股動脈灌注協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者姓名或患者家屬姓名）：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方或其家屬患有特定疾病，需要通過股動脈灌注治療方式進(jìn)行疾病的診斷與治療，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就股動脈灌注治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.股動脈灌注治療內(nèi)容甲方將為乙方提供股動脈灌注治療服務(wù)，該治療是通過向股動脈內(nèi)注入特定的藥物或治療材料，以達(dá)到診斷疾病、緩解癥狀、改善病情等目的。治療過程中，甲方將使用專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療人員操作執(zhí)行。2.治療方案及預(yù)期效果根據(jù)乙方的病情診斷結(jié)果，甲方制定個性化的股動脈灌注治療方案。預(yù)期效果包括但不限于改善病變部位的血液循環(huán)、減輕疼痛、控制病情發(fā)展、提高身體機(jī)能等。但需要明確的是，由于個體差異及病情的復(fù)雜性，治療效果存在一定的不確定性，甲方將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)，爭取達(dá)到最佳治療效果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確制定治療方案。根據(jù)治療需要，合理收取股動脈灌注治療費(fèi)用（費(fèi)用明細(xì)見附件）。在乙方或其家屬違反本協(xié)議約定或不配合治療時，有權(quán)暫停或終止治療。2.義務(wù)向乙方或其家屬詳細(xì)說明股動脈灌注治療的必要性、治療方法、可能出現(xiàn)的風(fēng)險及注意事項等，確保乙方或其家屬充分理解并同意治療方案。按照本協(xié)議約定的治療方案和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的股動脈灌注治療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療人員、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和充足的醫(yī)療物資，確保治療工作的順利進(jìn)行。在治療過程中密切觀察乙方的病情變化，根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整治療方案，并及時向乙方或其家屬反饋治療進(jìn)展和相關(guān)信息。對乙方的個人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解股動脈灌注治療的相關(guān)信息，包括但不限于治療方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等。在充分了解治療情況后，自主決定是否接受股動脈灌注治療。有權(quán)對治療過程中出現(xiàn)的問題提出疑問和建議，并要求甲方給予解答和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、癥狀、過敏史等，不得隱瞞或虛報重要信息。按照甲方的要求，簽署相關(guān)的治療同意書等文件，并積極配合甲方進(jìn)行治療前的各項準(zhǔn)備工作，如完成必要的檢查、檢驗(yàn)等。按照本協(xié)議約定及時支付治療費(fèi)用。在治療過程中，嚴(yán)格遵守甲方制定的治療規(guī)范和注意事項，積極配合治療，按時接受治療安排。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。如因乙方或其家屬的原因?qū)е轮委熝诱`或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用股動脈灌注治療的總費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包含了治療過程中所使用的藥物、材料、設(shè)備、醫(yī)療人員服務(wù)等各項費(fèi)用（具體費(fèi)用明細(xì)見附件）。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向甲方支付治療費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。在治療完成后，乙方應(yīng)在收到甲方提供的費(fèi)用結(jié)算清單后的[X]個工作日內(nèi)，支付剩余的治療費(fèi)用。甲方應(yīng)在收到乙方支付的預(yù)付款后，為乙方開具相應(yīng)的收款憑證。在治療完成并結(jié)算完畢后，甲方應(yīng)向乙方開具正式的醫(yī)療收費(fèi)發(fā)票。四、風(fēng)險告知與責(zé)任承擔(dān)1.風(fēng)險告知甲方在進(jìn)行股動脈灌注治療前，已向乙方或其家屬詳細(xì)說明了治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險，包括但不限于局部出血、血腫、感染、過敏反應(yīng)、血管損傷、血栓形成、臟器功能損害等，以及可能出現(xiàn)的其他不可預(yù)見的并發(fā)癥或意外情況。乙方或其家屬已充分理解并自愿承擔(dān)上述風(fēng)險。盡管甲方將盡最大努力確保治療的安全性和有效性，但由于醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險性，即使甲方嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范操作，仍不能完全排除風(fēng)險的發(fā)生。2.責(zé)任承擔(dān)若因甲方醫(yī)療人員違反醫(yī)療規(guī)范或操作失誤導(dǎo)致乙方出現(xiàn)損害后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋的規(guī)定執(zhí)行。若因乙方或其家屬隱瞞病情、不配合治療、違反醫(yī)囑等自身原因?qū)е轮委熜Ч患鸦虺霈F(xiàn)損害后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方采取必要的措施進(jìn)行補(bǔ)救或治療。在治療過程中，如因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免、不可克服的因素導(dǎo)致乙方出現(xiàn)損害后果，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)公平合理的原則分擔(dān)責(zé)任。五、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息及醫(yī)療資料等予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供股動脈灌注治療服務(wù)，或因甲方原因?qū)е轮委熝诱`、治療效果不佳等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約責(zé)任包括但不限于退還乙方已支付的治療費(fèi)用，并按照治療費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。如給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)賠償乙方的全部損失。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息或醫(yī)療資料，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。如因甲方的違約行為導(dǎo)致乙方受到行政處罰或其他法律責(zé)任的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)妥善處理并承擔(dān)全部法律后果。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方違反保密義務(wù)，泄露甲方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致甲方無法正常開展治療工作或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日附件：股動脈灌注治療費(fèi)用明細(xì)1.藥物費(fèi)用[藥物名稱1]：規(guī)格[具體規(guī)格]，單價[X]元，數(shù)量[X]，金額[X]元[藥物名稱2]：規(guī)格[具體規(guī)格]，單價[X]元，數(shù)量[X]，金額[X]元......2.材料費(fèi)用[材料名稱1]：規(guī)格[具體規(guī)格]，單價[X]元，數(shù)量[X]，金額[X]元[材料名稱2]：規(guī)格[具體規(guī)格]，單價[X]元，數(shù)量[X]，金額[X]元......3.設(shè)備使用費(fèi)股動脈灌注治療設(shè)備使用費(fèi)用：單價[X]元，使用時長[X]小時，金額[X]元4.醫(yī)療人員服務(wù)費(fèi)主治醫(yī)生服務(wù)費(fèi)：單價[X]元，服務(wù)時長[X]小時，金額[X]元護(hù)士服務(wù)費(fèi)：單價[X]元，服務(wù)時長[X]小時，金額[X]元......5.其他費(fèi)用檢查檢驗(yàn)費(fèi)用：