肝硬化腹水的管理一、肝硬化腹水的定義與流行病學肝硬化腹水是肝硬化失代償期最常見的并發癥之一，指由于肝臟疾病導致肝臟反復炎癥、纖維化及肝硬化形成后，出現肝功能減退和門脈高壓，引起腹腔內液體潴留。在肝硬化患者中，約50％在診斷后10年內出現腹水。隨著病情進展，腹水會反復出現或持續加重，嚴重影響患者的生活質量和預后，增加住院率和死亡風險。二、發病機制1.門靜脈高壓：正常情況下，肝臟血流由門靜脈和肝動脈雙重供應。肝硬化時，肝內纖維組織增生和假小葉形成，導致肝內血管扭曲、狹窄甚至閉塞，門靜脈血流受阻，門靜脈壓力升高。當門靜脈壓力超過2.94kPa（30cmH?O）時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，形成腹水。2.血漿膠體滲透壓降低：肝臟是合成白蛋白的主要場所，肝硬化時肝功能受損，白蛋白合成減少，血漿白蛋白水平降低。血漿膠體滲透壓主要取決于血漿白蛋白濃度，當血漿白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致使毛細血管內液體漏入腹腔或組織間隙，形成腹水和水腫。3.淋巴液生成過多：肝竇和肝內淋巴回流受阻，導致肝淋巴液生成增加。正常情況下，肝淋巴液經胸導管進入血液循環，當肝淋巴液生成過多超過胸導管引流能力時，淋巴液從肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔，參與腹水形成。4.內分泌及體液因素失衡：-腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活：門靜脈高壓使有效循環血容量減少，腎灌注不足，激活RAAS，醛固酮分泌增加，導致鈉水重吸收增多，加重腹水形成。-抗利尿激素分泌增多：有效循環血容量不足刺激位于左心房和胸腔大血管的容量感受器，使抗利尿激素分泌增加，水的重吸收增多，進一步加重水鈉潴留。-激肽釋放酶-激肽系統活性降低：肝硬化患者激肽釋放酶原生成減少，使緩激肽生成減少，腎血管收縮，腎血流量減少，導致鈉水排泄減少，促進腹水形成。三、臨床表現1.癥狀-腹脹：是腹水最常見的癥狀，隨著腹水量的增加，患者自覺腹部脹滿不適，嚴重者可影響呼吸，出現呼吸困難、氣短等癥狀。-腹痛：部分患者可出現腹痛，多為隱痛或脹痛，可能與腹水感染、腹膜牽拉等因素有關。腹痛性質、程度和持續時間因人而異。-乏力、納差：肝功能減退和腹水導致胃腸道淤血、水腫，影響消化吸收功能，患者常出現乏力、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，長期可導致體重下降、營養不良。2.體征-腹部膨隆：少量腹水時可無明顯體征，中等量以上腹水時腹部膨隆，呈蛙狀腹。大量腹水時，腹部皮膚繃緊發亮，可出現臍疝。-移動性濁音陽性：是檢查腹水的重要體征。患者仰臥位時，液體因重力作用積聚于腹部兩側，叩診呈濁音；側臥位時，腹水移向低處，該處叩診仍為濁音，而上方的腹部轉為鼓音，這種因體位改變而出現的濁音區變動現象稱為移動性濁音。當腹水量超過1000ml時，移動性濁音可呈陽性。-液波震顫：當腹水量較大（超過3000-4000ml）時，用手叩擊一側腹壁，可感到液波傳導至對側腹壁，若另一人將手掌尺側壓于患者臍部腹中線上，可阻止腹壁脂肪的傳導，則更易感覺到液波震顫。四、診斷1.病史及臨床表現：詳細詢問患者有無慢性肝病病史，如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。了解患者癥狀出現的時間、程度及變化情況，結合體征如腹部膨隆、移動性濁音等，可初步考慮肝硬化腹水的診斷。2.