醫(yī)院藥劑、藥械管理制度

1、藥事管理委員會(huì)工作制度

2、調(diào)劑質(zhì)量管理制度

3、醫(yī)師用藥情況通報(bào)制度

4、麻醉藥品和精神藥品管理實(shí)施細(xì)則

5、加強(qiáng)藥品使用管理實(shí)施方案

6、抗菌藥物分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法

7、生物制品使用規(guī)范

8、病房備用藥品管理制度

9、一次性醫(yī)療用品采購、使用管理制度

10、儀器設(shè)備驗(yàn)收、入庫、調(diào)試制度

11、醫(yī)療設(shè)備使用和維修制度

12、醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度

13、醫(yī)療設(shè)備檔案制度

藥劑.藥械管理制度

藥事管理委員會(huì)工作制度

1、負(fù)責(zé)全院的《藥品管理法》、《處方管理辦法》及有關(guān)法規(guī)的宣傳、教育、落實(shí)工

作。組織醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，舉辦藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物不良反應(yīng)、藥事法規(guī)講座等。

2、根據(jù)臨床醫(yī)療需要，制（修）定本院基本用藥目錄和處方手冊。

3、定期組織檢查全院藥品質(zhì)量、使用以及管理情況，審定處方合理性、規(guī)范性；分析、

指導(dǎo)、監(jiān)督臨床合理用藥，；研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保用藥安全有效。

4、定期組織檢查各科毒、麻、精神及放射性等藥品使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾

正。對(duì)違法者，要嚴(yán)肅處理，并及時(shí)上報(bào)。

5、定期討論全院基本用藥品種、范圍、組織安排評(píng)定新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，

核定增添新藥，淘汰療效差的藥物。

6、每季度召開一次會(huì)議，討論審定本院引進(jìn)的新藥品種和新制劑品種；分析本院近期

藥品使用情況及存在的問題，研究本院藥事管理方面其他工作，指導(dǎo)管理用藥。到會(huì)人員應(yīng)

在三分之二以上方可召開，表決通過應(yīng)該超過到會(huì)人員的半數(shù)以上。

調(diào)劑質(zhì)量管理制度

L嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定"

2、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。

3、調(diào)劑人員應(yīng)憑本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或領(lǐng)藥單調(diào)配發(fā)藥。

4、具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)發(fā)藥

以及安全用藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)"：

查處方,對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，

對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。審核無誤后方能進(jìn)行處方調(diào)配,

審核認(rèn)為處方有不妥時(shí)應(yīng)與開方醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師更正并在更正處簽名后方可進(jìn)行處方調(diào)配。

對(duì)違反規(guī)定的處方有權(quán)拒絕，并做好記錄。配方時(shí)有關(guān)處方事項(xiàng)，應(yīng)遵照“處方制度”的規(guī)

定執(zhí)行。

5、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要

超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

6、發(fā)藥時(shí)，應(yīng)將藥袋上內(nèi)容填寫清楚，對(duì)一些特殊用法的中藥必須加以注明，并向病

人交待使用方法和注意事項(xiàng)。急診處方隨到隨配。

7、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，不得估計(jì)取藥，不得用手直接接觸

藥品（中藥飲片除外）。

8、對(duì)中藥處方中標(biāo)明先煎、后下、包煎、洋化、沖服等需特殊處理藥品，應(yīng)按要求特

殊處理藥品，并在發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代。

9、調(diào)劑完后，調(diào)劑人員在處方上簽名，經(jīng)具有藥劑師以上技術(shù)職稱人員復(fù)核無誤并錢

買后，方可發(fā)藥，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代與指導(dǎo)。

10、對(duì)遇有過期、變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：乃幬锊坏谜{(diào)劑，對(duì)質(zhì)量可疑的須經(jīng)檢驗(yàn)合格后方

可發(fā)出。

1L對(duì)麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及貴重藥品的處方調(diào)配，按相應(yīng)管理辦

法執(zhí)。

12、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，應(yīng)如實(shí)記錄并及時(shí)上報(bào)。

13、保持調(diào)劑室清潔、整齊,藥品分類放置有序，藥架上、藥柜和冷藏箱內(nèi)不得擺放

生活用品。

管、使用管理。②管理小組成員應(yīng)當(dāng)掌握與麻醉藥品、精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定,

熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。③管理小組定期檢查麻醉藥品、第一

類精神藥品的采購、保管、使用情況，并做好記錄。④醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排全院醫(yī)務(wù)人員的麻醉

藥品、精神藥品法律法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識(shí)、職業(yè)道德的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。⑤醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)我院醫(yī)

務(wù)人員麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的管理工作。⑥藥劑科負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品印

鑒卡管理、及時(shí)向市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)上報(bào)、開展處方管理及其它日常使用管理工作。⑦麻醉藥品、

精神藥品管理人員必須定期檢查麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量和有效期，發(fā)現(xiàn)藥品過期或出現(xiàn)

質(zhì)量問題，立即向科主任匯報(bào)，經(jīng)科主任同意后，嚴(yán)格按規(guī)定填寫麻醉藥品報(bào)損單，報(bào)請(qǐng)科

主任和主管院長簽字同意，向市衛(wèi)生局申請(qǐng)，并在市衛(wèi)生局工作人員的監(jiān)督下銷毀處理。⑧

安全保衛(wèi)人員負(fù)責(zé)對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品值班巡查安全工作。

二、麻醉藥品、精神藥品采購、保管管理

1、藥劑科根據(jù)臨床需要，按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理的

庫存。

2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗(yàn)收必須貨到即驗(yàn)，至少雙人驗(yàn)收，驗(yàn)收到最小包

裝，驗(yàn)收記錄雙人簽字。入庫驗(yàn)收應(yīng)設(shè)專簿記錄,內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、

