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文檔簡介
達芬奇手術協議書?甲方:姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方:醫療機構名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方因疾病需要接受達芬奇手術治療,乙方具備開展達芬奇手術的專業資質和條件,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就甲方接受乙方提供的達芬奇手術服務事宜達成如下協議:一、手術服務內容及標的物描述1.手術名稱:達芬奇手術(具體手術名稱根據甲方實際病情確定)2.手術部位:[詳細說明手術涉及的身體部位]3.手術目的:旨在通過達芬奇手術技術,對甲方的疾病進行治療,緩解癥狀,改善身體狀況,提高生活質量,盡可能達到治愈或控制病情發展的效果。4.手術預期效果:乙方應向甲方充分說明手術可能達到的預期效果,包括但不限于緩解疼痛、消除病灶、恢復器官功能等。但手術效果受到多種因素影響,實際效果可能與預期存在一定差異,乙方對此不做絕對保證。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫療資質、手術醫生的專業背景和經驗、手術方案、手術風險、術后護理等相關信息,乙方應如實提供。在簽署本協議前,有權要求乙方就手術相關問題進行詳細解釋和說明,確保對手術過程及風險有充分理解。有權自主決定是否接受手術及選擇手術醫生(如符合醫院規定的選擇范圍)。對手術過程及術后護理有知情權,有權監督乙方按照協議約定提供服務。如因乙方過錯導致手術出現問題或損害甲方權益,有權要求乙方承擔相應責任。2.義務向乙方如實告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的重要信息,不得隱瞞或虛報。如因甲方故意隱瞞或虛報重要信息導致手術出現不良后果,甲方應自行承擔相應責任。按照乙方要求進行全面的術前檢查,配合乙方做好手術前的各項準備工作,包括但不限于簽署相關手術同意書、麻醉同意書等文件。按照協議約定支付手術費用及相關費用。在手術后按照乙方的指導進行護理和康復,如有任何不適或異常情況及時告知乙方。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息,并根據甲方的身體狀況和病情制定合理的手術方案。按照協議約定收取手術費用及相關費用。在緊急情況下,為保障甲方生命安全,有權采取必要的合理醫療措施,但應及時告知甲方及其家屬。2.義務具備開展達芬奇手術的合法資質和完善的醫療設施條件,確保手術在安全、有效的環境下進行。安排具備相應專業資質和豐富經驗的手術醫生及醫療團隊為甲方實施手術,并提前告知甲方手術醫生的相關信息。向甲方詳細說明手術方案、手術風險、術后護理等注意事項,確保甲方充分理解并簽署相關知情同意書。嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,保證手術質量和醫療安全,盡最大努力避免手術并發癥和醫療事故的發生。對甲方的個人信息和醫療資料予以保密,不得泄露給無關第三方。在術后按照醫療規范為甲方提供必要的隨訪和康復指導服務。三、手術費用及支付方式1.手術費用:本次達芬奇手術的總費用為人民幣[X]元,該費用包含手術費、麻醉費、手術耗材費、住院費([具體住院天數]天)、護理費等與手術直接相關的費用,但不包括可能出現的特殊檢查、特殊治療費用以及術后因病情需要繼續治療的費用。具體費用明細如下:手術費:[X]元麻醉費:[X]元手術耗材費:[X]元住院費(每天[X]元,共[X]天):[X]元護理費(每天[X]元,共[X]天):[X]元其他費用(如有):[X]元2.支付方式:甲方應在簽署本協議后[X]個工作日內支付手術費用的[X]%作為預付款,即人民幣[X]元;在手術前[X]個工作日支付剩余費用,即人民幣[X]元。乙方應在收到甲方每筆款項后及時開具合法有效的發票。四、手術風險及并發癥1.乙方應向甲方充分說明手術可能存在的風險及并發癥,包括但不限于以下方面:麻醉風險,如過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等。手術創傷,可能導致出血、感染、損傷周圍組織器官等。術后可能出現的并發癥,如傷口愈合不良、肺部感染、血栓形成、腸粘連、吻合口漏等。因個體差異可能出現的其他不可預見的風險和并發癥。2.乙方在手術前應采取合理措施盡量降低手術風險,但對于手術中及術后可能出現的無法完全避免的風險和并發癥,乙方不承擔絕對責任。如出現上述風險和并發癥,乙方應積極采取相應的治療措施進行處理。五、違約責任1.若甲方未按照協議約定支付手術費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停手術服務,并要求甲方支付已發生的費用及違約金,同時解除本協議。2.若乙方未按照協議約定提供手術服務,包括但不限于未安排合格的手術醫生、未按照約定時間進行手術、手術過程中出現重大過錯導致甲方人身損害等,乙方應承擔退還甲方已支付的全部費用,并按照費用總額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方過錯給甲方造成人身損害或其他損失的,乙方還應依法承擔相應的賠償責任。3.若甲方違反本協議約定,未如實告知病情或不配合乙方進行術前準備、術后護理等,導致手術出現不良后果或增加乙方醫療風險的,甲方應自行承擔相應責任,乙方不承擔任何賠償責任,但乙方應積極協助處理相關情況。4.任何一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協議履行過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本次達芬奇手術完成及相關醫療服務結束后。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,雙方可另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有
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