放棄治療權協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方或其法定代理人充分了解自身病情及醫療狀況，并在完全自愿的基礎上，經與乙方充分溝通、協商，現就甲方放棄治療權事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）治療內容概述甲方目前所患疾病為__________________，乙方為甲方提供的醫療服務旨在緩解甲方的癥狀、控制病情發展、提高甲方的生活質量或延長甲方的生命。乙方已根據甲方的病情，制定了相應的治療方案，該方案包括但不限于藥物治療、手術治療、康復治療等。（二）放棄治療的具體范圍甲方或其法定代理人自愿放棄乙方所制定治療方案中的以下治療措施：1.__________________（如具體手術項目）2.__________________（如特定藥物治療）3.__________________（如某些康復訓練項目）二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權自主決定是否放棄治療，并要求乙方尊重其決定。甲方有權了解放棄治療可能產生的后果，乙方應向甲方或其法定代理人充分說明放棄治療可能導致的病情惡化、痛苦加劇、生命縮短等風險。2.義務甲方應如實向乙方告知自身病情、病史、過敏史等相關信息，以便乙方能夠準確評估甲方的病情并制定合理的治療方案。甲方應積極配合乙方的護理工作，遵守醫院的規章制度，如按時作息、保持病房整潔等。甲方應按照本協議約定支付乙方已提供服務的費用。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方或其法定代理人提供真實、準確的病情信息，以便為甲方提供合理的醫療建議。乙方有權要求甲方按照本協議約定支付已提供服務的費用。2.義務乙方應向甲方或其法定代理人充分說明放棄治療可能產生的后果，并提供相關的醫學解釋和專業意見，確保甲方或其法定代理人在充分了解的基礎上做出決定。乙方應繼續為甲方提供必要的基本醫療服務，如緩解疼痛、控制癥狀、提供營養支持等，以減輕甲方的痛苦。乙方應尊重甲方的自主決定權，不得強迫甲方接受任何治療措施。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付乙方已提供服務的費用，乙方有權暫停為甲方提供后續服務，并要求甲方支付欠費及相應的滯納金。滯納金按照欠費金額的每日[X]%計算。2.若甲方在放棄治療后又要求乙方恢復治療，乙方有權根據甲方的病情及實際情況決定是否接受甲方的請求。如乙方同意恢復治療，甲方應按照乙方重新制定的治療方案支付相應的費用，并承擔因病情延誤可能產生的不利后果。（二）乙方違約責任1.若乙方未向甲方或其法定代理人充分說明放棄治療可能產生的后果，導致甲方做出錯誤決定，乙方應承擔由此給甲方造成的損失。損失賠償范圍包括但不限于甲方因病情惡化而增加的醫療費用、痛苦加劇導致的精神損害賠償等。2.若乙方未按照本協議約定為甲方提供必要的基本醫療服務，導致甲方痛苦加劇或病情惡化，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償責任的具體范圍和方式由雙方協商確定，協商不成的，可通過法律途徑解決。四、爭議解決（一）協商解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商應在爭議發生后的[X]個工作日內啟動，并在[X]個工作日內達成解決方案。（二）訴訟解決若雙方協商不成，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟期間，除涉及爭議的部分外，雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。五、其他條款（一）協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。（二）協議變更與解除本協議的任何變更或解除均需雙方協商一致，并簽訂書面協議。（三）保密條款雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代理人（簽字或蓋章）：__________________日期：_