規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保

管人員簽字。

3、麻醉藥品、精神藥品入庫時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢查.片劑無發(fā)霉、變色、裂片現(xiàn)

象；針劑澄明度合格；標(biāo)簽印刷清楚，字跡清晰。所有藥品必須嚴(yán)格檢查有效期，且有效期

在1年以上，確保質(zhì)量無誤后方可入庫及領(lǐng)用。

4、嚴(yán)格麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，實(shí)行五專管理：專用處方、專人管理、專

用賬本、專冊登記、專柜加鎖；藥庫嚴(yán)格憑藥房的領(lǐng)銷單出庫，出庫時(shí)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、

規(guī)格、劑型、數(shù)量、有效期，及時(shí)做好藥品的出庫帳登記，登記內(nèi)容：日期、憑證號(hào)、品名、

劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、領(lǐng)用人簽字；與藥房的領(lǐng)藥

同志做好藥品實(shí)物的交接工作，做到帳、物、批號(hào)相符。藥庫發(fā)放麻精藥品時(shí)要回收等數(shù)的

空安甑，并進(jìn)行數(shù)量登記，在麻精藥品管理小組監(jiān)督下銷毀同時(shí)做好銷毀記錄。

5、專用賬冊的保存自藥品有效期期滿之日起不少于5年。

三、麻醉藥品、精神藥品的調(diào)配和使用管理

1、麻醉藥品、精神藥品專用處方的領(lǐng)用管理:①麻醉藥品、第一類精神藥品處方為淡紅

色，處方右上角分別標(biāo)注"麻"、"精一"；第二類精神藥品處方為白色，處方右上角標(biāo)注

"精二"。②印制的麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方由醫(yī)務(wù)科專職保管人員管理，專

職保管人員應(yīng)當(dāng)場清點(diǎn)，記錄處方起止號(hào)碼，入庫保管。③專職管理人員應(yīng)建立《麻醉藥品、

第一類精神藥品處方領(lǐng)用登記冊》，記錄以下內(nèi)容：領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、處方起止號(hào)碼、

領(lǐng)用人簽名、發(fā)放人簽名，各科室需要使用麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，到醫(yī)務(wù)科專

職管理人員處領(lǐng)用，并要妥善保管。④麻醉藥品、第一類精神藥品專用處方發(fā)生失竊時(shí)，應(yīng)

迅速向麻醉藥品、精神藥品管理小組報(bào)告，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告失竊處方的起止號(hào)碼，由醫(yī)務(wù)科

監(jiān)控處方的流向。失竊處方自失竊之時(shí)起作廢，并向全院通告。⑤麻醉藥品、第一類精神藥

品專用處方作廢時(shí)，各科室交回醫(yī)務(wù)科專職管理人員登記。⑥麻醉藥品處方保存三年，精神

藥品處方保存兩年。⑦麻醉藥品、第一類精神藥品專用賬冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不

少于兩年.

2、醫(yī)生的處方權(quán)管理具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)I,并考核合格取得《麻醉劣品使

用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書》，方有麻醉藥品、精神藥品的處方權(quán)，處方權(quán)統(tǒng)一由醫(yī)務(wù)科

管理。

3、醫(yī)生的診療管理①、一次性（或臨時(shí)）使用麻、精藥品的使用管理（1）一次性（或

臨時(shí)）使用麻、精藥品一般適用于急癥外傷患者、明確診斷的急性疾痛患者或某些外科疾病

患者等。（2）獲得麻、精藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在親自診察患者后，視患者病情需要，

可以為患者開具一次性（或臨時(shí)）使用麻、精藥品，同時(shí)要求患者簽署《知情同意書》。（3）

對(duì)于一次性（或臨時(shí)）使用的麻、精藥品注射劑只能在院內(nèi)使用，且處方為一次用量，其他

劑型原則上也應(yīng)控制在院內(nèi)使用，如確因病情需要，可視具體情況帶藥院外使用，但處方不

得超過3日常用量（其中控緩釋制劑不得超過7日常用量）。（4）對(duì)于一次性（或臨時(shí)性）

院內(nèi)用藥，而患者未帶身份證明時(shí)，由接診醫(yī)生在處方上注明并加簽名，給藥護(hù)士簽名，病

人不得接觸藥品。夜間就診如無法復(fù)印身份證或帶藥院外使用的，接診醫(yī)師要留存患者的身

份證明信息，并由院內(nèi)行政值班簽字同意。②、長期使用麻、精藥品的使用管理：（1）長

期使用麻、精藥品適用于癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。（2）對(duì)于確診后需除痛治療的

患者，除為其出具具有科主任審核簽字的診斷證明書還應(yīng)建立除痛病歷和除痛病歷冊（除痛

病歷由病人自行保管，除痛病歷冊由醫(yī)務(wù)科專門保管），并在戶籍簿原件上注明并加蓋公章，

同時(shí)要求患者簽署《知情同意書》。（3）醫(yī)務(wù)科保存建立除痛病歷患者的有關(guān)資料，主要

包括：患者有關(guān)的病歷資料、診斷證明存根以及除痛病歷、除痛病歷冊、患者戶籍簿、身份

證、代辦人（1-2人）身份證復(fù)印件等。（4）除痛病歷冊首頁應(yīng)標(biāo)明患者本人的基本情況，

包括病情摘要、臨床所見、診斷、疼痛程度評(píng)價(jià)以及建議使用麻、精藥品的品種、規(guī)格、劑

量等，還應(yīng)注明首次復(fù)診日期，同時(shí)在病歷首頁背面附上診斷證明存根以及患者及代辦人身

份證復(fù)印件。（5）除痛病歷冊和《知情同意書》由醫(yī)務(wù)科專門保管，需要長期使用麻、精

藥品的患者在復(fù)診和續(xù)購藥品時(shí)，需出示本人身份證、診斷證明，接診醫(yī)師對(duì)有關(guān)證件與病

歷冊核對(duì)無誤后開具麻、精藥品，復(fù)診時(shí)復(fù)診情況并記錄在該患者的除痛病歷中。長期使用

麻、精藥品的患者因疾病治療需要轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)出具診斷證明書，并與轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好

