詳細住址],聯系電話:[電話號碼]。鑒于甲方系[醫院名稱]的青年醫生,乙方在[醫院名稱]接受了由甲方參與的醫療服務,現雙方就該醫療服務過程中產生的相關事宜,經友好協商,達成如下和解協議:一、醫療服務具體情況說明乙方因[病情簡述]于[就診日期]前往[醫院名稱]就診,由甲方及其他醫療團隊成員為乙方提供了包括但不限于診斷、檢查、治療等一系列醫療服務。在醫療服務過程中,乙方認為甲方的醫療行為存在[乙方認為存在問題的具體方面,如診斷失誤、治療方法不當等],導致乙方出現了[具體不良后果,如病情加重、身體不適等]的情況,遂與甲方及醫院產生糾紛。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定履行相應義務。對乙方提出的關于醫療服務的疑問和訴求進行解釋說明。2.義務向乙方如實說明醫療服務過程中的相關情況,包括但不限于醫療方案的制定依據、實施過程以及可能出現的風險等。積極配合乙方解決因醫療服務產生的問題,按照本協議約定承擔相應責任。尊重乙方的知情權和選擇權,在醫療服務過程中充分告知乙方相關信息,確保乙方在充分了解的情況下做出決策。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方對醫療服務過程進行合理說明,并對存在的問題給予妥善解決。有權獲得因醫療服務問題給自身造成損害的合理賠償。2.義務如實向甲方陳述自身病情及病史,積極配合醫療服務的進行。按照本協議約定接受甲方的賠償方案,并不得再就本協議約定范圍內的事項向甲方及醫院主張其他權利。對在醫療服務過程中知悉的甲方及醫院的相關信息予以保密,不得向第三方泄露。三、賠償事宜(一)賠償項目及金額1.醫療費:經雙方核對及核算,乙方因本次醫療服務問題額外支出的醫療費共計人民幣[X]元。甲方同意按照本協議約定向乙方支付該筆費用,乙方應提供真實有效的醫療費用票據作為支付依據。2.誤工費:考慮到乙方因本次醫療問題導致的誤工情況,甲方同意向乙方支付誤工費人民幣[X]元。乙方應提供相關誤工證明,包括但不限于單位出具的誤工證明、工資單、完稅證明等,以證明誤工損失的真實性。3.護理費:根據乙方的實際護理需求,甲方同意支付護理費人民幣[X]元。乙方應提供護理人員的身份證明、護理費支付憑證等相關資料。4.營養費:綜合考慮乙方的身體狀況,甲方同意支付營養費人民幣[X]元。5.精神損害撫慰金:鑒于本次醫療服務問題給乙方帶來的精神痛苦,甲方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。(二)支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]四、違約責任(一)甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,違約金金額按照未支付金額的[X%]計算。(二)乙方違約責任若乙方違反本協議約定,未按照約定接受賠償方案或向第三方泄露甲方及醫院的相關信息,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款項,并按照賠償款項總額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方的違約行為給甲方及醫院造成其他損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____
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