牙齒受傷解決協議書?甲方（受傷方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（責任方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方牙齒因[具體受傷事由]受到損傷，甲乙雙方經友好協商，就牙齒受傷相關事宜達成如下協議：一、牙齒損傷情況說明甲方受傷牙齒具體情況如下：[詳細描述受傷牙齒的位置、損傷程度，例如：左上第一磨牙牙冠折斷達牙本質深層，牙髓暴露；左下側切牙松動Ⅱ度等]二、治療方案及費用承擔1.雙方共同認可由[指定醫療機構名稱]為甲方提供牙齒治療服務。該醫療機構應具備合法的行醫資質，且在口腔治療領域具有專業的技術水平和良好的口碑。2.乙方負責承擔甲方因本次牙齒受傷所產生的全部治療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、材料費、手術費、麻醉費等。治療費用應根據實際發生金額，憑正規醫療發票由乙方在[具體支付期限，如治療結束后[X]個工作日內]支付給甲方。3.治療方案包括但不限于以下內容：[詳細列出治療步驟，如：首先對暴露牙髓的左上第一磨牙進行根管治療，待根管治療完成后，觀察[X]周，若無異常，進行牙冠修復，修復材料選用全瓷冠；對松動Ⅱ度的左下側切牙進行固定，定期復查，觀察牙髓活力及牙齒穩固情況等]三、雙方權利與義務甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定承擔治療費用及相關賠償責任。有權自主選擇符合本協議約定的醫療機構進行治療。在治療過程中，如因乙方原因導致治療出現問題或延誤，有權要求乙方采取相應措施解決，并賠償因此造成的損失。2.義務向乙方如實陳述牙齒受傷的經過及相關情況，積極配合乙方進行治療。按照醫療機構的要求按時接受治療，遵守治療期間的各項醫囑，不得擅自中斷或更改治療方案。在收到乙方支付的治療費用后，向乙方出具收款憑證。乙方權利與義務1.權利有權了解甲方牙齒受傷的具體情況及治療進展。在甲方未按照約定配合治療或存在故意隱瞞病情等影響治療效果的情況下，有權要求甲方承擔相應責任。2.義務按照本協議約定及時支付甲方的治療費用。協助甲方辦理治療過程中的各項手續，如掛號、繳費、取藥等。尊重甲方的治療意愿，不得干涉甲方選擇符合本協議約定的醫療機構及治療方案。四、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部治療費用及違約金，同時乙方應賠償甲方因此遭受的其他損失，包括但不限于因治療延誤導致的牙齒進一步損傷所產生的費用、精神損害撫慰金等。2.若甲方未按照醫療機構的要求配合治療，導致治療效果不佳或產生額外費用，乙方有權要求甲方承擔相應的責任，甲方應賠償乙方因此遭受的損失。3.任何一方違反本協議約定的其他義務，應向對方支付違約金[具體金額]，并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________