轉(zhuǎn)院交接手續(xù)，并要收回患者原除痛病歷，由醫(yī)務(wù)科保存。除痛病歷、除痛病歷冊和患者《知

情同意書》由省衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制。（6）麻、精藥品注射劑處方不得超過3日用量,

其他劑型處方原則上不得超過7日用量。醫(yī)師為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者做除痛治

療開具麻、精藥品時(shí)，處方不得出現(xiàn)空項(xiàng)。對(duì)慢性中、重度非癌痛患者需要長期用藥進(jìn)行除

痛治療的，原則上不使用注射劑，特殊情況需要使用注身盼I」的，按臨時(shí)使用麻、精藥品對(duì)待。

（7）醫(yī)生應(yīng)要求長期使用麻、精藥品的患者每四個(gè)月復(fù)診或者隨診一次，并將詳細(xì)情況記

錄在該患者的除痛病歷中,如患者不主動(dòng)來院復(fù)診或隨診，醫(yī)院可自動(dòng)取消其繼續(xù)使用麻、

精藥品。（8）醫(yī)生不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或?yàn)樽约洪_具麻醉藥品、第一類精神

藥品。

4、處方限量管理:①對(duì)于一次性（或臨時(shí)）使用的麻、精藥品注射劑只能在院內(nèi)使用，

且處方為一次用量，其他劑型原則上也應(yīng)控制在院內(nèi)使用，如確因病情需要，可視具體情況

帶藥院外使用，但處方不得超過3日常用量（其中控緩釋制劑不得超過7日常用量）t②

對(duì)于長期使用的麻、精藥品注射劑處方不得超過3日用量，其他劑型處方原則上不得超過7

日用量。（特別說明：鹽酸哌替咤為需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品。處方為一次用量，藥品

僅限于院內(nèi)使用）。③第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量。對(duì)于某些特殊情況，

處方用量可適當(dāng)延長，但丟生應(yīng)當(dāng)注明理由并加簽名。

5、藥房的配方管理：①藥房嚴(yán)格實(shí)行麻醉藥品、精神藥品的管理。麻醉藥品、精神藥

品的管理負(fù)責(zé)人必須每天按處方核對(duì)登記冊，核查藥品庫存和有效期，做到日曰帳物相符并

注意庫存麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量檢查。周轉(zhuǎn)柜實(shí)行雙人雙鎖管理。②調(diào)配麻醉藥品和精

神藥品應(yīng)雙人發(fā)藥、復(fù)核,處方的調(diào)配人、核對(duì)人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照不同患者使用麻醉藥品的規(guī)

定，仔細(xì)審查處方、調(diào)劑處方、調(diào)配好的麻醉藥品和精神藥品經(jīng)核對(duì)人核對(duì)無誤后，再交于

發(fā)藥人員；發(fā)藥人員再一次核對(duì)病人姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期，認(rèn)真交待用藥

方法及注意事項(xiàng)；調(diào)配人.復(fù)核人在處方上簽全名并進(jìn)行登記。對(duì)不符合規(guī)定的麻醉藥品、

一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。③調(diào)配麻醉藥品注射劑處方時(shí)，藥劑人員將空的注射袋交給

患者，不發(fā)藥品實(shí)物，交待患者憑藥袋到注射室注射；藥劑人員將實(shí)物交給注射室護(hù)士，護(hù)

士收到實(shí)物后在處方背面簽收；護(hù)士注射完后將空安甑交回藥房。④麻醉藥品、第一類精神

藥品實(shí)行班班交接，并做好交接班記錄。⑤在麻醉藥品、第一類精神藥品處方專冊登記本上

記錄患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號(hào)、病歷號(hào)、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)

格、數(shù)量、批號(hào)、處方醫(yī)生、處方編號(hào)、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。⑥建立麻醉藥品、一

類精神藥品專帳。進(jìn)出逐等記錄，作到帳、物、批號(hào)相符。麻醉藥品應(yīng)按日做消耗統(tǒng)計(jì)，填

寫麻醉藥品專用統(tǒng)計(jì)表。⑦帳冊的保存在藥品有效期滿后不少于2年。⑧在第二類精神藥

品登記本上記錄患者（代辦人）姓名、性別、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)生、

處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。⑨門診藥房不得辦理麻醉藥品和精神藥品的退藥手續(xù)。患者停

藥后，患者（或患者家屬）自愿交回的麻醉藥品和精神藥品，由醫(yī)院按規(guī)定銷毀處理。

6、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安甑、殘留液的回收、銷毀管理：①科室護(hù)理

人員應(yīng)執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑的空安施、殘留液的回收、銷毀登記制度；藥

房人員對(duì)空安甑的回收應(yīng)核對(duì)藥品批號(hào)做好交接登記。②門診患者所配的麻醉藥品注射劑，

護(hù)士按醫(yī)囑注射完后，立跳將空安甑交還門診藥房,藥劑人員按規(guī)定進(jìn)行回收并登記。

四、麻醉藥品、精神藥品安全管理

L藥庫、藥房、手術(shù)室的麻醉藥品、第一類精神藥品必須配備保險(xiǎn)柜存放，第二類精

神藥品專柜存放。

2、小藥柜的麻醉藥品、第一類精神藥品必須雙人雙鎖保管并做好交接班記錄。

3、除特殊情況外（必須經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審批、簽字同意），麻醉藥品、精神藥品不得外借。