影像學檢查-超聲檢查：是診斷腹水最常用的方法，能夠敏感地檢測出少量腹水，并可觀察肝臟形態、大小、實質回聲以及門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈內徑和血流情況。超聲還可引導腹腔穿刺定位，提高穿刺的準確性和安全性。-CT掃描：對于診斷腹水及明確病因有重要價值。CT能清晰顯示肝臟、脾臟形態及有無占位性病變，還可判斷腹水的多少和分布情況，有助于鑒別其他原因引起的腹腔積液，如腫瘤、結核等。3.實驗室檢查-肝功能檢查：評估肝臟功能狀態，檢測指標包括血清白蛋白、膽紅素、轉氨酶、凝血酶原時間等。肝硬化患者常有血清白蛋白降低、膽紅素升高、轉氨酶異常及凝血功能障礙等表現。-血常規：了解白細胞、紅細胞、血小板等計數，肝硬化患者由于脾功能亢進，常出現白細胞、血小板減少，晚期可出現貧血。-腹水檢查：是診斷肝硬化腹水的重要步驟。-常規檢查：包括腹水外觀、比重、細胞計數及分類等。肝硬化腹水多為漏出液，外觀清亮或微渾，比重一般低于1.018，細胞計數常少于100×10?/L，以淋巴細胞為主。若腹水為滲出液，外觀可呈血性、膿性或乳糜性，應考慮合并感染、腫瘤等其他病因。-生化檢查：檢測腹水蛋白、葡萄糖、乳酸脫氫酶等指標。腹水蛋白含量一般低于25g/L，若腹水蛋白增高，提示可能存在感染或腫瘤。-細菌培養及藥敏試驗：對于懷疑腹水感染的患者，應進行腹水細菌培養及藥敏試驗，以明確病原菌并指導抗生素的選擇。-腫瘤標志物檢查：如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等，有助于排除原發性肝癌及其他腹腔腫瘤。4.特殊檢查：對于診斷不明確的患者，必要時可進行腹腔鏡檢查，直接觀察肝臟、腹膜的形態及病變情況，并可取組織進行病理檢查，以明確病因。五、治療1.一般治療-飲食調整：-限制鈉鹽攝入：是治療腹水的基礎措施之一。一般建議患者每日攝入鈉鹽500-800mg（相當于氯化鈉1.2-2.0g），對于嚴重水腫或腹水患者，應更嚴格控制鈉鹽攝入。限鹽可減少鈉水潴留，有利于腹水消退。-適量蛋白質攝入：保證足夠的蛋白質供應，以維持機體正氮平衡，促進肝細胞修復和再生。一般可給予患者每日每公斤體重1.0-1.5g蛋白質，但對于有肝性腦病先兆的患者，應限制蛋白質攝入。-控制水攝入：如果患者血鈉正常且無明顯水腫，可不嚴格限制水攝入，一般每日攝入水量為1000-1500ml；若血鈉低于130mmol/L或有稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制水攝入，每日不超過1000ml。-休息：保證充足的休息，避免過度勞累。休息可增加肝臟血流量，減輕肝臟負擔，有利于肝細胞恢復。對于大量腹水患者，應臥床休息，取半臥位，以減輕呼吸困難癥狀。2.藥物治療-利尿劑：-螺內酯：為保鉀利尿劑，作用于遠曲小管和集合管，競爭性抑制醛固酮的作用，減少鈉水重吸收，發揮利尿作用。初始劑量一般為100mg/d，根據利尿反應可逐漸增加劑量至400mg/d。螺內酯起效較慢，但作用持久，且能預防低鉀血癥，多作為肝硬化腹水治療的首選利尿劑。-呋塞米：為排鉀利尿劑，主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、氯、鉀的重吸收，產生強大的利尿作用。初始劑量一般為20mg/d，可根據病情和利尿反應逐漸增加劑量至160mg/d。呋塞米起效快，但容易引起低鉀血癥、低氯性堿中毒等不良反應。-使用原則：聯合應用螺內酯和呋塞米是目前治療肝硬化腹水的常用方法，兩者劑量比例為100mg：40mg，以增加利尿效果，減少電解質紊亂的發生。應用利尿劑期間，應密切監測患者體重、腹圍、尿量及電解質變化，根據患者反應調整利尿劑劑量，使患者體重每天減輕0.3-0.5kg（無水腫者）或0.8-1.0kg（有下肢水腫者）。