河南工傷自愿解除協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方工傷事宜及勞動(dòng)關(guān)系解除等相關(guān)問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況及認(rèn)定乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因[具體事故經(jīng)過(guò)]導(dǎo)致受傷。后經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為：[工傷認(rèn)定決定書編號(hào)]。二、工傷治療及康復(fù)情況乙方受傷后，在[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行了治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用[X]元，其中甲方已支付[X]元，乙方自行支付[X]元。乙方的停工留薪期自____年__月__日至____年__月__日。在停工留薪期內(nèi)，甲方按照乙方原工資福利待遇標(biāo)準(zhǔn)支付了工資，共計(jì)[X]元。乙方在治療及康復(fù)期間，積極配合治療，目前身體狀況已基本穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療和定期復(fù)查。三、乙方工傷待遇情況1.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及河南省相關(guān)工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定，乙方應(yīng)享受的工傷待遇如下：一次性傷殘補(bǔ)助金：乙方經(jīng)鑒定為[傷殘等級(jí)]，按照乙方受傷前月工資[X]元計(jì)算，一次性傷殘補(bǔ)助金為[X]元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照河南省上年度職工月平均工資計(jì)算，乙方的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為[X]元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照河南省上年度職工月平均工資計(jì)算，乙方的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為[X]元。工傷醫(yī)療費(fèi)用：扣除甲方已支付的部分，剩余應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用為[X]元，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。停工留薪期工資：如前所述，甲方已支付乙方停工留薪期工資[X]元。其他工傷待遇：如伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.雙方確認(rèn)，除上述工傷待遇外，乙方不再向甲方主張其他任何與工傷相關(guān)的費(fèi)用或賠償。四、自愿解除勞動(dòng)關(guān)系1.甲乙雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方的勞動(dòng)關(guān)系正式解除。乙方承諾不再以任何理由要求恢復(fù)與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，不再向甲方主張勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何權(quán)利。2.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，為乙方辦理離職手續(xù)，包括但不限于出具解除勞動(dòng)關(guān)系證明、辦理社保減員手續(xù)等。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，如因乙方原因?qū)е率掷m(xù)辦理延誤或無(wú)法辦理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，包括但不限于配合辦理工傷待遇報(bào)銷手續(xù)、提供真實(shí)有效的證明材料等。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，及時(shí)向乙方支付各項(xiàng)工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理工傷待遇報(bào)銷手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。如因甲方原因?qū)е乱曳綗o(wú)法及時(shí)獲得工傷待遇報(bào)銷，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.乙方權(quán)利義務(wù)乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得各項(xiàng)工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與工傷事故相關(guān)的信息和證明材料，不得隱瞞或虛報(bào)。如乙方提供虛假信息或證明材料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方辦理工傷待遇報(bào)銷手續(xù)及離職手續(xù)，不得無(wú)故拖延或拒絕。乙方承諾，自本協(xié)議簽訂之日起，不再以任何形式向甲方主張與工傷事故及勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利，包括但不限于勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁、訴訟等。如乙方違反本承諾，應(yīng)向甲方返還已獲得的全部工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用，并按照甲方遭受損失的金額向甲方支付賠償金。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付乙方工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用，同時(shí)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。乙方應(yīng)按照甲方遭受損失金額的[X%]向甲方支付違約金。如乙方的違約行為構(gòu)成犯罪的，甲方有權(quán)依法追究乙方的刑事責(zé)任。3.如一方違反本協(xié)議約定，除應(yīng)承擔(dān)上述違約責(zé)任外，還應(yīng)承擔(dān)對(duì)方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。七、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：___________________