口腔終止治療退款協(xié)議書?甲方（患者姓名）：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：__________________統(tǒng)一社會信用代碼：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受口腔治療服務(wù)過程中，現(xiàn)因[具體原因]決定終止治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就終止治療后的退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)具體描述1.治療項目：[詳細(xì)列舉甲方已接受的口腔治療項目，如牙齒矯正、根管治療、種植牙等]2.治療階段：甲方已完成了治療的第[X]階段，該階段包括[具體的治療步驟和操作內(nèi)容]。預(yù)計整個治療過程共需[X]個階段，目前已完成的治療階段占總治療過程的[X]%。3.已產(chǎn)生的費(fèi)用：甲方在乙方處接受上述治療階段已實際支付費(fèi)用共計人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：治療費(fèi)：[X]元，包括[各項治療服務(wù)的具體收費(fèi)明細(xì)]藥品費(fèi)：[X]元，藥品名稱及用量為[詳細(xì)列出所使用藥品]檢查費(fèi)：[X]元，檢查項目包括[具體的檢查項目]其他費(fèi)用：[X]元，如[詳細(xì)說明其他費(fèi)用的構(gòu)成]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項。有權(quán)了解乙方退款計算的依據(jù)和方式。2.義務(wù)向乙方如實提供個人身份信息及治療相關(guān)情況，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求配合辦理退款相關(guān)手續(xù)，如簽署文件、提供證明材料等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方已接受的治療服務(wù)及實際產(chǎn)生的費(fèi)用，按照本協(xié)議約定計算應(yīng)退款項。有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助以完成退款手續(xù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方退還相應(yīng)款項。向甲方詳細(xì)說明退款計算的依據(jù)和方式，確保甲方清楚了解。對甲方在治療過程中的個人信息及隱私予以保密。三、退款金額及支付方式（一）退款金額計算1.乙方根據(jù)甲方已接受的治療服務(wù)階段及實際產(chǎn)生的費(fèi)用，扣除已發(fā)生的成本費(fèi)用后，確定應(yīng)退還給甲方的款項金額為人民幣[X]元。2.已發(fā)生的成本費(fèi)用包括但不限于以下各項：直接成本：材料成本：甲方治療過程中已使用的口腔治療材料費(fèi)用，共計人民幣[X]元，材料名稱及用量為[詳細(xì)列出所使用材料]。設(shè)備損耗：因甲方治療使用乙方設(shè)備所產(chǎn)生的合理損耗費(fèi)用，經(jīng)核算為人民幣[X]元。間接成本：人力成本：參與甲方治療的醫(yī)護(hù)人員的薪酬、福利等費(fèi)用分?jǐn)偅灿嬋嗣駧臶X]元。場地及管理成本：乙方為甲方治療提供場地、管理服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用分?jǐn)偅?jīng)核算為人民幣[X]元。（二）支付方式乙方將在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，通過以下方式向甲方支付退款金額：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________2.支票支付：乙方開具支票給甲方，支票抬頭為甲方姓名，支票金額為人民幣[X]元，甲方應(yīng)在支票有效期內(nèi)到指定銀行辦理兌現(xiàn)手續(xù)。四、退款期限乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)完成退款支付。如因特殊情況需要延長退款期限，乙方應(yīng)提前通知甲方，并說明原因及預(yù)計延長的時間。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞與治療相關(guān)的重要情況，導(dǎo)致乙方在計算退款金額或辦理退款手續(xù)時產(chǎn)生錯誤或延誤，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。2.若甲方未按照乙方要求配合辦理退款相關(guān)手續(xù)，致使退款無法按時完成，乙方有權(quán)暫停退款程序，并要求甲方在合理期限內(nèi)履行義務(wù)。如甲方在該合理期限內(nèi)仍未履行，乙方有權(quán)扣除因甲方延誤而產(chǎn)生的額外費(fèi)用（如有），并可根據(jù)實際情況決定是否繼續(xù)辦理退款。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向甲方支付退款金額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退款金額及相應(yīng)違約金。2.若乙方在退款過程中故意隱瞞或虛報成本費(fèi)用，導(dǎo)致甲方應(yīng)退款項計算錯誤，乙方應(yīng)退還多扣除的款項，并按照多扣除金額的[X%]向甲方支付賠償金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：______________