腹股溝疝診療指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.501指南修訂背景與意義02腹股溝疝的定義與分類03腹股溝疝的病因與病理生理學(xué)改變04腹股溝疝的診斷與鑒別診斷CONTENTS目錄05腹股溝疝的治療01指南修訂背景與意義全球每年開展超過2000萬例腹股溝疝手術(shù)，凸顯了該疾病在臨床外科中的高發(fā)性。我國(guó)腹股溝疝的診療水平與國(guó)際先進(jìn)水平仍有差距，需要進(jìn)一步規(guī)范和提升。全球腹股溝疝手術(shù)現(xiàn)狀2018版指南對(duì)兒童和青少年腹股溝疝的診治、陰囊疝的診治、疝相關(guān)并發(fā)癥的處理及術(shù)后宣教隨訪等內(nèi)容不夠完善。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的診療方法和理念不斷涌現(xiàn)，需要對(duì)舊版指南進(jìn)行更新。2018版指南的局限性依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，進(jìn)一步推動(dòng)腹股溝疝診療水平的提升。為國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)規(guī)范的參考依據(jù)，確保手術(shù)質(zhì)量。2024版指南的修訂目標(biāo)修訂背景02腹股溝疝的定義與分類腹股溝疝的解剖學(xué)基礎(chǔ)腹股溝疝指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即腹腔內(nèi)的器官或組織通過腹股溝區(qū)域潛在間隙或存在的缺損，向體表突起的結(jié)構(gòu)性包塊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)（頸）、疝囊、疝內(nèi)容物和疝被蓋等結(jié)構(gòu)。腹股溝疝的臨床意義腹股溝疝是臨床常見疾病，其發(fā)病率較高，且易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嵌頓、絞窄等。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療腹股溝疝對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。巨大陰囊疝的特殊性巨大陰囊疝由腹股溝疝發(fā)展所致，疝囊進(jìn)入陰囊且巨大，達(dá)到或超過大腿中上1/3處。巨大陰囊疝可出現(xiàn)腹壁功能不全（LOD），對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。定義按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況分類易復(fù)性疝：疝常在患者站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。難復(fù)性疝：平臥后甚至用手推送，疝不能完全回納，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理學(xué)改變。嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可伴有臨床癥狀，但疝內(nèi)容物尚未發(fā)生血液循環(huán)障礙。絞窄性疝：為嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血液循環(huán)障礙，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。按解剖部位分類斜疝：從內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝管的疝，是最常見的腹股溝疝類型。直疝：從直疝三角突起的疝，多見于老年人。股疝：經(jīng)股環(huán)進(jìn)入股管的疝，發(fā)病率較低，但易發(fā)生嵌頓和絞窄。復(fù)合疝：同時(shí)存在以上兩種或兩種以上類型的疝。股血管周圍疝：位于股血管前方或外側(cè)的疝。特殊類型疝部分腸壁嵌頓疝（Richter疝）：嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但可無腸梗阻的臨床表現(xiàn)。小腸憩室嵌頓疝（Littre疝）：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室），此類疝也易發(fā)生絞窄，早期癥狀不明顯。逆行性腸襻嵌頓疝（Maydl疝）：有兩個(gè)或更多的腸襻進(jìn)入疝囊呈“W”狀，位于疝囊內(nèi)的腸襻血液循環(huán)可以正常，但腹腔內(nèi)的腸襻可能存在壞死腸段，需做全面檢查。闌尾嵌頓疝（Amyand疝）：疝內(nèi)容物為闌尾，因闌尾常并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補(bǔ)。分類03腹股溝疝的病因與病理生理學(xué)改變遺傳因素腹股溝疝的發(fā)生是否受遺傳因素影響尚無確切證據(jù)，但有研究結(jié)果表明，腹股溝疝患者后代的腹股溝疝發(fā)生率與其他人群相比明顯升高。先天因素腹股溝疝常發(fā)生于男性，年齡分布于兩端，嬰幼兒和老年人更多見。先天因素如鞘狀突未閉、腹股溝管發(fā)育不良（長(zhǎng)度較短、斜度不足）等情況。后天因素機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)代謝不良，如慢性肝病、腹腔積液、腎病等，及各種引起腹股溝區(qū)域腹壁組織（細(xì)胞外基質(zhì)）膠原代謝或其成分改變的情況。與長(zhǎng)期吸煙、有下腹部手術(shù)史等有關(guān)。病因當(dāng)腹腔內(nèi)器官或組織進(jìn)入疝囊后，由于疝環(huán)（頸）存在，可壓迫疝內(nèi)容物，形成嵌頓疝。如疝內(nèi)容物為腸管時(shí)，可造成腸管的機(jī)械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理學(xué)變化。隨著受壓時(shí)間延長(zhǎng)，腸管出現(xiàn)水腫、滲出，被嵌頓腸管發(fā)生血液循環(huán)障礙，如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴(yán)重的腹膜炎，甚至危及生命。