中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2020）解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS專家共識(shí)概述01神經(jīng)外科重癥單元的建設(shè)與管理02神經(jīng)外科重癥患者的重要器官功能支持與管理03神經(jīng)外科重癥專科管理04神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理05專家共識(shí)概述0101近十幾年來，國內(nèi)外神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)積累和理念更新，推動(dòng)了我國神經(jīng)外科重癥管理的進(jìn)步。2013年中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組成立并發(fā)表我國第一部《神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）》，規(guī)范了醫(yī)療行為，提升了診療水平。神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程022020版共識(shí)在2013版基礎(chǔ)上修訂，內(nèi)容更加豐富，涵蓋神經(jīng)外科重癥的專科評(píng)估、重要器官功能支持與管理、并發(fā)癥處置原則等。突出多學(xué)科特點(diǎn)，納入重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)專家意見，吸收最新研究成果與實(shí)踐操作。2020版共識(shí)的修訂與特點(diǎn)03適用對(duì)象為成人神經(jīng)外科重癥患者，旨在規(guī)范神經(jīng)外科重癥的管理流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。為醫(yī)護(hù)人員提供標(biāo)準(zhǔn)化的診療指導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和學(xué)術(shù)發(fā)展。共識(shí)的適用范圍與目標(biāo)共識(shí)的背景與意義神經(jīng)外科重癥單元的建設(shè)與管理02神經(jīng)外科重癥單元（NICU）是掌握神經(jīng)外科與重癥醫(yī)學(xué)知識(shí)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，利用先進(jìn)監(jiān)測技術(shù)和生命支持手段，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者進(jìn)行集中監(jiān)測、診斷和治療。神經(jīng)外科重癥單元的定義包括中重型急性腦血管病、重型顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、圍手術(shù)期神經(jīng)外科患者及其他神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者。神經(jīng)外科重癥單元的收治對(duì)象強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，整合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科、急診醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等專業(yè)資源，形成綜合治療團(tuán)隊(duì)，共同管理神經(jīng)外科重癥患者。神經(jīng)外科重癥單元的多學(xué)科協(xié)作模式神經(jīng)外科重癥單元的定義與功能需配備具備重癥醫(yī)學(xué)與神經(jīng)科學(xué)理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)及以上醫(yī)師，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受臨床神經(jīng)科學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)雙重培訓(xùn)，掌握相關(guān)知識(shí)與技能。護(hù)理人員與床位數(shù)配比建議≥2:1，有條件的單位可配備呼吸治療師、電生理技師、康復(fù)理療師、臨床藥師、營養(yǎng)師等專業(yè)人員。人員配置要求NICU規(guī)模建議為8~10張/100張神經(jīng)外科床位，單床使用面積不少于15平方米，床間距1米以上，配備專用床。病房內(nèi)采光明亮柔和，室溫24℃左右，相對(duì)濕度60%左右，設(shè)置獨(dú)立隔離房間、正負(fù)壓病房，配備空氣凈化設(shè)備和層流裝置。環(huán)境配置標(biāo)準(zhǔn)一般配置包括多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等，神經(jīng)專科配置有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、經(jīng)顱多普勒超聲等，可選配置有纖維支氣管鏡、超聲設(shè)備、移動(dòng)CT等。儀器設(shè)備配置方案神經(jīng)外科重癥單元的配置條件神經(jīng)外科急診及重癥患者處理流程強(qiáng)調(diào)按流程救治急性重型顱腦外傷、急性腦血管疾病及多發(fā)傷急診患者，建立綠色通道，縮短術(shù)前準(zhǔn)備和入住NICU時(shí)間。醫(yī)生需迅速判斷病情并實(shí)施治療，識(shí)別危險(xiǎn)因素，糾正低氧血癥、休克、發(fā)熱等，控制疼痛躁動(dòng)和癲癇發(fā)作，完善術(shù)前準(zhǔn)備。