4、麻醉藥品、第一類精神藥品須實(shí)行庫存管理，做到帳物相符，每天清點(diǎn)，如有誤差

應(yīng)及時(shí)查實(shí)；遇失竊應(yīng)保留現(xiàn)場，迅速向院領(lǐng)導(dǎo)、市衛(wèi)生局匯報(bào)，并向院辦公室及公安部門

報(bào)案。

5、安全保衛(wèi)人員每天對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品存放處進(jìn)行安全巡查，并作記錄。

五、麻醉藥品、精神藥品的新藥引進(jìn)。凡醫(yī)院目前沒有的麻醉藥品、精神藥品都屬于麻

醉藥品、精神藥品的新藥品種。麻醉藥品、精神藥品的新藥引進(jìn)遵照我院的新藥引進(jìn)辦法。

同意引進(jìn)的麻醉藥品、精神藥品新藥及時(shí)向市衛(wèi)生局備案，并按醫(yī)院的《麻醉藥品、精神藥

品管理規(guī)定》進(jìn)行采購和使用。

加強(qiáng)藥品使用管理實(shí)施方案（試行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院藥品使用管理，提高臨床合理用藥水平，避免藥物的濫用，盡量減輕

患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求，結(jié)合我院臨床用藥和醫(yī)院管理的實(shí)際

情況，特制定我院加強(qiáng)藥品使用管理實(shí)施方案"請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并貫徹落實(shí)V

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表"重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以國家有關(guān)法律法規(guī)為依據(jù)，以碓保人

民群眾用藥安全為目的，全面加強(qiáng)我院藥品使用環(huán)節(jié)的管理，堅(jiān)決杜絕各種違法違規(guī)和不合

理用藥的行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力解決群眾看病貴問題，切實(shí)保障人民群眾用藥

安全、有效，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)的健康發(fā)展。

二、工作目標(biāo)

（一）建立健全醫(yī)院藥事管理組織網(wǎng)絡(luò)，完善合理用藥管理制度和技術(shù)規(guī)范，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)

人員合理用藥意識(shí)，在一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）全院藥品費(fèi)占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的比例控制在53%以內(nèi)。各臨床科室藥品收入占醫(yī)

療收入的比例應(yīng)控制為：結(jié)核科56%以內(nèi)，外科49%以內(nèi)，呼吸科54%以內(nèi)。

三、保障措施

（-）建立、健全醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)定的職

責(zé)開展工作。

（二）建立完善藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。由藥械科制定本院基本藥物目錄、藥

物分級(jí)管理目錄和基本藥物處方集，并按藥物類別制定I缶床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

（三）實(shí)行抗菌藥物分線使用分級(jí)管理制度，將抗菌藥物的合理使用，作為藥事管理的

重要內(nèi)容，醫(yī)師必須按照規(guī)定允許的使用權(quán)限開具醫(yī)囑及處方。

（四）實(shí)施藥品通用名處方制度，切實(shí)解決同一品規(guī)藥物過多過濫的問題。

（五）加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的管理。由藥械科指派專職人員負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥

品日常管理。建立健全麻醉藥品、精神藥品管理制度和同位職責(zé)，做好麻醉藥品、精神藥品

的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用和安全管理等，實(shí)行安全責(zé)任制和問責(zé)制.

定期組織對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品使用情況進(jìn)行檢查。

（六）進(jìn)一步建立、健全臨床藥師制度。建立健全臨床藥師工作制度及培訓(xùn)計(jì)劃，臨床

藥師必須參與臨床用藥、查房、會(huì)診、病歷討論、藥物咨詢等工作，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。

對(duì)住院病人實(shí)行單劑量發(fā)藥，護(hù)士應(yīng)送服到手，看服到口，保證臨床用藥安全，杜絕浪費(fèi)。

（七）加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。由藥械科具體負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，建立藥

品不良反應(yīng)情況收集、報(bào)告和管理制度，及時(shí)處置群體性不良反應(yīng)事件，并按相關(guān)規(guī)定在規(guī)

定時(shí)限內(nèi)向衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告，視情況適時(shí)采取相應(yīng)措施，確保藥品的使用

安全。各臨床科室要積極配合藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并納入質(zhì)控考核范圍。

（八）由醫(yī)務(wù)科和藥械科指定專人負(fù)責(zé)，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)單個(gè)品種用量較多的抗

菌藥物進(jìn)行公示，對(duì)藥品費(fèi)用較高的醫(yī)師用藥情況進(jìn)彳亍分析，從制度上進(jìn)行管理，增強(qiáng)醫(yī)生

合理用藥的自覺性。

（九）努力控制藥品費(fèi)用。為有效控制藥品費(fèi)用，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，規(guī)定住院癥人日

藥品費(fèi)用超過280元的以及單一藥物日費(fèi)用超過150元的必須報(bào)醫(yī)務(wù)科審查，再由醫(yī)務(wù)科

報(bào)分管副院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，遇節(jié)假日根據(jù)病情需要超出上述標(biāo)準(zhǔn)用藥者，應(yīng)經(jīng)科主任同意后

先執(zhí)行，待上班后的第一天補(bǔ)辦手續(xù)。藥品費(fèi)超標(biāo)的日常監(jiān)督工作由藥械科指定專人負(fù)責(zé)，

每周一次上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)。門診用藥或病人出院帶藥時(shí)間原則上不得超過3天。

慢阻B市等慢性感染性疾病一次開藥不得超過10天。結(jié)核病一次開藥不得超過一個(gè)月。

（十加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)積極配合監(jiān)察部門加大對(duì)藥品使用環(huán)節(jié)中索要和收受叵扣、

開單提成等違法違規(guī)行為的打擊力度。通過專項(xiàng)整治，降低患者不合理用藥的負(fù)擔(dān)，逐步解

決"看病難、看病貴"的問題。

四、罰則

（一）醫(yī)院對(duì)違反上述規(guī)定濫用藥物尤其是濫用、誤用藥物造成嚴(yán)重不良反應(yīng)及其后果

的科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人給予必要的行政及經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）如臨床科室單月一種藥品使用金額超過治療藥品總金額的25%,則扣除使用該