嵌頓疝的形成機(jī)制嵌頓疝的病理生理學(xué)變化進(jìn)入陰囊的疝大多病史較長(zhǎng)，其疝囊容積逐漸增大，特別是雙側(cè)進(jìn)入陰囊的疝，增大的容積可影響患者的日常生活。對(duì)于雙側(cè)進(jìn)入陰囊的疝，治療時(shí)要考慮疝容積還納后對(duì)腹腔內(nèi)壓和機(jī)體的影響。巨大陰囊疝可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受損，影響腹腔內(nèi)器官的功能，改變脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。巨大陰囊疝的病理生理學(xué)改變病理生理學(xué)改變04腹股溝疝的診斷與鑒別診斷影像學(xué)檢查診斷不明或診斷困難時(shí)，可行超聲、MRI或CT等影像學(xué)檢查，幫助確定診斷。影像學(xué)檢查可明確疝囊的位置、大小、內(nèi)容物以及與周圍組織的關(guān)系，有助于評(píng)估手術(shù)難度和制定治療方案。臨床表現(xiàn)與體格檢查典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診。疝塊多在患者站立或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后可回納腹腔，部分患者可伴有疼痛、墜脹感等不適。診斷的臨床意義準(zhǔn)確的診斷是制定合理治療方案的基礎(chǔ)，可避免誤診和漏診，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。診斷腹股溝區(qū)包塊的鑒別腹股溝區(qū)存在包塊時(shí)需要與睪丸鞘膜積液、腫大的淋巴結(jié)、動(dòng)（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別。在妊娠期注意圓韌帶靜脈曲張等。鑒別診斷的重要性正確的鑒別診斷可避免誤診，減少不必要的手術(shù)和治療，提高患者的治愈率。腹股溝區(qū)疼痛不適癥狀的鑒別腹股溝區(qū)有疼痛不適癥狀時(shí)需要與內(nèi)收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別。鑒別診斷05腹股溝疝的治療成人腹股溝疝的治療原則成人男性腹股溝疝患者，一經(jīng)確診，可擇期進(jìn)行手術(shù)治療。雖然成人女性腹股溝疝發(fā)病率較男性低，但更易發(fā)生嵌頓和絞窄，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。兒童腹股溝疝的治療原則對(duì)于年齡在2~18歲的兒童、青少年腹股溝疝患者，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是簡(jiǎn)單有效的方法。但對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)或發(fā)育完成，或有心臟或胃腸道合并癥的患者，可考慮使用材料修補(bǔ)。手術(shù)指征與禁忌證因年老體弱等其他原因不能耐受手術(shù)者，應(yīng)積極進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，待條件允許后再行擇期手術(shù)或選擇疝帶或疝托進(jìn)行保守治療。對(duì)于嵌頓性疝應(yīng)防止絞窄性疝的發(fā)生，視病情行急診手術(shù)。擇期腹股溝疝手術(shù)屬清潔傷口（Ⅰ類切口），手術(shù)區(qū)域存在感染病灶或全身處于急性感染期應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。治療原則與手術(shù)指征開放手術(shù)有三種手術(shù)方式，即在組織間的張力縫合修補(bǔ)、以材料強(qiáng)化“腹股溝盒”后壁的無張力修補(bǔ)和使用材料強(qiáng)化肌-恥骨孔區(qū)域的修補(bǔ)。強(qiáng)化“腹股溝盒”后壁的手術(shù)可細(xì)分為組織間的張力縫合修補(bǔ)（如Bassini、Shouldice、McVay等術(shù)式）和使用疝修補(bǔ)材料的無張力修補(bǔ)術(shù)（如Lichtenstein術(shù)式）。開放手術(shù)以強(qiáng)化“肌-恥骨孔”的修補(bǔ)為原理（如Kugel、Gilbert術(shù)式），操作要點(diǎn)包括游離精索、還納疝內(nèi)容物、處理疝囊、游離腹膜前間隙、修補(bǔ)材料的置入、鋪平、固定。01開放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)的手術(shù)原理一致，均是通過修補(bǔ)材料強(qiáng)化肌-恥骨孔的修補(bǔ)。腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)在入路方面分為全腹膜外入路的修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。全腹膜外入路的修補(bǔ)術(shù)操作要點(diǎn)為在臍附近進(jìn)入腹壁肌層下方，于腹膜前建立操作間隙，不進(jìn)入腹膜腔，解剖出“肌-恥骨孔”區(qū)域，處理疝囊，壁化精索，置入修補(bǔ)材料并鋪平，在肌-恥骨孔區(qū)域強(qiáng)化修補(bǔ)材料。TAPP的操作要點(diǎn)為在臍附近進(jìn)入腹膜腔，切開腹膜，解剖出Retzius間隙和Bogros間隙，處理疝囊，壁化精索，顯露“肌-恥骨孔”區(qū)域，置入修補(bǔ)材料、鋪平，縫合關(guān)閉腹膜。機(jī)器人輔助修補(bǔ)手術(shù)主要采用TAPP入路，療效相當(dāng)于腹腔鏡手術(shù)。02腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助手術(shù)選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)患者的情況和醫(yī)師自身所掌握的技能加以選擇。對(duì)于有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，應(yīng)用腹腔鏡是安全有效的，且患者住院時(shí)間更短。03手術(shù)方法的選擇手術(shù)方法疝修補(bǔ)材料主要為不可吸收的網(wǎng)狀惰性材料。在腹股溝疝開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用生物可吸收補(bǔ)片是安全有效的。