牙齒賠償責(zé)任協(xié)議書?甲方：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________身份證號碼：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于[具體事件簡述，如甲方因[具體原因]導(dǎo)致乙方牙齒受到損害]，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就牙齒損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述乙方因甲方的[具體行為]致使[受損牙齒情況，如門牙折斷、幾顆牙齒松動等]，影響了正常的咀嚼、美觀及口腔健康功能。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方牙齒損害的實際情況及乙方所主張的賠償依據(jù)和金額。在本協(xié)議履行過程中，對乙方提供的相關(guān)證明材料有知情權(quán)和核實權(quán)。2.義務(wù)向乙方如實陳述導(dǎo)致乙方牙齒損害的事實經(jīng)過，不得隱瞞、歪曲任何關(guān)鍵信息。承擔(dān)因自身行為給乙方造成牙齒損害的賠償責(zé)任，按照本協(xié)議約定的方式和期限支付賠償款項。協(xié)助乙方進行必要的牙齒治療及相關(guān)手續(xù)辦理，如提供醫(yī)療費用支付便利等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付牙齒損害賠償款，用于彌補自身因牙齒損害所遭受的損失。在接受牙齒治療過程中，有權(quán)選擇符合醫(yī)療規(guī)范且自身意愿的治療方案。對甲方支付的賠償款項使用情況進行監(jiān)督，確保專款專用。2.義務(wù)向甲方如實告知牙齒損害后的癥狀、治療過程及費用支出等詳細(xì)情況，提供相關(guān)病歷、診斷證明、費用清單等有效證明材料。積極配合醫(yī)療機構(gòu)進行牙齒治療，遵循醫(yī)囑，按時復(fù)診，確保治療效果。不得故意擴大牙齒損害賠償范圍，不得就已獲賠償?shù)捻椖吭俅蜗蚣追街鲝垯?quán)利。三、賠償金額及支付方式（一）賠償金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方應(yīng)向乙方支付牙齒損害賠償款共計人民幣______元（大寫：______元整）。該賠償款涵蓋乙方牙齒修復(fù)、治療費用、后續(xù)復(fù)查費用、因牙齒損害造成的精神損害撫慰金以及其他與牙齒損害相關(guān)的合理損失。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內(nèi)，將賠償款的______%即人民幣______元（大寫：______元整）支付至乙方指定的銀行賬戶。待乙方完成首次牙齒修復(fù)治療且治療效果經(jīng)雙方認(rèn)可后，甲方在______個工作日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣______元（大寫：______元整）。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________四、牙齒治療相關(guān)事宜（一）治療醫(yī)院選擇乙方有權(quán)選擇具備相應(yīng)資質(zhì)和良好口碑的正規(guī)口腔醫(yī)療機構(gòu)進行牙齒治療。甲方應(yīng)尊重乙方的選擇，并在經(jīng)濟能力范圍內(nèi)給予必要的協(xié)助和支持。（二）治療方案確定乙方應(yīng)在選擇治療醫(yī)院后，與醫(yī)療機構(gòu)充分溝通，根據(jù)自身牙齒損害情況和醫(yī)生建議確定具體的治療方案。治療方案應(yīng)提前告知甲方，甲方如有合理意見或建議，可與乙方及醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，但最終決定權(quán)仍在乙方。（三）治療費用承擔(dān)賠償款已涵蓋乙方牙齒治療的相關(guān)費用。在治療過程中，若因乙方自身原因?qū)е轮委熧M用超出預(yù)計賠償范圍，超出部分由乙方自行承擔(dān)；若因甲方原因?qū)е乱曳叫枰~外增加治療項目或費用，該部分費用由甲方另行承擔(dān)。（四）治療效果保障乙方應(yīng)積極配合醫(yī)療機構(gòu)確保牙齒治療效果達(dá)到合理預(yù)期。如治療后出現(xiàn)牙齒修復(fù)效果不佳、牙齒疼痛、松動等與治療相關(guān)的問題，乙方應(yīng)及時告知甲方，并在甲方協(xié)助下與醫(yī)療機構(gòu)溝通解決。若因醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任導(dǎo)致治療效果不理想，甲方應(yīng)協(xié)助乙方通過合法途徑向醫(yī)療機構(gòu)主張權(quán)利。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利所產(chǎn)生的合理費用，如律師費、訴訟費等。2.若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，如故意隱瞞事實、拒絕協(xié)助乙方辦理治療手續(xù)等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定如實告知牙齒損害情況或提供虛假證明材料，騙取甲方賠償款的，甲方有權(quán)要求乙方全額返還已支付的賠償款，并按照騙取金額的______%向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新核實情況所產(chǎn)生的費用、因乙方違約導(dǎo)致甲方聲譽受損的賠償費用等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定積極配合牙齒治療，故意拖延治療時間或不遵循醫(yī)囑，導(dǎo)致牙齒治療效果不佳或損害進一步擴大的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)擴大損失部分的責(zé)任，同時不得要求甲方增加賠償款。若乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)予以賠償。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決，可根據(jù)實際情況變更或解除本協(xié)議，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明。（二）保密條款雙方應(yīng)對在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。若一方違反保密條款給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________________簽訂日期