藥物的醫(yī)生和科主任當(dāng)月績效，并全院通報(bào)，一年超過通報(bào)達(dá)4次以上（含4次）則扣除

科主任年終獎(jiǎng)，且取消該科室參加醫(yī)院評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格C

（三）日藥品費(fèi)用超過280元的以及單一藥物日費(fèi)用超過150元未按規(guī)定程序?qū)徟?/p>

用的，按藥品違規(guī)使用天數(shù)計(jì)算，給予所在科室主任及經(jīng)管醫(yī)生分別以每日50元及100元

的罰款并通報(bào)批評(píng)。藥品費(fèi)用的日常監(jiān)督工作由藥械科負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分

管院長。

（四）違反我院抗菌藥物《分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法》，未按規(guī)定審批程序使用的抗

菌藥物，給予使用該藥品總金額30%的罰款（其中經(jīng)管丟生20%,科主任10%）;違反其

他條款者，視情節(jié)每次給予50-300元的罰款。因臨床抗菌藥物濫用而造成醫(yī)療糾紛或其

他嚴(yán)重后果的醫(yī)師，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及其他有關(guān)法律法規(guī)

的規(guī)定給予相應(yīng)處罰，直至上報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷具體責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格。抗菌藥物分線分級(jí)

使用的日常監(jiān)督工作由藥械科負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科及分管院領(lǐng)導(dǎo)。

（五）對(duì)超越權(quán)限使用麻醉藥品、第一類精神藥品的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育；對(duì)利用

職務(wù)之便、觸犯法律的，蟲相關(guān)部門追究其刑事責(zé)任。

（六）對(duì)行醫(yī)過程中索要或收受紅包、回扣者，一經(jīng)查實(shí)吊銷其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并按國

家有關(guān)法律法規(guī)處理。

抗菌藥物分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法（試行）

為促進(jìn)我院臨床合理使用抗菌藥物，確保臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)，避免和減少藥物

不良反應(yīng)，控制病原微生物耐藥性的產(chǎn)生，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神及木院實(shí)際，特制定我院

抗菌藥物分線使用分級(jí)管理實(shí)施辦法。

一、醫(yī)院抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：副組長：員：

二、抗菌藥物使用基本原則與要求

（-）抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，供全身應(yīng)用的各種抗生素以及各種化學(xué)合成

藥，用于細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上

不予以使用。

（二）正確采集標(biāo)本，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，以期獲得使用抗菌藥物的科學(xué)依

據(jù)。

（三）感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)治療十分重要，需認(rèn)真對(duì)待。對(duì)導(dǎo)致臟器功能不全，危及生命

的感染所應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋可能的致病菌。

（四）臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個(gè)體

化的給藥方案，力求選用對(duì)病原菌作用強(qiáng)，在感染部位濃度高的品種。

（五抗菌藥物使用過程中需考慮抗菌藥物更換使用療程特殊感染按特定療程執(zhí)行，

同時(shí)不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。

（六）盡量避免皮膚粘膜局部用藥，并加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測，尤其對(duì)

老年，嬰幼兒及腎功能減退等患者應(yīng)進(jìn)行治療藥物濃度監(jiān)測，對(duì)較長時(shí)間使用抗菌藥物的患

者，要嚴(yán)密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。

三、抗菌藥物的分線使用原則

（-）抗菌藥物的分級(jí)原則

1.一線藥物：抗菌譜相對(duì)較窄，療效肯定，不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉，貨源充足的抗菌

藥，依臨床需要使用“

2.二線藥物：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三

代頭抱菌素類，應(yīng)控制使用。

3.三線藥物：指療效獨(dú)特但毒性較大，價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)

生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如：萬古霉素、第四代頭泡菌素、碳青霉烯類、兩性霉

素B、惡嚶烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

(二)抗菌藥物分線使用原則

1、抗菌藥物選擇：一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合

并感染，已明確病源菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的懸者，可使用二線或三線以上抗菌藥

物治療。

2、抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時(shí)(重癥感染48小時(shí))后,可根捱臨床

療效或病源菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物。

3、抗菌藥物療程：一般感染在癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用

藥2—3天，特殊感染如肺結(jié)核等，按特定療程執(zhí)行。

4.下列情況可直接使用一線以上藥物治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)

盡可能改為第一線藥物。

(1)感染病情嚴(yán)重者如：①敗血癥、膿毒血癥等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC

等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性

心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重M炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥

重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：①接受免疫抑制劑治療;②接受抗腫瘤化

學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<lxlO9/L或中性粒細(xì)胞<0.5x

109/L;⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者：⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

(3)病原菌只對(duì)二線或三線抗。

四、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征

（一）病原菌未明的嚴(yán)重感染；

（二）單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如腸穿孔后腹膜炎的致病菌常有多種需

氧菌和厭氧菌等；

（三）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥；

（四）長期用藥細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥者，如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；

（五）用以減少藥物毒性反應(yīng)，如兩性霉素B和氟胞喀咤合用治療深部真菌，前者用

量可減少，從而減少毒性反應(yīng)；

（六）臨床感染一般用二藥聯(lián)用即可，常不必要三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用。

