高血壓性腦出血中國多學科診治指南解讀主講人：XXX2025.504030201影像學檢查急救處理診斷與鑒別診斷概述與流行病學目錄CONTENT05治療策略06康復(fù)與預(yù)防01概述與流行病學流行病學現(xiàn)狀危險因素在我國，HICH占自發(fā)性腦出血的50%~70%，是腦出血的主要類型。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，且男性發(fā)病率高于女性，給患者家庭和社會帶來沉重負擔。高血壓性腦出血（HICH）指具有明確高血壓病史的患者突然發(fā)生腦實質(zhì)出血，排除外傷等其他原因。主要發(fā)生在基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。高血壓是主要危險因素，長期未控制的高血壓可導(dǎo)致腦小血管病變，增加出血風險。吸煙、飲酒、高血脂、糖尿病等也是危險因素，需積極控制以降低發(fā)病風險。疾病定義疾病定義與危害02診斷與鑒別診斷排除性診斷原則診斷需排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常、凝血功能障礙等繼發(fā)性腦出血。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學檢查綜合判斷，明確為原發(fā)性高血壓引起的腦出血。臨床表現(xiàn)突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運動功能障礙、失語甚至昏迷等癥狀是診斷的重要依據(jù)。神經(jīng)功能缺損癥狀多為急性起病，與出血部位密切相關(guān)，如基底核區(qū)出血常導(dǎo)致對側(cè)肢體癱瘓。影像學檢查頭顱CT或MRI是確診的關(guān)鍵，CT可快速顯示出血部位、范圍及血腫量，MRI對早期小血腫更敏感。CTA、MRA、MRV及DSA可用于排查血管病變，輔助診斷及鑒別診斷。診斷標準腦梗死多為慢性起病，癥狀逐漸加重，影像學顯示腦組織缺血性改變。HICH起病急驟，癥狀迅速達到高峰，影像學顯示腦實質(zhì)出血。腦腫瘤出血多有腫瘤病史，影像學除出血外可見腫瘤占位效應(yīng)及周圍水腫。HICH無腫瘤病史，出血多為圓形或橢圓形，周圍水腫相對較輕。動脈瘤破裂出血多有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，影像學可見動脈瘤。HICH無相關(guān)病史及影像學特征，需結(jié)合病史及檢查綜合判斷。與腦梗死的鑒別與腦腫瘤出血的鑒別與其他繼發(fā)性腦出血的鑒別鑒別診斷03急救處理010203現(xiàn)場評估與處理急救人員需迅速評估患者意識、呼吸、脈搏等生命體征，保持呼吸道通暢。對躁動患者適當鎮(zhèn)靜，避免血壓進一步升高，盡快建立靜脈通路。轉(zhuǎn)運與綠色通道盡快將患者轉(zhuǎn)送至附近有救治條件的醫(yī)院，轉(zhuǎn)運途中聯(lián)系急診科啟動卒中綠色通道。院前移動CT的應(yīng)用可為早期診斷提供幫助，縮短救治時間。注意事項院前急救中不建議盲目降壓，以免加重病情，需在明確診斷后根據(jù)具體情況調(diào)整血壓。對于疑似HICH患者，應(yīng)盡量避免不必要的檢查和操作，以免延誤救治。院前急救急診科應(yīng)快速對患者進行初診、評估，穩(wěn)定生命體征，盡快完成頭顱CT等影像學檢查。同時進行必要的實驗室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血糖等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。快速評估與檢查收縮壓在150~220mmHg且無急性降壓禁忌證的患者，急性期將收縮壓降至130~140mmHg是安全的。對于收縮壓>220mmHg的患者，靜脈強化降壓及持續(xù)血壓監(jiān)測是合理的，需制定個體化降壓方案。血壓管理對躁動患者行必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，有利于控制血壓及顱內(nèi)壓，避免因血壓波動造成再次出血或血腫增大。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛急診處理04影像學檢查CT檢查便捷敏感、經(jīng)濟高效，是HICH的首選影像學檢查方法。可快速明確出血部位、范圍及血腫量，為早期診斷和治療提供重要依據(jù)。CT的優(yōu)勢對于腦干等部位的小血腫，CT的分辨率相對較低，可能影響診斷準確性。無法直接顯示血管病變，需結(jié)合其他檢查進一步明確病因。CT的局限性接診后盡快行CT檢查，有助于明確診斷，指導(dǎo)臨床治療決策。定期復(fù)查CT可監(jiān)測血腫的變化及腦水腫情況，及時調(diào)整治療方案。CT的應(yīng)用CT檢查CTA可顯示腦血管病變，有助于排查動脈瘤、動靜脈畸形等繼發(fā)性腦出血病因。