01修補(bǔ)材料的種類與特點(diǎn)修補(bǔ)材料的置入須嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，對(duì)有細(xì)菌污染的手術(shù)，不推薦使用材料進(jìn)行修補(bǔ)。置入修補(bǔ)材料時(shí)，一旦合并細(xì)菌感染會(huì)造成修補(bǔ)手術(shù)結(jié)果復(fù)雜化，常形成竇道，可能經(jīng)久不愈，需要進(jìn)行引流，包括行封閉負(fù)壓引流，甚至再次手術(shù)，取出材料。若腹股溝嵌頓疝術(shù)野清潔，應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)可降低復(fù)發(fā)率，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮應(yīng)用；但在合并腸切除的情況下，應(yīng)用補(bǔ)片則可能增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。若保護(hù)創(chuàng)面，處理妥當(dāng)，應(yīng)用生物可吸收補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)是安全有效的。02修補(bǔ)材料的應(yīng)用原則成人使用修補(bǔ)材料可減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低疝復(fù)發(fā)率。03修補(bǔ)材料的臨床意義修補(bǔ)材料術(shù)前除常規(guī)檢查外，對(duì)于老年患者應(yīng)全面了解機(jī)體狀態(tài)，如檢查心、肺、腎功能及血糖水平等。伴有慢性疾病的老年患者，應(yīng)在術(shù)前對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加以評(píng)估，尤其對(duì)于合并呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)對(duì)癥治療和處理后再行手術(shù)。術(shù)前處理留置導(dǎo)尿可避免出現(xiàn)尿潴留，并可用于腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察傷口愈合情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后處理合理的圍手術(shù)期處理可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。圍手術(shù)期處理的重要性圍手術(shù)期處理早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥包括手術(shù)部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液等。多數(shù)血清腫無須干預(yù)，可自行吸收，建議采取觀察等待策略；持續(xù)不吸收或有癥狀的Ⅲ型和Ⅳ型血清腫需要進(jìn)行穿刺抽吸或手術(shù)治療。出現(xiàn)感染時(shí)需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物治療。膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、切口疼痛、切口感染等也是術(shù)后早期需要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目。復(fù)發(fā)現(xiàn)有的各種腹股溝疝手術(shù)治療方法均有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，總體復(fù)發(fā)率為1%~2%。復(fù)發(fā)的原因可歸納為手術(shù)操作和患者自身兩個(gè)方面，如術(shù)中疝囊分離不徹底，材料的固定不妥當(dāng)?shù)龋换颊咦陨砘加心z原代謝障礙、慢性代謝性疾病及腹內(nèi)壓增高等也是復(fù)發(fā)的影響因素。復(fù)發(fā)腹股溝疝的治療基本原則遵循“前入路術(shù)后復(fù)發(fā)后入路做，后入路術(shù)后復(fù)發(fā)前入路做”的原則。合理引流術(shù)中根據(jù)患者情況和手術(shù)特點(diǎn)考慮是否放置引流管，尤其是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、血清腫形成概率較高的患者，可考慮在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后放置引流管改善患者滿意度和促進(jìn)康復(fù)。復(fù)雜病例對(duì)于多次復(fù)發(fā)或使用修補(bǔ)材料后感染等復(fù)雜情況，如補(bǔ)片長(zhǎng)入或侵入周圍的器官（如小腸、結(jié)腸、膀胱等），或形成竇道、瘺道等經(jīng)久不愈者，推薦將患者轉(zhuǎn)至經(jīng)驗(yàn)更豐富的疝中心或疝專科處理。多屬深部手術(shù)部位感染，必要時(shí)需取出修補(bǔ)材料。涉及修補(bǔ)材料的感染晚期并發(fā)癥包括慢性疼痛、精索和睪丸方面問題（如缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補(bǔ)片感染、補(bǔ)片移位等。腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛指術(shù)后3個(gè)月以上疼痛仍未緩解，治療方案需包括抗抑郁治療，手術(shù)方式包括毀損局部神經(jīng)、松解粘連、取出補(bǔ)片等。由于慢性疼痛的病因復(fù)雜、患者老齡化等原因，治療難度大，重點(diǎn)應(yīng)放在術(shù)前評(píng)估患者精神狀況、術(shù)中規(guī)范化操作以預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生。晚期并發(fā)癥并發(fā)癥的處理宣教及隨訪的重要性合理的宣教和隨訪可提高患者的滿意度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后問題，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。術(shù)前宣教術(shù)前宣教指醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)介紹