神經(jīng)外科重癥患者的全身及專科功能評(píng)估與監(jiān)測全身查體及基本生命體征評(píng)估與監(jiān)測，使用APACHEⅡ評(píng)分表量化評(píng)估患者整體狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療目標(biāo)與方案。神經(jīng)系統(tǒng)專科查體包括意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、肌力等，顱內(nèi)壓及腦灌注壓監(jiān)測是神經(jīng)重癥患者臨床救治的核心內(nèi)容，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測是主要方法。神經(jīng)外科重癥患者的多模態(tài)監(jiān)測技術(shù)經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測用于腦血流及腦血管痙攣監(jiān)測，評(píng)估腦血管反應(yīng)性和腦自主調(diào)節(jié)能力。腦電圖（EEG）監(jiān)測可判斷腦功能和神經(jīng)損傷程度，識(shí)別癲癇及非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，監(jiān)測鎮(zhèn)靜效果，評(píng)估昏迷程度。其他監(jiān)測技術(shù)如局部腦組織腦氧監(jiān)測、頸靜脈血氧飽和度監(jiān)測、微透析技術(shù)等在神經(jīng)重癥領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，但需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。神經(jīng)外科重癥單元的管理流程神經(jīng)外科重癥患者的重要器官功能支持與管理03遵循重癥患者機(jī)械通氣基本原則，適應(yīng)證包括氧療后仍不能改善缺氧、呼吸頻率異常、呼吸節(jié)律異常、通氣不足和氧合障礙等。評(píng)估呼吸狀態(tài)，必要時(shí)建立人工氣道，制定人工氣道管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防規(guī)范。加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰等基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染，治療院內(nèi)獲得性肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎時(shí)，必要時(shí)加用敏感抗生素。脫機(jī)前綜合評(píng)估患者呼吸、循環(huán)和中樞狀態(tài)，逐步脫機(jī)，避免風(fēng)險(xiǎn)和失敗，人工氣道的去除需考慮患者神志狀態(tài)和自主嗆咳能力。根據(jù)患者血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊戎笜?biāo)調(diào)節(jié)機(jī)械通氣模式及條件，維持正常的生理狀態(tài)，避免腦組織缺氧。注意機(jī)械通氣和自主通氣的協(xié)調(diào)，采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，確立個(gè)體化通氣目標(biāo)，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。呼吸支持的個(gè)體化策略機(jī)械通氣的適應(yīng)證與管理呼吸道管理與并發(fā)癥防治呼吸系統(tǒng)管理01快速鑒別導(dǎo)致休克或低血壓的病因，超聲技術(shù)是首選評(píng)估方法，可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)各環(huán)節(jié)進(jìn)行半定量評(píng)估。根據(jù)機(jī)體狀態(tài)和治療反應(yīng)，應(yīng)用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測方法，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管或PiCCO等，制定精細(xì)化治療方案。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測與評(píng)估維持大循環(huán)穩(wěn)定，達(dá)到尿量、乳酸、上腔靜脈血氧飽和度等群體化治療目標(biāo)要求。針對(duì)腦損傷的器官特異性，進(jìn)行顱腦器官水平的血流動(dòng)力學(xué)管理，綜合評(píng)估腦血流狀態(tài)、腦血管自主調(diào)節(jié)能力等，決定個(gè)體血壓和血流管理目標(biāo)。循環(huán)支持的目標(biāo)與策略03明確循環(huán)改變病因后，快速去除根本病因，同時(shí)進(jìn)行精細(xì)化血流動(dòng)力學(xué)管理，避免盲目降血壓惡化腦缺血。低血壓是神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需謹(jǐn)慎預(yù)防和積極處理，維持適當(dāng)?shù)难獕核揭员Ｕ夏X灌注。低血壓與休克的處理原則02循環(huán)系統(tǒng)及血壓管理神經(jīng)外科重癥患者易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，危險(xiǎn)因素包括GCS評(píng)分<10分、機(jī)械通氣超過48小時(shí)等。藥物預(yù)防包括質(zhì)子泵抑制劑、H2受體抑制劑等，非藥物預(yù)防可盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，減少預(yù)防用藥療程。