特殊門診鑒定協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱]，需要進行特殊門診鑒定，以確定是否符合享受特殊門診醫(yī)療待遇的條件。甲方作為具備相應(yīng)鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就特殊門診鑒定事宜達成如下協(xié)議：一、鑒定標(biāo)的物及服務(wù)具體描述1.鑒定項目：乙方申請對其所患[具體疾病名稱]進行特殊門診鑒定，鑒定內(nèi)容包括但不限于疾病診斷、病情評估、是否符合特殊門診病種標(biāo)準(zhǔn)等。2.鑒定依據(jù)：本次鑒定將依據(jù)國家及地方相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療指南以及甲方所具備的專業(yè)技術(shù)能力和經(jīng)驗進行。3.鑒定流程乙方應(yīng)按照甲方要求，提供完整、真實、有效的病歷資料、檢查報告等相關(guān)文件，作為鑒定的基礎(chǔ)依據(jù)。甲方在收到乙方提供的資料后，將安排專業(yè)的醫(yī)療鑒定團隊對乙方的病情進行綜合評估，可能包括對乙方進行身體檢查、查閱病歷資料、組織專家會診等程序。鑒定團隊將根據(jù)評估結(jié)果，出具書面的鑒定報告，明確乙方是否符合特殊門診鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并詳細說明鑒定依據(jù)和理由。4.服務(wù)期限：自本協(xié)議簽訂之日起，至甲方完成鑒定并出具鑒定報告之日止。預(yù)計服務(wù)期限為[X]個工作日，但因乙方提供資料不全或其他不可預(yù)見的原因?qū)е妈b定時間延長的除外。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及甲方要求提供真實、完整、有效的病歷資料及相關(guān)文件。根據(jù)專業(yè)判斷，對乙方的病情進行合理評估和鑒定，有權(quán)決定是否需要進一步的檢查或補充資料。按照約定收取鑒定費用。2.義務(wù)組建專業(yè)的醫(yī)療鑒定團隊，確保鑒定過程的公正性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性。對乙方提供的資料予以保密，不得泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在規(guī)定的服務(wù)期限內(nèi)完成鑒定工作，并及時向乙方出具鑒定報告。如鑒定結(jié)果不符合特殊門診標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)向乙方詳細說明理由，并提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)解釋和建議。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解鑒定的流程、方法和標(biāo)準(zhǔn)。有權(quán)要求甲方對鑒定過程中涉及的專業(yè)問題進行解釋。在收到鑒定報告后，如對鑒定結(jié)果有異議，有權(quán)按照本協(xié)議約定的爭議解決方式提出申訴。2.義務(wù)如實向甲方提供本人的基本信息、病歷資料、檢查報告等與病情相關(guān)的所有文件，并保證所提供資料的真實性、完整性和有效性。如因乙方提供虛假資料導(dǎo)致鑒定結(jié)果錯誤或延誤鑒定時間，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付鑒定費用。積極配合甲方的鑒定工作，包括按照甲方要求進行身體檢查、補充資料等。三、鑒定費用及支付方式1.鑒定費用：乙方應(yīng)向甲方支付特殊門診鑒定費用共計人民幣[X]元整。該費用為完成本次鑒定服務(wù)的全部費用，除本協(xié)議另有約定外，甲方不再收取其他任何費用。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付鑒定費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元整。甲方完成鑒定并出具鑒定報告后，乙方應(yīng)在收到報告之日起[X]個工作日內(nèi)，支付剩余鑒定費用，即人民幣[X]元整。3.費用調(diào)整：如因國家政策調(diào)整、物價變動或其他不可抗力因素導(dǎo)致鑒定成本增加，甲方有權(quán)根據(jù)實際情況調(diào)整鑒定費用，但應(yīng)提前通知乙方。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)，按照調(diào)整后的費用標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)款項。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)期限完成鑒定工作并出具鑒定報告，每逾期一日，應(yīng)按照鑒定費用的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的鑒定費用，并按照鑒定費用的[X]%向乙方支付違約金。若甲方因故意或重大過失導(dǎo)致鑒定結(jié)果錯誤，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、醫(yī)療費用增加等。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付鑒定費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停鑒定工作，并要求乙方在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)支付全部費用及違約金。如乙方仍未支付，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，已收取的預(yù)付款不予退還。若乙方提供虛假資料，導(dǎo)致鑒定結(jié)果錯誤或延誤鑒定時間，乙方應(yīng)承擔(dān)全部鑒定費用，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于重新鑒定的費用、因延誤給甲方造成的業(yè)務(wù)損失等。若乙方未按照甲方要求配合鑒定工作，導(dǎo)致鑒定無法正常進行或延誤鑒定時間，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于按照甲方要求完成配合工作、支付因延誤導(dǎo)致的額外費用等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：___