五、抗菌藥物分線使用分級(jí)管理辦法

（-）住院部抗菌藥物應(yīng)用管理：

L一線抗菌藥物的使用，或有藥敏結(jié)果需使用二線抗菌藥物，或有致病菌只對(duì)三線抗

菌藥物敏感的藥敏報(bào)告，蟲經(jīng)管醫(yī)生決定。

2、根據(jù)病情需使用二線藥物治療，又無藥敏依據(jù)，應(yīng)在相關(guān)醫(yī)療文書中作好記錄，由

中級(jí)以上職稱醫(yī)師或病區(qū)主任簽名后執(zhí)行。

3、根據(jù)病情需使用三線藥物治療，若無藥敏報(bào)告，應(yīng)在相關(guān)醫(yī)療文書中作好記錄，由

高級(jí)職稱醫(yī)師（本院規(guī)定為劉柏輝、劉經(jīng)仁、劉叢榮、王立新）簽名后執(zhí)行。各病區(qū)應(yīng)根據(jù)

致病菌種類及細(xì)菌耐藥情況，有計(jì)劃地對(duì)同類或同代藥物輪換使用。

（-）門診抗菌藥物應(yīng)用管理

1、門診患者需用抗菌藥物，原則上只能選擇一線藥。如病情需要使用二線藥物，應(yīng)由

中級(jí)以上職稱醫(yī)師在處方上簽名，原則上禁止在門診治療中使用三線抗菌藥物。

2、門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，需要聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只能選擇兩種一線抗菌藥

物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核等治療除外）C

3、門診抗菌藥物使用時(shí)間原則上不得超過3天。慢阻K等慢性感染性疾病一次開藥不

得超過10天。結(jié)核病一次開藥不得超過一個(gè)月。門診使用抗菌藥物3天以上，病情未得到

有效控制的，原則上應(yīng)收住院治療。

4、門診使用抗菌藥物，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注的形

式使用抗菌藥物，確有必要者只能使用一線抗菌藥物，使用時(shí)間不超過3天。原則上病情

需要通過靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的應(yīng)收住院。

（三）抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督管理

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用納入我院醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標(biāo)管理考核體系，日常監(jiān)督工作由藥

械科負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)將詳情以書在形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科再上報(bào)至分管院領(lǐng)導(dǎo)。抗菌

藥物臨床使用執(zhí)行四項(xiàng)通報(bào)制度，即總金額排前三名的藥品通報(bào)，總用量排前三名的藥品通

報(bào)，使用總金額排前三名藥品的排前三名的醫(yī)生通報(bào)，藥品費(fèi)總金額排前三名的醫(yī)生通報(bào)。

每月的通報(bào)工作由藥械科執(zhí)行。對(duì)總金額連續(xù)二個(gè)月排前三名的藥品予以停用（抗結(jié)核藥除

外），使用總金額最多的三種藥品連續(xù)三個(gè)月排前三名的醫(yī)生扣除第二個(gè)月的績效工資；一

年內(nèi)三次通報(bào)總金額排前三名的藥品永久性停用，對(duì)使用這些藥品總金額一年內(nèi)四次通報(bào)均

排前三名的醫(yī)生予以通報(bào)批評(píng)并扣除年終獎(jiǎng)。醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月對(duì)臨

床抗菌藥物使用情況進(jìn)行一次檢查。對(duì)不重視抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作或違反以上管理要

求的醫(yī)師，給予通報(bào)批評(píng)或經(jīng)濟(jì)處罰及待崗處理。因臨床抗菌藥物濫用而造成醫(yī)療糾紛或其

他嚴(yán)重后果的醫(yī)師報(bào)衛(wèi)生行政部門，將依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及其

他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應(yīng)處罰，解除聘用合同直至吊銷具體責(zé)任人執(zhí)業(yè)資格。

抗菌藥物分級(jí)情況見附表

附表抗菌藥物分級(jí)一覽表：

分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物

青霉素G、青霉素鈉、氨葦阿洛西林、筑氯西林、替卡西哌拉西林/舒巴坦鈉、阪拉西林/

西林、阿莫西林、芳啜西林、林、美西林、磺葦西林鈉、雙他嗖巴坦、奈夫西林（新青霉素

氯嗖西林、哌拉西林、葦星氯西林、海他西林鉀、匹氨西III）、阿帕西林（茶呢青霉素）

青霉素、普魯卡因青霉素、林、巴氨西林、酸氨西林、侖

w:

青有素V鉀、美洛西林、段氨西林、甲氧西林、匹美西林、

點(diǎn)

平西林鈉、吠布西林鈉、氨卡西林+規(guī)理西林、替卡西

素

林/克拉維酸、阿莫西林/克拉

類

維酸、氨葦西林/舒巴坦、美

洛西林/舒巴坦、阿莫西林十

雙氯西林、阿莫西林+敘氯西

林

頭抱氨不、頭袍畔咻、頭抱頭袍哌酮、頭抱曲松（羅天芬、頭袍哦后、氟氧頭抱鈉、頭抱硫

拉定、頭型羥氨羊、頭電克泛生舒復(fù)）、頭抱地尼、頭電咪、頭抱昔安、頭跑地秦、頭抱

洛、頭胞吠辛酯、頭泡吠辛、特侖酯、頭抱他美酯、頭泡孟理后、頭抱甲后、頭施米諾、頭

頭頭抱噬腸、頭抱曲松（國多、頭電克后、頭抱拉定/舒胞匹胺、頭獨(dú)泊后醋、頭范托侖

抱產(chǎn)）、頭的丙烯巴坦鈉、頭的映林鈉/舒巴坦酯、頭狗他定（復(fù)他欣、凱復(fù)定）、

菌鈉、頭抱曝吩鈉、頭抱替理鈉、頭抱美哩、頭的西丁鈉、拉氧頭

素頭抱他定（國產(chǎn)）、頭胞噬眄狗鈉、頭抱布烯、頭胞噬噬、頭

於/舒巴坦、頭泡曲松/舒巴坦、抱來星、頭抱乙冢鈉、頭抱匹林

頭泡哌酮/舒巴坦、頭抱哌酮/鈉、頭抱替坦二鈉、頭泡尼西鈉、

他嚶巴坦頭抱雷特、頭抱磺咤鈉、頭抱沙

定、頭抱拉宗鈉

其它亞胺培南/西拉司J?鈉、氨曲南、

B-內(nèi)酰美羅培南、帕尼培南/倍他米隆

胺類

慶大毒素、阿米卡星、鏈毒奈昔米星、核械毒素、西索米依替米星、巴龍毒素、異帕米星

以晝素、新霉素局部制劑、小諾星、阿司米星、大觀霉素、利

郵類米星（小諾霉素）、新霉素、維霉素、地貝卡星、妥布霉素、

卡那霉素卡那霉素B

酰胺氯霉素局部制劑甲硼霉素,、琥珀氯霉素、棕植

醇類氯霉素、氯霉素

紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰阿奇霉素、泰利霉素、地紅霉

螺旋霉素、乙酰吉他霉素、素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、

大環(huán)