應(yīng)激性潰瘍出血的診斷依據(jù)為咖啡色或血性胃液、柏油樣黑便等，結(jié)合血液常規(guī)檢查和血流動(dòng)力學(xué)改變。使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體抑制劑治療，血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí)暫停胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，監(jiān)測胃液pH值及局部止血治療。對(duì)合并消化道潰瘍、胃底食管靜脈曲張等原發(fā)疾病的上消化道大出血患者，組織相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)緊急胃鏡檢查及鏡下止血。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，注意胃內(nèi)容物顏色和性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血跡象。消化道出血急性期，意識(shí)清醒患者禁食，病情穩(wěn)定后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；昏迷患者病情穩(wěn)定后可采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。出血期絕對(duì)臥床休息，昏迷患者嘔吐時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，病情穩(wěn)定后抬高床頭30°。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療消化道出血的處理策略消化系統(tǒng)護(hù)理要點(diǎn)消化系統(tǒng)管理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義消除或減輕患者疼痛及軀體不適感，減少不良刺激和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘。減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止無意識(shí)行為干擾治療，保護(hù)患者生命安全，降低各器官代謝負(fù)荷，減少氧耗氧需，減輕器官損害。疼痛與鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估常用數(shù)字評(píng)分法（NRS），昏迷但行為可觀察的患者推薦重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）。鎮(zhèn)靜深度評(píng)估可使用RASS（RichmondAgitation-SedationScale）或SAS（SedationAgitationScale），根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。譫妄的識(shí)別與處理策略譫妄是意識(shí)混亂狀態(tài)并伴有認(rèn)知障礙，可通過改善睡眠、覺醒、早期康復(fù)與活動(dòng)等非藥物干預(yù)措施降低發(fā)生率。右美托咪啶可減少譫妄發(fā)生，不建議應(yīng)用抗精神病藥物預(yù)防及治療譫妄。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)早期啟動(dòng)營養(yǎng)治療，建議入院48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），初期1~3天供給目標(biāo)能量40%~70%，隨后增加到80%~100%。神經(jīng)外科重癥患者EN優(yōu)于腸外營養(yǎng)（PN），嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者或EN不足時(shí)，3~7天內(nèi)啟動(dòng)PN。根據(jù)患者胃腸功能、合并疾病選擇營養(yǎng)配方，可選用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病型配方以及高蛋白配方等。營養(yǎng)劑應(yīng)用強(qiáng)調(diào)先低滲后高滲，喂養(yǎng)速度先慢后快，每4小時(shí)檢查胃管位置，抽吸胃液檢查潴留情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整喂養(yǎng)方案。營養(yǎng)支持的路徑與方法神經(jīng)外科重癥患者絕大多數(shù)胃腸結(jié)構(gòu)完整，EN是主要營養(yǎng)途徑，包括鼻胃管、鼻空腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口等。實(shí)施EN前可進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)等吞咽功能檢查，不能耐受EN時(shí)選擇早期PN，超過7天EN無法達(dá)標(biāo)時(shí)補(bǔ)充PN，持續(xù)4周以上者推薦PEG或PEJ。營養(yǎng)治療的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與原則營養(yǎng)配方的選擇與調(diào)整神經(jīng)外科重癥患者的營養(yǎng)治療神經(jīng)外科重癥專科管理04顱內(nèi)壓增高是臨床急危重癥，應(yīng)盡快采取治療措施，除消除直接原因外，可采取一般處理原則，如抬高頭部或床頭30°，保持頭頸部軸線位置，處理發(fā)熱，保持正常體溫。腎功能正常的患者可選用甘露醇、甘油鹽水、高滲鹽水等制劑，建議滲透性治療目標(biāo)值為300~320mOsm/L，老年患者及腎功能易損傷者目標(biāo)值為290~300mOsm/L。