住院患者出院結(jié)算協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（住院患者或其代理人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受了住院治療，現(xiàn)乙方即將出院，雙方就出院結(jié)算事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.住院治療服務(wù)：甲方為乙方提供了包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、藥品使用等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容以乙方實(shí)際接受的醫(yī)療過(guò)程記錄及相關(guān)病歷資料為準(zhǔn)。2.費(fèi)用明細(xì)：乙方住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。各項(xiàng)費(fèi)用的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家及地方相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定執(zhí)行，甲方已向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單（見(jiàn)附件），乙方對(duì)費(fèi)用明細(xì)如有疑問(wèn)，可隨時(shí)向甲方咨詢。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定收取乙方住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)乙方的病情、治療方案、費(fèi)用情況等信息進(jìn)行如實(shí)告知和解釋。2.義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。妥善保管乙方的病歷資料及其他相關(guān)醫(yī)療記錄，保證資料的真實(shí)性、完整性和保密性。在乙方出院前，準(zhǔn)確核算乙方的住院費(fèi)用，并向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理安排出院事宜，并提供必要的出院指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、費(fèi)用情況等信息。對(duì)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算有異議時(shí)，有權(quán)提出質(zhì)疑并要求甲方作出解釋。在支付合理的醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方及時(shí)辦理出院手續(xù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診斷和治療。按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定，及時(shí)支付住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用。在出院后，按照甲方的出院指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)和護(hù)理，如有需要，及時(shí)復(fù)診。三、費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算金額：經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，乙方本次住院總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。具體費(fèi)用明細(xì)如下（見(jiàn)附件）。2.支付方式乙方應(yīng)在辦理出院手續(xù)時(shí)，一次性支付全部住院費(fèi)用。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等甲方認(rèn)可的方式。若乙方選擇銀行卡支付，應(yīng)確保銀行卡狀態(tài)正常且有足夠余額支付結(jié)算費(fèi)用；若選擇第三方支付平臺(tái)支付，應(yīng)按照支付平臺(tái)的操作流程完成支付。3.結(jié)算時(shí)間：乙方應(yīng)在接到甲方出院通知后的______個(gè)工作日內(nèi)辦理出院結(jié)算手續(xù)。逾期未辦理的，甲方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定收取一定的逾期費(fèi)用，并暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)（如有需要）。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定或本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、醫(yī)療費(fèi)用增加部分、精神損害撫慰金等（具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行）。2.若甲方在費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致乙方多支付或少支付費(fèi)用的，甲方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更正，并按照多退少補(bǔ)的原則處理。如因甲方錯(cuò)誤給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付住院費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，甲方有權(quán)采取以下措施：暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)（如有需要）。通過(guò)法律途徑追討欠款，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方故意隱瞞病情、病史及過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方及第三方因此遭受的損失等。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字）：__