羅紅霉素、麥迪霉素、羅他霉素、竹桃霉素、依托紅

內(nèi)酯類

霉素、交沙霉素、克拉霉素、

吉他霉素、

四環(huán)強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）、土米諾環(huán)素、美他環(huán)素、地美環(huán)

素類霉素、金霉素、四環(huán)素素、臟甲環(huán)素

分類一線抗感染藥物二線抗感染藥物三線抗感染藥物

諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙依諾沙星、洛美沙星、培筑沙加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、

哇諾

沙星、左氧瓶沙星、毗哌酸星、敘羅沙星、產(chǎn)班沙星、司帕珠沙星

酮類

氟沙星

磺胺嚏混、復(fù)方磺核甲嗯嗤復(fù)方磺胺甲嗯嚏針、磺胺二甲

片、柳氮磺毗臏、磺胺瞇、瑤啜、磺胺二甲異喀唾、磺胺

磺胺米隆、橫胺嗜嚏銀、磺異嗯喋、磺胺苯毗唾、破胺間

磺胺類胺醋酰鈉、磺胺啥噓鋅甲氧啼咤、璜胺對(duì)甲氧咯呢、

磺胺多辛、肽磺醋胺、玻磺胺

噬喋、酣磺胺噬理、磺佞林

甲氧

甲氧羊噓

苫嚏類

萬古霉素、去甲萬占霉素、替考

糖肽類

拉寧

哩酮

利奈嚏胺

烷類

利福定、利福霉素鈉、利福布丁、

異煙腓、利福平、乙胺丁醇、

抗結(jié)乙（丙）硫異煙胺、異煙除、氨

毗嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸

核藥硫腺、安痹息、紫霉素、卷||晦

鈉、利福噴丁、鏈霉素

素

抗麻風(fēng)藥

醋氨苯碉、氯法齊明、硫胺布

氨苯網(wǎng)、苯丙颯、沙立度胺、

新

硝咪

甲硝」昔硝哇奧硝性

哇類

吠喃類吠喃妥因、?如酗酮

制毒菌素、復(fù)方土模皮酊、

益康理、克霉哇、滅癬酚、氟胞嗜嚏、氟康陛、美帕曲星、

抗真西卡寧、咪康哇、灰黃霉素、伊曲康嗖膠囊（口服液）、特兩性霉素B（脂質(zhì)體）、伊曲康晚

菌藥托奈酯、阿莫羅芬、環(huán)毗酮比蔡芬片、伊曲康嗖、克念菌針、硫化硒

胺、特比蔡芬霜?jiǎng)⒉颂娣摇⑺?/p>

胡康嗖片、

林可霉素、磷密素、克林霉多粘菌素、新生霉素、夫西地

其它多粘菌素B、多粘菌素E、桿菌肽

素酸鈉、烏洛托品、孟德立胺

生物制品使用規(guī)范

生物制品是藥品的一大類別，是指應(yīng)用微生物（細(xì)菌、噬菌體、立克次體、病毒等）微

生物代謝產(chǎn)物、寄生蟲和動(dòng)物的毒素，人或動(dòng)物的血液或組織等直接制成或用現(xiàn)代生物技術(shù)、

化學(xué)方法制成，作為預(yù)防、治療、診斷特定傳染病或其它有關(guān)疾病的制劑。為保障患者能得

到最佳療效，減少毒副作用，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，特制訂本規(guī)范。

一、生物制品的種類

1、疫苗用病毒或立克次體接種于動(dòng)物、雞胚或組織培養(yǎng)后經(jīng)處理制造而成，分減毒活

疫苗、滅活疫苗、純化疫苗或亞單位疫苗。

2、菌苗用菌種在適宜培養(yǎng)基上培養(yǎng)、繁殖后制成，分死菌苗及活菌苗兩種。

3、類毒素用細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素經(jīng)精制而成。

4、免疫血清用細(xì)菌、病毒、類毒素、毒素等免疫注射動(dòng)物或人體所產(chǎn)生的抗細(xì)菌、抗

毒素的超免疫血清，經(jīng)精制而成。

5、人體制品用人血漿分離提取各種血液蛋白成分的制劑。

6、生物技術(shù)制品用基因工程等制成的免疫制劑。

7、其他如診斷制劑、噬菌體等。

二、生物制品使用原則

L必須是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的生物制品。

2、使用范圍及適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格限于藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)內(nèi)容和藥品使用說明書。

3、使用生物制品時(shí)，處方金額管理：單品種每一天金額在200元以內(nèi)不限制；200元

以上須經(jīng)科主任批準(zhǔn)（人血白蛋白除外）。

三、監(jiān)督檢查

1、生物制品臨床使用的日常監(jiān)督檢查：生物制品臨床使用分部門負(fù)責(zé)，臨床科室主任

及科室質(zhì)控小組必須嚴(yán)格按要求和權(quán)限使用生物制品；醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科在進(jìn)行運(yùn)行病歷和歸