適當(dāng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血及交感神經(jīng)反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)需避免低血壓。滲透性治療與藥物應(yīng)用外科干預(yù)與并發(fā)癥防治低溫治療可減少腦細(xì)胞代謝，降低腦血流量和顱內(nèi)壓，但存在心律失常、寒戰(zhàn)、肺部感染和凝血功能障礙等副作用，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)或其他方法無效的患者。腦脊液外引流可用于顱內(nèi)壓增高合并腦積水或需顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，需注意引流量和速度，預(yù)防感染等并發(fā)癥。顱內(nèi)壓增高的處理原則顱內(nèi)壓增高的控制策略010203遺傳性凝血因子缺乏的管理血友病A和B是最常見的遺傳性凝血因子缺乏癥，對(duì)于發(fā)生顱內(nèi)出血的血友病患者，無論是否需手術(shù)，均應(yīng)立即給予充分的凝血因子替代治療。抗凝/抗血小板藥物治療患者的管理顱內(nèi)出血或顱腦損傷后，接受抗凝治療的患者需快速逆轉(zhuǎn)，華法林等維生素K拮抗劑可使用維生素K拮抗，緊急情況下可使用重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）。抗血小板藥物治療患者，擇期術(shù)前7~10天停止用藥，急診患者需明確血小板功能受抑制程度，必要時(shí)輸注血小板后再手術(shù)。急性創(chuàng)傷性出凝血功能障礙的處理初步管理包括使用抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸、凝血功能支持、保持輸注FFP與紅細(xì)胞比例等。進(jìn)一步目標(biāo)導(dǎo)向的凝血管理需在實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和黏彈性試驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行，合理使用濃縮凝血因子、纖維蛋白原、血小板等，維持離子鈣水平正常。神經(jīng)外科重癥合并出凝血功能障礙的管理早期康復(fù)的時(shí)機(jī)與暫停指征早期評(píng)估與康復(fù)方案的制定根據(jù)病因采取不同康復(fù)開始時(shí)間和強(qiáng)度，如缺血性腦卒中發(fā)病后24小時(shí)開始康復(fù)，腦出血患者出血穩(wěn)定24小時(shí)后開始，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤處理后24~48小時(shí)開始。暫停指征包括MAP<70mmHg或>120mmHg、HR<40次/分鐘或>130次/分鐘等。早期康復(fù)可促進(jìn)神經(jīng)和機(jī)體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。康復(fù)團(tuán)隊(duì)由NICU醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師和護(hù)士等組成，需建立完善的康復(fù)治療流程和方案，密切監(jiān)測指標(biāo)變化及不良事件。意識(shí)評(píng)估常用昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）、GCS和全面無反應(yīng)性量表（FOUR）等，康復(fù)方案包括舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。高壓氧治療可增加組織氧含量，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，適用于顱內(nèi)無活動(dòng)性出血、無腦疝等的急性中重度TBI患者及生命體征穩(wěn)定的缺血缺氧性腦病患者。NICU早期康復(fù)的意義與組織管理神經(jīng)外科重癥的康復(fù)管理神經(jīng)外科重癥并發(fā)癥的管理05治療策略與藥物選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法神經(jīng)外科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以細(xì)菌感染最為常見，歸因病死率較高，常見病原菌包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌等。危險(xiǎn)因素有手術(shù)時(shí)間長、腦脊液漏、高齡、開放性傷口、近期化療或免疫抑制劑治療等。流行病學(xué)特點(diǎn)與危險(xiǎn)因素診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、血常規(guī)、腦脊液檢查等，病原學(xué)確診需腦脊液、手術(shù)切口分泌物等培養(yǎng)陽性。治療原則為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果調(diào)整方案，選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物，使用最大藥物劑量靜脈途徑用藥及可能的長療程治療。腦室內(nèi)或腰穿鞘內(nèi)注射抗菌藥物為治療途徑之一，但需審慎使用，明確顱內(nèi)感染后對(duì)相關(guān)病灶進(jìn)行外科干預(yù)控制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染的管理深靜脈血栓的預(yù)防與治療神經(jīng)外科重癥患者易發(fā)生深靜脈血栓，需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采取預(yù)防措施如物理預(yù)防（間歇充氣加壓泵等）、藥物