-白蛋白：對于低蛋白血癥明顯的患者，可定期輸注白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，增加有效循環血容量，促進腹水消退。一般每周輸注1-2次，每次10-20g。但應注意白蛋白價格較高，且不應濫用，應根據患者具體情況合理應用。-其他藥物：如血管活性藥物特利加壓素，可收縮內臟血管，降低門靜脈壓力，減少腹水生成，適用于對利尿劑抵抗的腹水患者。還可使用一些保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿等，改善肝臟功能。3.腹腔穿刺放液治療-適應證：當患者出現大量腹水、腹脹明顯、呼吸困難等癥狀，且利尿劑治療效果不佳時，可考慮腹腔穿刺放液治療。此外，對于診斷不明確的腹水患者，也可進行診斷性腹腔穿刺放液。-方法：術前應向患者解釋操作過程及注意事項，取得患者配合。患者取半臥位或坐位，常規消毒、鋪巾，局部麻醉后，選用合適的穿刺針經皮穿刺入腹腔，緩慢放出腹水。每次放液量一般不超過3000-5000ml，放液速度不宜過快，以免引起低血壓等并發癥。-并發癥及處理：腹腔穿刺放液可能發生感染、出血、低血壓、肝性腦病等并發癥。為預防并發癥的發生，放液過程中應嚴格遵守無菌操作原則，放液后可補充白蛋白，以維持有效循環血容量。若出現感染，應及時應用抗生素治療；若發生出血，可給予止血藥物或根據情況進行手術止血。4.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）-原理：TIPS是采用介入放射學方法，在肝內肝靜脈與門靜脈之間建立一條人工分流通道，降低門靜脈壓力，減少腹水生成。-適應證：主要適用于對利尿劑抵抗的腹水、復發性腹水、合并消化道出血經內科治療無效的患者。-并發癥：TIPS術后可能出現肝性腦病、支架狹窄或血栓形成等并發癥。肝性腦病的發生率約為20％-40％，多與分流后腸內氨等毒性物質未經肝臟解毒直接進入體循環有關。對于支架狹窄或血栓形成，可通過再次介入治療進行處理。5.肝移植：是治療終末期肝硬化腹水最有效的方法。對于經內科治療效果不佳、預期生存時間短的患者，應考慮肝移植。肝移植可恢復肝臟正常功能，從根本上解決肝硬化腹水問題。但肝移植存在供肝短缺、手術風險大、費用高及術后免疫排斥等問題，限制了其廣泛應用。六、腹水感染（自發性細菌性腹膜炎）的防治1.發病機制：肝硬化患者機體免疫功能低下，腸道細菌易位是導致腹水感染的主要原因。當門靜脈高壓時，腸道淤血、水腫，腸黏膜屏障功能受損，腸道細菌可通過腸壁進入腹腔；同時，單核-吞噬細胞系統功能減退，對細菌的清除能力下降，容易發生腹水感染。2.臨床表現：患者可出現發熱、腹痛、腹脹等癥狀，部分患者癥狀不典型，僅表現為腹水短期內迅速增加、利尿劑治療效果不佳、肝性腦病加重等。體檢可有腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等腹膜炎體征。3.診斷：主要依據腹水檢查，若腹水中白細胞計數超過500×10?/L或中性粒細胞計數超過250×10?/L，應高度懷疑腹水感染。腹水細菌培養陽性可明確診斷，但陽性率較低。對于有典型臨床表現且腹水符合上述標準，但細菌培養陰性者，稱為培養陰性的中性粒細胞性腹水，也應按腹水感染進行治療。4.治療-抗生素治療：一旦診斷腹水感染，應盡早、足量應用抗生素。首選第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g靜脈滴注，每8-12小時一次，療程一般為5-10天。對于嚴重感染或療效不佳者，可聯合使用其他抗生素，如氨基糖苷類或喹諾酮類抗生素。治療過程中應根據腹水細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。