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文檔簡介
工傷待遇親屬分配協議書?甲方:[甲方姓名1],男/女,[身份證號1],住址:[詳細住址1],聯系方式:[聯系電話1]甲方:[甲方姓名2],男/女,[身份證號2],住址:[詳細住址2],聯系方式:[聯系電話2]......(如有其他甲方,依次羅列)乙方:[乙方姓名1],男/女,[身份證號3],住址:[詳細住址3],聯系方式:[聯系電話3]乙方:[乙方姓名2],男/女,[身份證號4],住址:[詳細住址4],聯系方式:[聯系電話4]......(如有其他乙方,依次羅列)鑒于[工傷職工姓名]于[工傷發生日期]在[工作地點]因工作原因遭受工傷,并經[工傷認定機構]認定為工傷,后經[勞動能力鑒定機構]鑒定為[傷殘等級]。現[工傷職工姓名]已與用人單位就工傷賠償事宜達成協議并獲得相應賠償,該賠償款項作為工傷待遇由各方親屬進行分配。為明確各方權利義務,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定,各方達成如下協議:一、工傷待遇賠償款項說明工傷待遇賠償款項包括但不限于以下各項:1.一次性傷殘補助金:依據[工傷職工工資標準]及[傷殘等級對應的賠付月數],計算得出金額為[X]元。此款項為對工傷職工因工傷導致傷殘而給予的一次性補償,用于彌補其因傷殘而可能遭受的未來收入損失等。2.一次性工傷醫療補助金:按照當地規定的標準及[工傷職工年齡、傷殘等級等因素],確定金額為[X]元。該補助金旨在幫助工傷職工后續進行必要的醫療康復等所需費用。3.一次性傷殘就業補助金:根據當地政策及[工傷職工相關情況],計算金額為[X]元。是對工傷職工因傷殘而在就業方面可能受到影響的一種補償。4.停工留薪期工資:自工傷發生之日起至[停工留薪期截止日期],按照[工傷職工原工資福利待遇標準]計算,共計[X]元。用于保障工傷職工在停工留薪期間的基本生活及工資收入。5.醫療費:實際發生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用,經工傷保險基金報銷后,剩余由用人單位承擔的部分為[X]元。6.住院伙食補助費:按照工傷職工住院天數及當地規定標準,計算金額為[X]元。是對工傷職工住院期間飲食費用的補償。7.護理費:根據護理依賴程度及相關標準,確定護理費用為[X]元。用于支付工傷職工在需要護理期間的護理支出。8.輔助器具費:經醫療機構確認并配置的輔助器具費用為[X]元。幫助工傷職工更好地適應因工傷導致的身體功能障礙。9.其他費用:如[具體其他費用名稱及金額]等。以上工傷待遇賠償款項總計為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。二、各方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權按照本協議約定的分配比例獲得相應的工傷待遇賠償款項。對協議履行過程中涉及的相關信息有知情權,如款項發放進度、分配明細等。2.義務如實向其他方提供與工傷職工親屬關系及分配相關的真實信息,不得隱瞞或虛報。積極協助辦理與工傷待遇分配相關的手續,如簽字、提供證明材料等。按照協議約定的方式和時間配合款項分配工作,不得無故拖延或阻礙。(二)乙方權利義務1.權利同樣有權按照本協議約定的分配比例獲得相應的工傷待遇賠償款項。對于協議執行過程中認為不合理或存在疑問的事項,有權提出咨詢和協商。2.義務承擔與甲方相同的如實提供信息、協助辦理手續及配合款項分配工作的義務。尊重其他方的權利,不得在協議履行過程中采取不正當手段干擾或破壞分配工作。三、分配比例及方式(一)分配比例經各方協商一致,確定工傷待遇賠償款項的分配比例如下:甲方[甲方姓名1]:[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]);甲方[甲方姓名2]:[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]);......乙方[乙方姓名1]:[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]);乙方[乙方姓名2]:[X]%,即人民幣[X]元(大寫:[大寫金額]);......(二)分配方式工傷待遇賠償款項由[支付主體,如用人單位或工傷保險基金管理機構]統一支付至以下指定賬戶:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]銀行賬號:[銀行賬號]待款項到賬后,由[負責分配的一方,如甲方或乙方代表]按照本協議約定的分配比例及金額,在[具體時間期限]內將相應款項支付至各相關方指定的以下賬戶:甲方[甲方姓名1]:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[甲方姓名1]銀行賬號:[銀行賬號]甲方[甲方姓名2]:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[甲方姓名2]銀行賬號:[銀行賬號]......乙方[乙方姓名1]:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[乙方姓名1]銀行賬號:[銀行賬號]乙方[乙方姓名2]:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[乙方姓名2]銀行賬號:[銀行賬號]......四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定如實提供信息,導致分配錯誤或延誤,應承擔由此給其他方造成的全部損失,包括但不限于重新核實信息的費用、其他方應得款項的利息損失等。2.若甲方無故拖延或阻礙款項分配手續的辦理,每逾期一日,應按照未分配款項金額的[X]%向其他方支付違約金。逾期超過[X]日的,其他方有權解除本協議,并要求甲方返還已獲得的不當分配款項,同時甲方應按照工傷待遇賠償款項總額的[X]%向其他方支付違約金。3.若甲方違反本協議約定的分配比例擅自獲取款項,應將超出部分返還給其他方,并按照超出部分金額的[X]倍向其他方支付違約金。(二)乙方違約責任乙方應承擔與甲方相同的違約責任,即若乙方存在未如實提供信息、拖延阻礙手續辦理或違反分配比例獲取款項等違約行為,按照上述甲方違約責任條款執行。五、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,各方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自各方簽字(或蓋章)之日起生效,一式[X]份,各方各執[X]份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由各方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):[甲方姓名1]日期:[簽訂日期1]甲方(簽字/蓋章):[甲方姓名2]日期:[簽訂日期2]......乙方(簽字/蓋章):[乙方姓名1]日期:[
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