檔病歷檢查時(shí)，應(yīng)按生物制品使用要求檢查并列入質(zhì)控；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和門診部在檢查門

診病歷和門診處方時(shí)，應(yīng)按生物制品使用要求檢查并列入質(zhì)控；藥劑科在發(fā)藥時(shí)，也應(yīng)按生

物制品使用規(guī)范要求，注意生物制品使用權(quán)限,不符合要求的醫(yī)囑和處方有權(quán)退回。

2、藥事管理委員會(huì)及醫(yī)院臨床用藥監(jiān)督管理小組負(fù)責(zé)生物制品臨床使用全面監(jiān)督檢查

動(dòng)作，定期（每季至少一次）與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢杳，并進(jìn)行生物制品使用情況的調(diào)查分析，

對(duì)不符合規(guī)范要求用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見，通報(bào)全院，并提出獎(jiǎng)懲意見。

四、注意事項(xiàng)

1、注意使用劑量應(yīng)以說明書為準(zhǔn)。

2、詳細(xì)詢問病史，有過敏史（如哮喘、尊麻疹、枯草熱等）的病人，易發(fā)生過敏性休

克、有暈針史及痣病、癲癇的病人，易發(fā)生暈厥,要特別注意。

3、注射動(dòng)物血清制品之前,必須做過敏試驗(yàn)，陰性者方可使用，陽性者必須進(jìn)行脫敏

后方可注射。反復(fù)注射的間隔，超過5天者，必須重新做過敏試驗(yàn)。

4、在有效期內(nèi)使用。

5、當(dāng)安瓶有裂紋、標(biāo)簽不清、溶液變色、有搖不散的異物、絮狀物或凍結(jié)者，均不可

使用。

6、固體藥物加溶媒溶解后應(yīng)立即使用。

病房備用藥品管理制度

1、病房備用藥品只能供住院病人按醫(yī)囑使用，其他人員布導(dǎo)私自取用.

2、病房備用藥品應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、保管、檢查工作，做好登記。

3、應(yīng)定期檢查藥品，防止積壓、過期變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)有過期變質(zhì)、標(biāo)簽?zāi)：磺宓人幤?/p>

時(shí)，應(yīng)停止使用，并報(bào)醫(yī)院統(tǒng)一處理。

4、麻醉藥品、第一類精神藥品、放射性藥品和毒性藥品應(yīng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，設(shè)專用柜加

鎖保管,并保持一定基數(shù)，使用后,由醫(yī)師開專用處方，各藥房領(lǐng)用。每日交接班時(shí)應(yīng)交點(diǎn)

清楚并進(jìn)行登記。

5、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)病房備用藥品質(zhì)量情況和管理情況進(jìn)行定期檢查，并將情

況向有關(guān)部門通報(bào)。

一次性醫(yī)療用品采購、使用管理制度

1、醫(yī)院所使用的一次性醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

2、醫(yī)院采購的一次性醫(yī)療用品，必須從具備省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒布的《醫(yī)療

器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》的企業(yè)或取得《醫(yī)

療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品。

3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，并查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生

產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期限。

4、各科室計(jì)劃的一次性醫(yī)療用品到了庫房后，庫房人員應(yīng)及時(shí)通知科室，各科室必須

將計(jì)劃單上的一次性醫(yī)療用品按要求領(lǐng)走，不得無故拒領(lǐng)，避免因失效過期造成損失。

5、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢,按規(guī)定

詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

6、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品活質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)

督部門，不得自行做退、換貨處理。

7、一次性醫(yī)療用品使用后，須按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，統(tǒng)一回收

處理，不得隨意丟棄或賣給無回收證件的單位或個(gè)人。禁止重復(fù)使用和回流市場。

8、未經(jīng)批準(zhǔn)不得在臨床試用任何產(chǎn)品。

9、醫(yī)院在行政查房時(shí)應(yīng)對(duì)各科室一次性醫(yī)療用品的使用和倉儲(chǔ)進(jìn)行監(jiān)督檢查。如查實(shí)

科室或醫(yī)務(wù)人員私自采購使用一次性醫(yī)療用品的，將按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰，由此引發(fā)的醫(yī)療

糾紛和醫(yī)療事故將由當(dāng)事人或科室承擔(dān)全部法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

儀器設(shè)備驗(yàn)收、入庫、調(diào)試制度

1、儀器設(shè)備的驗(yàn)收包括數(shù)量和質(zhì)量的驗(yàn)收，因以合同為依據(jù)。進(jìn)口設(shè)備必須在索賠期

內(nèi)驗(yàn)收完畢。

2、5000至1萬元/件（臺(tái)、套）設(shè)備的驗(yàn)收，由采購員、設(shè)備檔案管理員、保管員（必

要時(shí)需有維修技術(shù)人員與使用科室有關(guān)人員）共同驗(yàn)收合格后，共同簽名，由倉庫保管員入

庫保管或辦理出庫交使用科室領(lǐng)用。

3、1萬至10萬元/件（臺(tái)、套）醫(yī)療設(shè)備的驗(yàn)收，由設(shè)備科負(fù)責(zé)人、維修技術(shù)人員、

檔案管理人員、保管員、使用科室負(fù)責(zé)人共同驗(yàn)收、安裝調(diào)試合格后，共同簽字入庫。必要

時(shí)由廠方或賣方派員安裝調(diào)試合格后，方能簽名入庫或辦理出庫交使用科室領(lǐng)用。

4、10萬元/件（臺(tái)、套）以上和進(jìn)口設(shè)備，必需經(jīng)過商檢（進(jìn)口設(shè)備），由廠方或賣

方派員安裝調(diào)試合格后，由設(shè)備科負(fù)責(zé)人、使用科室負(fù)責(zé)人及驗(yàn)收人員共同簽字入庫或辦理

出庫交使用科室領(lǐng)用［其中50萬元