-支持治療：加強營養支持，補充足夠的熱量、蛋白質及維生素，維持水、電解質平衡。對于低蛋白血癥患者，可適當輸注白蛋白，提高機體免疫力。5.預防：對于有腹水的肝硬化患者，可口服諾氟沙星預防腹水感染，劑量為400mg/d。對于既往有腹水感染史、低蛋白血癥、消化道出血等高危患者，預防性使用抗生素更為必要。七、預后肝硬化腹水患者的預后與肝功能狀態、病因、并發癥等因素密切相關。Child-Pugh分級是評估肝硬化患者肝功能儲備和預后的常用方法，Child-PughA級患者預后相對較好，5年生存率可達80％-90％；而Child-PughC級患者預后較差，5年生存率約為20％-30％。合并肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征等嚴重并發癥的患者預后更差。積極有效的治療可改善患者的癥狀和生活質量，延長生存時間，延緩病情進展。八、試題1.肝硬化腹水形成的最主要因素是（）A.門靜脈壓力增高B.血漿膠體滲透壓降低C.肝淋巴液生成過多D.內分泌及體液因素失衡答案：A分析：門靜脈高壓使腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是肝硬化腹水形成的最主要因素。2.肝硬化腹水患者每日鈉鹽攝入量應限制在（）A.100-300mgB.300-500mgC.500-800mgD.800-1000mg答案：C分析：一般建議肝硬化腹水患者每日攝入鈉鹽500-800mg（相當于氯化鈉1.2-2.0g）。3.以下哪種藥物是治療肝硬化腹水的首選保鉀利尿劑（）A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.螺內酯D.氨苯蝶啶答案：C分析：螺內酯為保鉀利尿劑，作用于遠曲小管和集合管，競爭性抑制醛固酮的作用，減少鈉水重吸收，是治療肝硬化腹水的首選保鉀利尿劑。4.肝硬化腹水合并感染時，腹水中性粒細胞計數常超過（）A.100×10?/LB.250×10?/LC.500×10?/LD.1000×10?/L答案：B分析：若腹水中中性粒細胞計數超過250×10?/L，應高度懷疑腹水感染。5.肝硬化腹水患者進行腹腔穿刺放液時，每次放液量一般不超過（）A.1000mlB.2000mlC.3000-5000mlD.5000-7000ml答案：C分析：腹腔穿刺放液時，每次放液量一般不超過3000-5000ml，放液速度不宜過快。6.以下哪項不是肝硬化腹水的臨床表現（）A.腹脹B.腹痛C.黃疸D.移動性濁音陰性答案：D分析：移動性濁音陽性是檢查腹水的重要體征，當腹水量超過1000ml時，移動性濁音可呈陽性。7.肝硬化患者肝功能減退的表現不包括（）A.血清白蛋白降低B.凝血酶原時間延長C.脾腫大D.黃疸答案：C分析：脾腫大是門靜脈高壓的表現，而非肝功能減退的表現。8.治療肝硬化腹水聯合應用利尿劑時，螺內酯和呋塞米的劑量比例一般為（）A.100mg：20mgB.100mg：40mgC.100mg：60mgD.100mg：80mg答案：B分析：聯合應用螺內酯和呋塞米治療肝硬化腹水時，兩者劑量比例為100mg：40mg。9.肝硬化腹水患者補充白蛋白的主要目的是（）A.提高血漿膠體滲透壓B.增加尿量C.降低門靜脈壓力D.治療肝性腦病答案：A分析：對于低蛋白血癥明顯的患者，輸注白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，促進腹水消退。10.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的主要并發癥不包括（）A.肝性腦病B.支架狹窄或血栓形成C.消化道出血D.感染答案：C分析：TIPS術后主要并發癥為肝性腦病、支架狹窄或血栓形成、感染等，消化道出血不是其主要并發癥。