支付醫保總控付費協議書?甲方（醫保機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于甲方負責醫保基金的管理與支付，乙方為依法設立并提供醫療服務的醫療機構，為規范醫保費用支付行為，保障醫保基金合理使用，維護參保人員權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等協商，就醫保總控付費事宜達成如下協議：一、協議背景與目的隨著醫療保障制度的不斷完善，為有效控制醫保費用不合理增長，提高醫保基金使用效率，確保醫療服務質量，甲乙雙方在遵循醫保政策和法律法規的基礎上，簽訂本支付醫保總控付費協議書，明確雙方權利義務及相關事宜。二、標的物或服務具體描述1.服務范圍乙方為參保人員提供符合國家和地方醫保政策規定的各類醫療服務，包括但不限于門診診療、住院治療、藥品供應、檢查檢驗、手術治療等。乙方應嚴格按照臨床診療指南、醫療技術操作規范以及醫保目錄等規定開展醫療服務活動，確保醫療服務的安全性、有效性和合理性。2.醫保支付范圍甲方按照醫保政策規定的支付范圍，對乙方提供的符合條件的醫療服務費用進行支付。醫保支付范圍依據國家和地方醫保目錄確定，乙方應優先使用醫保目錄內的藥品、診療項目和醫療服務設施，因病情需要使用醫保目錄外項目的，應事先征得參保人員或其家屬同意，并履行相關告知義務。三、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權對乙方的醫保服務行為進行監督檢查，包括醫療服務質量、費用合理性、醫保政策執行情況等，乙方應予以配合并提供相關資料。根據醫保基金收支情況、醫療費用增長趨勢以及醫保政策調整等因素，合理確定醫保總控指標，并有權根據實際情況對總控指標進行調整。對乙方違反醫保政策規定、騙取套取醫保基金等行為，有權按照相關法律法規和醫保政策規定進行處理，包括但不限于拒付違規費用、暫停醫保結算、解除服務協議等。2.義務按照本協議約定及時、足額向乙方支付醫保費用。定期向乙方通報醫保基金收支情況、醫保政策調整信息等，為乙方提供醫保管理相關培訓和指導，協助乙方做好醫保服務工作。對乙方提出的關于醫保政策、結算等方面的疑問和問題，應及時給予解答和處理。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的醫保費用。對甲方的醫保管理工作提出意見和建議，有權要求甲方對不合理的醫保管理要求進行調整。在醫保服務過程中，因甲方原因導致乙方醫保費用結算延遲或無法結算的，乙方有權要求甲方承擔相應責任。2.義務嚴格遵守國家和地方醫保政策法規，執行醫保服務協議，規范醫療服務行為，確保醫療服務質量，保障參保人員合法權益。建立健全內部醫保管理制度，配備專（兼）職醫保管理人員，負責本機構醫保工作的管理與協調，加強對醫務人員的醫保政策培訓，提高全員醫保政策知曉率和執行能力。按照醫保信息系統建設要求，及時準確上傳醫保服務數據，保證數據的真實性、完整性和及時性，配合甲方做好醫保費用審核、結算等工作。合理控制醫療費用，嚴格執行醫保目錄，規范診療行為，避免過度醫療、分解住院、掛床住院等違規行為的發生。對參保人員的醫療費用進行合理測算和控制，確保醫保費用在總控指標范圍內合理增長。主動接受甲方及相關部門的監督檢查，對檢查中發現的問題及時整改。積極配合甲方開展醫保費用審核、病歷審查等工作，如實提供相關資料和信息。做好醫保政策宣傳和解釋工作，向參保人員告知醫保待遇、報銷流程等相關信息，引導參保人員合理就醫。四、醫保總控指標及結算方式（一）醫保總控指標1.甲方根據乙方上年度醫保服務情況、醫療業務規模、費用增長趨勢等因素，確定乙方本年度醫保總控指標為人民幣______元。該總控指標包括門診費用、住院費用、藥品費用、診療項目費用等醫保支付范圍內的各項費用總和。2.醫保總控指標實行按月預撥、年度清算的方式。甲方每月按照上月醫保費用實際發生額的一定比例預撥醫保費用給乙方，年度終了后，根據乙方全年實際發生的醫保費用及本協議約定進行清算。（二）結算方式1.乙方應在每月______日前，將上月醫保費用結算報表及相關資料報送甲方。甲方在收到乙方結算資料后的______個工作日內完成審核，審核無誤后，按照本協議約定的結算方式支付醫保費用。2.醫保費用結算按照以下公式計算：本月醫保支付金額=本月醫保費用審核金額×（1質量保證金比例）。質量保證金比例為______%，甲方在年度清算時根據乙方全年醫保服務質量情況進行結算。若乙方全年醫保服務質量符合要求，質量保證金全額返還；若乙方存在違規行為，甲方將按照相關規定扣除相應質量保證金。3.對于乙方提供的醫保服務費用，甲方按照醫保政策規定的支付標準進行審核結算。屬于醫保目錄內甲類項目的，按照規定的支付比例全額支付；屬于乙類項目的，先由參保人員個人按照規定比例自付后，再按照醫保支付比例支付；屬于醫保目錄外項目的，醫保基金不予支付，由參保人員個人承擔費用。4.乙方應按照甲方要求提供完整、準確的醫保費用結算資料，包括但不限于醫保結算報表、醫療費用明細清單、住院病歷、門診處方等。結算資料應加蓋乙方公章，并保證其真實性、合法性和完整性。甲方有權對乙方提供的結算資料進行核實，如發現資料虛假或不完整，甲方有權拒付相關費用，并要求乙方限期補充或更正資料。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時、足額向乙方支付醫保費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停醫保服務，由此造成的損失由甲方承擔。2.因甲方原因導致醫保費用結算延遲或無法結算，給乙方造成經濟損失的，甲方應承擔相應賠償責任。（二）乙方違約責任1.乙方違反醫保政策法規、本協議約定或存在騙取套取醫保基金等違規行為的，甲方有權按照以下方式處理：對于乙方違規發生的醫保費用，甲方不予支付，并追回已支付的違規費用。按照違規費用金額的______倍處以罰款。根據違規情節輕重，暫停乙方醫保服務______日至______日不等；情節嚴重的，解除服務協議，乙方在______年內不得申請醫保定點服務資格。乙方違規行為涉嫌違法犯罪的，甲方將依法移交司法機關處理。2.乙方未按照本協議約定控制醫療費用，導致醫保費用超出總控指標的，超出部分由乙方自行承擔。甲方有權在年度清算時扣除超出部分費用，并根據情節輕重對乙方進行警告、暫停醫保服務等處理。3.乙方未按照規定及時、準確上傳醫保服務數據或提供虛假結算資料的，甲方有權暫停醫保費用結算，并要求乙方限期整改。整改期間，乙方應自行承擔因數據問題或資料虛假導致的一切后果。若乙方逾期未整改或整改后仍不符合要求的，甲方有權按照本協議約定追究乙方違約責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為______年。協議期滿前______個月，雙方應進行協商，如無異議，則本協議自動延續______年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。