其顯示的“斑點征”可預(yù)測血腫擴大的風險，為及時制定治療方案提供有力證據(jù)。CTA的重要性CTA的應(yīng)用時機對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)，建議常規(guī)行CTA檢查，尤其在懷疑繼發(fā)性腦出血時。在發(fā)病后盡早進行CTA檢查，可提高“斑點征”的檢出率，更好地預(yù)測血腫擴大風險。CTA的局限性CTA檢查需使用造影劑，對于腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者存在禁忌。檢查時間相對較長，可能影響患者的救治時間窗。CTA檢查MRI的優(yōu)勢MRI對腦組織的分辨率高，可更清晰地顯示腦出血及周圍腦組織的病變。對于早期小血腫及腦干、小腦等部位的出血，MRI的診斷準確性優(yōu)于CT。1MRI的應(yīng)用在患者及醫(yī)療條件允許的情況下，可進行MRI檢查，有助于進一步明確診斷及病變性質(zhì)。對于CT檢查結(jié)果不明確或懷疑有其他病變的患者，MRI可作為補充檢查手段。3MRI的局限性MRI檢查時間長，對患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要求高，重癥患者不推薦為首選檢查。檢查費用相對較高，普及程度不如CT。2MRI檢查05治療策略010302降低顱內(nèi)壓積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是重要的治療環(huán)節(jié)，可使用甘露醇、高滲鹽水等藥物。根據(jù)患者具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥次數(shù)，避免過度脫水導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。綜合治療包括維持生命體征穩(wěn)定、預(yù)防并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等，促進患者康復(fù)。對于有癲癇發(fā)作風險的患者，可預(yù)防性使用抗癲癇藥物。防止血腫擴大強化降壓可降低血腫擴大的風險，但需注意降壓幅度及速度，避免顱外缺血。氨甲環(huán)酸可降低血腫擴大的發(fā)生率，但對神經(jīng)功能預(yù)后及生存率無明顯改善。非手術(shù)治療對于血腫量大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、顱內(nèi)壓增高的患者，手術(shù)可迅速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓。小腦出血導(dǎo)致腦干受壓或梗阻性腦積水的患者，手術(shù)可挽救生命。常見手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。各種手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，需根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方式。早期手術(shù)可盡快清除血腫，減輕腦組織損傷，但需綜合考慮患者病情及手術(shù)風險。對于病情穩(wěn)定的患者，可適當延遲手術(shù)，待病情相對穩(wěn)定后再進行手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)時機手術(shù)方法手術(shù)治療06康復(fù)與預(yù)防康復(fù)治療應(yīng)盡早開始，一般在患者生命體征穩(wěn)定后即可進行。早期康復(fù)可促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力。康復(fù)時機包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等，針對患者的具體功能障礙進行個性化康復(fù)訓練。康復(fù)過程中需密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。康復(fù)方法短期目標是促進患者肢體功能恢復(fù)，提高生活自理能力。長期目標是幫助患者回歸社會，提高生活質(zhì)量。康復(fù)目標康復(fù)治療長期有效控制血壓是預(yù)防HICH復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，需在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律服用降壓藥物。定期監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整藥物劑量，避