11.肝硬化腹水形成的機制中，與水鈉潴留關系最密切的是（）A.門靜脈高壓B.血漿膠體滲透壓降低C.腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活D.抗利尿激素分泌增多答案：C分析：腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活導致醛固酮分泌增加，使鈉水重吸收增多，在水鈉潴留中起關鍵作用。12.診斷肝硬化腹水最常用的影像學檢查方法是（）A.X線檢查B.超聲檢查C.CT掃描D.MRI檢查答案：B分析：超聲檢查是診斷腹水最常用的方法，能敏感檢測出少量腹水。13.肝硬化腹水患者限制水攝入的指征是（）A.血鈉低于130mmol/LB.血鈉高于145mmol/LC.尿量少于500ml/dD.有下肢水腫答案：A分析：若血鈉低于130mmol/L或有稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制水攝入。14.肝硬化腹水患者出現腹痛、發熱，腹水中白細胞計數明顯升高，最可能的診斷是（）A.原發性肝癌B.肝腎綜合征C.腹水感染D.肝性腦病答案：C分析：腹水白細胞計數明顯升高伴腹痛、發熱是腹水感染的典型表現。15.治療肝硬化腹水感染首選的抗生素是（）A.青霉素B.第三代頭孢菌素C.氨基糖苷類D.喹諾酮類答案：B分析：診斷腹水感染后，首選第三代頭孢菌素進行治療。16.肝硬化患者出現脾臟腫大的主要原因是（）A.病毒感染B.免疫反應C.門靜脈高壓D.脾腫瘤答案：C分析：門靜脈高壓導致脾靜脈回流受阻，引起脾淤血、腫大。17.肝硬化腹水患者使用利尿劑后，體重每天減輕多少較為合適（無水腫者）（）A.0.1-0.3kgB.0.3-0.5kgC.0.5-0.8kgD.0.8-1.0kg答案：B分析：應用利尿劑使無水腫的肝硬化腹水患者體重每天減輕0.3-0.5kg較為合適。18.以下哪種檢查對診斷原發性肝癌最有價值（）A.超聲檢查B.CT掃描C.甲胎蛋白（AFP）D.肝功能檢查答案：C分析：甲胎蛋白（AFP）是診斷原發性肝癌的重要腫瘤標志物。19.肝硬化腹水患者發生肝性腦病的主要誘因不包括（）A.大量放腹水B.高蛋白飲食C.感染D.臥床休息答案：D分析：臥床休息一般不會誘發肝性腦病，大量放腹水、高蛋白飲食、感染等是肝性腦病的常見誘因。20.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）的主要作用是（）A.降低門靜脈壓力B.治療肝性腦病C.增加尿量D.改善肝功能答案：A分析：TIPS在肝內建立分流通道，可降低門靜脈壓力。21.肝硬化腹水患者的飲食中，蛋白質的攝入量一般為（）A.每日每公斤體重0.5-1.0gB.每日每公斤體重1.0-1.5gC.每日每公斤體重1.5-2.0gD.每日每公斤體重2.0-2.5g答案：B分析：一般可給予肝硬化腹水患者每日每公斤體重1.0-1.5g蛋白質。22.以下哪項不是肝硬化腹水患者的常見并發癥（）A.上消化道出血B.肝腎綜合征C.肝肺綜合征D.急性胰腺炎答案：D分析：急性胰腺炎不是肝硬化腹水患者的常見并發癥，上消化道出血、肝腎綜合征、肝肺綜合征較常見。23.肝硬化患者出現黃疸的原因主要是（）A.紅細胞破壞增加B.肝細胞攝取、結合和排泄膽紅素的能力下降C.膽道梗阻D.藥物損害答案：B分析：肝硬化時肝細胞受損，攝取、結合和排泄膽紅素的能力下降，導致黃疸。24.肝硬化腹水患者進行腹腔穿刺放液后，為預防并發癥常需補充（）A.葡萄糖B.生理鹽水C.白蛋白D.抗生素答案：C分析：放液后補充白蛋白可維持有效循環血容量，預防并發癥。25.治療肝硬化腹水的基礎措施是（）A.服用利尿劑B.腹腔穿刺放液C.限制鈉鹽攝入D.輸注白蛋白答案：C分析：限制鈉鹽攝入是治療肝硬化腹水的基礎措施。26.肝硬化腹水患者應用利尿劑時，最易出現的電解質紊亂是（）A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.低鈉血癥D.高鈉血癥答案：A分析：呋塞米等排鉀利尿劑易導致低鉀血癥。27.以下哪種疾病不會導致肝硬化腹水（）A.病毒性肝炎B.酒精性肝病C.自身免疫性肝病D.膽囊結石答案：D分析：膽囊結石一般不會導致肝硬化腹水，病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病可引起肝硬化腹水。28.肝硬化腹水患者出現下肢水腫時，使用利尿劑后體重每天減輕多少較為合適（）A.0.3-0.5kgB.0.5-0.8kgC.0.8-1.0kgD.1.0-1.2kg答案：C分析：有下肢水腫的肝硬化腹水患者使用利尿劑后，體重每天減輕0.8-1.0kg較為合適。29.肝硬化患者肝功能檢查中，反映肝臟合成功能的指標是（）A.轉氨酶B.膽紅素C.血清白蛋白D.凝血酶原時間答案：C分析：血清白蛋白由肝臟合成，可反映肝臟合成功能。30.對于肝硬化腹水合并感染的患者，抗生素的療程一般為（）A.3-5天B.5-10天C.10-14天D.14-21天答案：B分析：腹水感染患者抗生素療程一般為5-10天。31.肝硬化腹水的漏出液特點不包括（）A.外觀清亮或微渾B.比重低于1.018C.細胞計數常少于100×10?/LD.蛋白含量高于25g/L答案：D分析：肝硬化腹水多為漏出液，蛋白含量一般低于25g/L。32.肝硬化患者出現脾功能亢進的主要表現是（）A.白細胞減少B.紅細胞減少C.血小板減少D.以上都是答案：D分析：脾功能亢進可導致白細胞、紅細胞、血小板減少。33.以下哪種藥物可收縮內臟血管，降低門靜脈壓力，用于治療對利尿劑抵抗的腹水（）A.特利加壓素B.多巴胺C.酚妥拉明D.硝酸甘油答案：A分析：特利加壓素可收縮內臟血管，降低門靜脈壓力，用于治療對利尿劑抵抗的腹水。34.肝硬化腹水患者進行超聲檢查時，除了檢測腹水，還可觀察的指標不包括（）A.肝臟形態B.肝靜脈血流C.膽囊結石D.門靜脈內徑答案：C分析：超聲檢查主要觀察肝臟相關情況，膽囊結石不是觀察重點。35.肝硬化患者發生肝腎綜合征的主要機制是（）A.有效循環血容量不足B.腎血管收縮C.腎灌注減少D.以上都是答案：D分析：有效循環血容量不足、腎血管收縮、腎灌注減少共同導致肝腎綜合征。36.肝硬化腹水患者的飲食中，應避免的食物不包括（）A.咸菜B.新鮮水果C.油炸食品D.堅硬食物答案：B分析：新鮮水果富含維生素等營養物質，適合肝硬化腹水患者食用，咸菜含鈉鹽多，油炸食品和堅硬食物應避免。37.肝硬化腹水患者使用利尿劑時，應密切監測的指標不包括（）A.體重B.腹圍C.血壓D.血糖答案：D分析：使用利尿劑應監測體重、腹圍、血壓、尿量、電解質等，血糖一般不是重點監測指標。38.診斷肝硬化腹水最敏感的方法是（）A.超聲檢查B.CT掃描C.腹腔穿刺抽液檢查D.MRI檢查答案：C分析：腹腔穿刺抽液檢查直接檢測腹水，對診斷最敏感。39.肝硬化腹水患者出現肝性腦病時，治療措施不包括（）A.限制蛋白質攝入B.清潔腸道C.應用抗生素D.大量放腹水答案：D分析：大量放腹水可誘發肝性腦病加重，不是治療肝性腦病的措施。40.經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）后可能出現的并發癥中，肝性腦病的發生主要與以下因素有關（）A.分流后氨等毒性物質未經肝臟解毒直接進入體循環B.術后感染C.支架血栓形成D.血壓下降答案：A分析：肝性腦病多與分流后腸內氨等毒性物質未經肝臟解毒直接進入體循環有關。41.肝硬化腹水患者補